История болезни невралгия тройничного нерва пример
В данной статье речь пойдет о заполнении документа под названием “История болезни”, а не об исторических фактах и истории возникновения тригеминальной невралгии.
Общая информация болезни
Общая информация: название болезни – “Невралгия тройничного нерва”, группа- неврологические заболевания, область медицины – неврология, специалист – врач-невролог.
I часть – общая: указываются паспортные данные пациента, пол, возраст, профессия, место работы или группа инвалидности, дата и база курации.
II часть – специальная, содержит описание жалоб, истории жизни и заболевания и объективное состояние на момент курации:
Жалобы и анамнез
Пациент жалуется на приступы очень сильной боли в одной половине лица (при невралгии тройничного нерва), лобной и височной области над глазом (I ветви), верхней (II ветви) или нижней (III ветви) челюсти. Боль возникает во время чистки зубов, приема пищи, произнесения определенных звуков, прикусывания губы, щеки или языка.
Анамнез может включать травмы лица, особенно важно отметить перелом верхней челюсти или скуловой кости (I – II ветвь нерва) или нижней челюсти (III). Вторичная невралгия также может быть вызвана заболеваниями зубов или околоносовых пазух, особенно если лечение было болезненным и длительным.
Общее состояние пациента
При оценке состояния дыхательной, кровеносной, пищеварительной и выделительной системы специфических для данного заболевания особенностей не выявляется. При осмотре полости рта можно отметить отсутствие большого количества зубов. Пациенты с первыми признаками невралгии тройничного нерва часто обращаются к стоматологам и вынуждают их удалять зубы, так как видят в них источник боли.
Неврологический статус
Описание неврологического статуса при невралгии тройничного нерва в истории болезни занимает особое место. Сознание у пациентов обычно ясное, менингеальные симптомы не выявляются. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов, за исключением V пары, не выявляется. В зоне иннервации тройничного нерва может отмечаться гиперестезия, особенно в области триггерных зон. Если есть изменение функции жевательных или мимических мышц, нужно подозревать вторичный характер невралгии в результате сдавления внутричерепного узла нерва опухолью мосто-мозжечкового угла.
Чувствительность, двигательная активность и координация обычно не нарушены, высшие психические функции сохранны, вегетативные нарушения не специфичны. У пациентов с невралгией тройничного нерва отмечается охранительное поведение. Они избегают прикосновения к коже лица, отказываются от приема пищи и чистки зубов из страха развития болевого приступа.
Предварительный диагноз и план обследования
Предварительный диагноз ставится на основании клинических данных без учета дополнительных методов исследования, поэтому не содержит информации о причине заболевания, а указывает только на топическую характеристику. В зависимости от характера боли указывается невралгия 1 или 2 типа.
Дополнительное обследование включает
- МРТ и КТ головного мозга;
- Общий и биохимический анализ крови;
- Коагулограмма
- ИФА на маркеры гепатитов В и С; ВИЧ
- Общий анализ мочи;
- Определение группы крови и резус-фактора;
- ЭКГ;
- Флюорография органов грудной клетки;
- Ангиографию сосудов головного мозга.
Дифференциальная диагностика проводится с постгерпетической невралгией, мигренью, кластерной цефалгией, пульпитом.
Окончательный диагноз ставится на основании клинического обследования и объективных данных и содержит полную информацию об этиологии и патогенезе, топическую характеристику.
Лечение назначается в соответствии с типом невралгического синдрома:
- При первичной идиопатической невралгии применяют противосудорожные препараты и трициклические антидепрессанты;
- При симптоматическом характере невралгии лечение заключается в ликвидации причинного фактора.
Источник
Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе 1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1.ФИО-XXX 2.Пол-женский 3.Дата рождения-XXX 4.ПМЖ: XXX 5 профессия: XXX 6.Дата поступления:19.03.2002. 7.Дата курации:с 22.03.2002 по 25.03.2002 2.ЖАЛОБЫ На перекошенное лицо, незначительное слезотечение из 3.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESISMORBI) 18 марта настоящего года, после переохлаждения, почувствовала 4.ИСТОРИЯЖИЗНИ(ANAMNESISVIT AE) Родилась в Москве в 1938 году. Имеет высшее Перенесенные заболевания: свинка в 1967 году и 5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Не отягощена. 6.НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS) ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние пациента: средней тяжести Сознание: Положение: Телосложение: Температура тела: 36.7 С Выражение лица: Кожные покровы: Ногти, волосы и видимые слизистые: ногти обычной формы, розового цвета; волосы блестящие; видимые слизистые розового цвета, Лимфатические узлы: неувеличены. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Костно-.иышечная система: Без патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не Тип дыхания — смешанный, обе половины грудной клетки везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре:. Верхушечный толчок пальпируется в V ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Язык с налетом, влажный. Живот овоидной формы, участвует в акте дыхания, ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА При перкуссии размеры селезенки не изменены. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Кожа эластична, имеет умеренную влажность, на ладонях НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Общемозговые симптомы: сознание ясное, ориентирована.Головных Менингиальные симптомы: поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Исследование черепно-мозговых нервов I пара — обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. П пара — зрительный нерв. Острота зрения снижена.Поля зрения не сужены III, IV, VI пара — глазодвигательный, отводящий, V пара — тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения VII пара — лицевой нерв. Асимметрия лица, лагофтальм справа, слезотечение. На VIII пара — преддверно — улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шумвушах.Острота IX, Х пара – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено.Фонацияиартикуля ция не XI пара — добавочный нерв. Голова расположенапо средней линии.. Поднимание плеч XII пара — подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней Симптом орального автоматизма отсутствует. Двигательная сфера При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц, Сухожильные и надкостничные рефлексы · -Карпорадиальный (С5-С6) -С двуглавой мышцы (С5-С6) -С трехглавой мышцы (С6-С7) живые, симметричные(D=S),зоны · -Верхний (Th7-Th9) -Средний (Th8-Th10) -Нижний (Th11-Th12) живые ,симметричные(D=S) · -Коленный ( L2-L4) -Ахиллов -Подошвенный (L5-S2) -Анальный (S5) живые ,симметричные ,зоны Патологические рефлексы Кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), стопные: Клонусы стопы, коленной чашечки, кисти справа и слева Координация движений Статическая проба: в позе Ромберга устойчива. пальценосовую, пяточно-коленную выполняет Чувствительность Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное Вегетативно-трофическая сфера Кожные покровы: окраска умеренно бледная, без Тазовые функции: Функции тазовых органов контролирует. Высшие корковые функции Нарушения гнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, 7.СВОДКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 8.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: Основное заболевание: Невропатия лицевого нерва. Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь II степени. Клинический диагноз был поставлен на основании :жалоб больной Это указываетнапоражениеn.facia lisсправав виде развития периферического паралича мимических мышц и слезотечения ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: · · Таким образом, после проведенного дифференциального и Диагноз: Острая нейропатия 9. a) Ритм b) Общий Мочевина Холестерин Билирубин Билирубин Сывороточное АлАт АсАт Глюкоза СОЭ П/яд Моноциты Лимфоциты Эозинофилы c) Относ.плотн. Реакция Белок Уробилиногены Эпителий Лейкоциты Эритроциты 10.ЛЕЧЕНИЕ a) b) -В1 5%- 2,0 мл в/м -В6 c) d) e) f) g) h) i) j) k) Скачать историю болезни [13,7 Кб] Информация о работе |
Источник