История болезни орви и обструктивный бронхит
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Îáùèé îñìîòð, îðãàíèçàöèÿ îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — ÎÐÂÈ, îñòðûé áðîíõèò ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Âûáîð è íàçíà÷åíèå ìåòîäà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àñòàíà»
Êàôåäðà îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÎÐÂÈ, îñòðûé áðîíõèò ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê. ì. í. Êåëèìáåðäèåâà Ýëüìèðà Ñàáåòîâíà
Âûïîëíèëà: Áåêáàëòàåâà Æ.Ï., 555 ÎÌ
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 27 ëåò
Àäðåñ:
Ðàáîòà: ÒÖ «Åâðàçèÿ»
Äîëæíîñòü: ïðîäàâåö
II. Æàëîáû
Æàëîáû íà êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà áåëî-æ¸ëòîé ìîêðîòû, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,5 î Ñ, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü.
III. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 13. 03. 2016 ã., êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî íàêàíóíå ïåðåîõëàæäåíèÿ ( 11 è 12 ìàðòà) ïîÿâèëèñü íàñìîðê, ïåðøåíèå â ãîðëå, îùóùåíèå îáùåé ñëàáîñòè, ñóõîé ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü. Ñ 15 ìàðòà ïðèñîåäèíèëàñü ïîñòîÿííàÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà (â ïåðèîä ñ 15 ïî 17 ìàðòà åæåäíåâíî îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37 î Ñ óòðîì, äî 37,5ºÑ âå÷åðîì), ñîõðàíÿëèñü êàøåëü (ïîñòåïåííî ñòàë ïðîäóêòèâíûì, ñ îòäåëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà, äî 25 ìë, áåëî-æåëòîé ìîêðîòû), îáùàÿ ñëàáîñòü. Íåñêîëüêî ðàç ïðèíèìàëà Àíòèãðèïïèí, íåñêîëüêî ðàç ïîëîñêàëà ãîðëî ñîëåâûì ðàñòâîðîì. Ïðîäîëæàëà åæåäíåâíî õîäèòü íà ðàáîòó. 18 ìàðòà òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 37,5 (óòðîì) — 38,0ºÑ (âå÷åðîì), 19 ìàðòà — äî 38,0ºÑ (óòðîì) — 38,5ºÑ (âå÷åðîì). Ïðèíèìàëà Ïàðàöåòàìîë, ñ âðåìåííûì ýôôåêòîì (ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,0ºÑ).
IV. Anamnesis vitae
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Äåòñêèå èíôåêöèè (âåòðÿíàÿ îñïà, êðàñíóõà). ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä.
V. Status praesens
áðîíõèò ðåñïèðàòîðíûé èíôåêöèÿ
Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÄÛÕÀÍÈß. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 18 â ìèíóòó â ïîêîå. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàòîðíî: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ áàñîâûõ õðèïîâ.
Áðîíõîôîíèÿ: îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ 75 óäàðîâ â 1 ìèíóòó. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò.
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå íåò.
Áîëåé â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà, â òîì ÷èñëå îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà íåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß. Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íàðóøåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, îòåêîâ íåò.
Âûÿâëåííûå ñèíäðîìû.
Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (îáùàÿ ñëàáîñòü);
Îáùå-âîñïàëèòåëüíûé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,5 î Ñ);
Áðîíõèòè÷åñêèé ñèíäðîì (êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà áåëî-æ¸ëòîé ìîêðîòû, íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàññåÿííûõ ñóõèõ áàñîâûõ õðèïîâ).
Âåäóùèé ñèíäðîì-áðîíõèòè÷åñêèé.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
ÎÐÂÈ, îñòðûé áðîíõèò ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ü ÎÀÊ,
ü ÎÀÌ,
ü Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ëåãêèõ.
VIII. Ëå÷åíèå
· Ïîñòåëüíûé ðåæèì
· Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, íàõîäèòüñÿ â òåïëîì ïîìåùåíèè ñ ïîñòîÿííîé òåìïåðàòóðîé âîçäóõà.
· Îáèëüíîå ïèòüå, ùåëî÷íîå ïèòüå (ïîäîãðåòàÿ ìèíåðàëüíàÿ âîäà),
· Rp.: Tab. «Amoxyclav» 0,375 ¹20
D.S. Ïî 1 òàá. 3 ð/ä. ×åðåç 30 ìèí ïîñëå åäû 10 äíåé
· Rp.: Tab. Mucaltini 0,5
D. S. Ïî 2 òàáëåòêå 3-4 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû 10 äíåé
· Rp:«Linex» 0,5.
D. t.d. N 32 in caps. gel.
S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü.
· ãîð÷è÷íèêè è áàíêè.
Áîëüíè÷íûé ëèñò ñ 19. 03. 2016 ã. ïî 22. 03. 2016 ã.
Ïîâòîðíàÿ ÿâêà ê âðà÷ó 22. 03. 2106 ã. ñ ðåçóëüòàòàìè àíàëèçîâ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè è ìî÷è. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà «îñòðûé áðîíõèò» è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 15 ëåò (13.03.1997 ã.)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.09.2012 ã.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé áðîíõèò.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, êàøåëü, íà çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå è îäûøêó. À òàêæå íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ñî ñëîâ áîëüíîé áûëî âûÿñíåíî, ÷òî îíà âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Êàê ïðîòåêàëà áåðåìåííîñòü åå ìàìû, è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè áîëüíàÿ íå çíàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíåé îáìåíà âåùåñòâ, à òàê æå íàëè÷èå ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, àëêîãîëèçìà — îòðèöàåò. Áîëüíàÿ ïîñåùàåò øêîëó, êîíòàêò ñ áîëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — îòðèöàåò. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñòîèò. Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé èììóíèçàöèè. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îñòðûé áðîíõèò, ãàéìîðèò, ÎÐÂÈ, ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ìåäèêàìåíòîçíûå è ïèùåâûå îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðåíèå, ñòàæ 3 ãîäà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ: êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Äî îáðàùåíèÿ ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòîðó áîëåëà â òå÷åíèè 1 ñóòîê, ñàìîëå÷åíèå íå ïðîèçâîäèëà. Áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Ìàññà òåëà — 58,5 êã.
Ðîñò — 165 ñì.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 58 ñì.
Îêðóæíîñòü ãðóäè — 93 ñì.
Ñîîòíîøåíèå ðîñòà è âåñà — ãàðìîíè÷íîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Òóðãîð â íîðìå. Ãóáû (êðàñíàÿ êàéìà ãóá) êðàñíîãî öâåòà, ñëåãêà ñóõèå. Âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí — íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñåí áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. Êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Íà ñëèçèñòîé ùåê — òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ — íåò. ßçûê ðîçîâàòî-êðàñíîãî öâåòà, ñîñî÷êè â íîðìå, íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû. Õàðàêòåð ñàëèâàöèè íîðìàëüíûé. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
î Ï ïî
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Î î
Ï — ïëîìáà. Î — îòñóòñòâóåò.
Ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ôîðìà çóáíûõ ðÿäîâ:
— íà âåðõíåé ÷åëþñòè — ýëëèïñîâèäíàÿ.
— íà íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêàÿ.
Òðåìû è äèàñòåìû îòñóòñòâóþò. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Õàðàêòåð äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ïëàâíûé. Äàííûå ïàëüïàöèè ãîëîâîê íèæíåé ÷åëþñòè — äâèæåíèÿ ãîëîâîê ñèíõðîííûå.
Äàííûå ïàëüïàöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö — ìûøöû â òîíóñå, óïëîòíåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû. Ñî ñëîâ áîëüíîé ïðîõîäèò îðòîäàíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (1 ãîä) íà çóáàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ êåðàìè÷åñêèå áðåêåòû.
Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå óçëû — óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ 1,5 ñì, áîëåçíåííû, ôîðìà — îâàëüíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäâèæíûå — ëåãêî ñìåùàþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, ðàâíîìåðíî, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ àêòèâíûå â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè äâèæåíèÿõ. Îòåêîâ íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê â íîðìå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïðîÿâëåíèé ðàõèòà (Ãàððèñîíîâà áîðîçäà, ÷åòêè) îòñóòñòâóþò.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ïåðêóññèÿ: êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — áðîíõèàëüíîå, æåñòêîå. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå, çâó÷íûå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóþòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ê íàðóæè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè áåç èçìåíåíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 120 óä. â ìèí., ðèòìè÷íûé, âûñîêèé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/73.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íåïðèÿòíûé, íèêîòèíîâûé çàïàõ èçî ðòà. ßçûê ðîçîâàòî êðàñíîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ðèñóíîê áåç èçìåíåíèé. Íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.
Æèâîò: îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé. Âçäóòèå, âûïÿ÷èâàíèå, çàïàäåíèå, ðàñøèðåíèå âåí îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Ïå÷åíü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 2.5 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.
Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïî÷åê è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-5 ðàç â äåíü, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå — ÿñíîå, ïîâåäåíèå — ñïîêîéíàÿ, óëûá÷èâàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ äåâî÷êà. Ñîí â íîðìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü ïîâåðõíîñòíàÿ, ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Àíàëèç êðîâè:
Ýðèòðîöèòû — 5,0 10 /ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,99
Ãåìîãëîáèí — 165 ã/ë
ÑÎÝ — 5 ìì/ã
Ëåéêîöèòû — 10,8 10 /ë
Ýîçèíîôèëû — 4
Íåéòðîôèëû: — ïàëî÷êè 10, — ñåãìåíò 56.
Ëèìôîöèòû — 22
Ìîíîöèòû — 8
Âûâîä: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
2. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:
Ãëþêîçà 4,4 ììîëü/ë.
3. Àíàëèç ìî÷è:
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1017
Áåëîê — ñëåäû
Ñàõàð — îòðèöàò.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé — 4-6-8
Ëåéêîöèòû — 2-3-3
Ñëèçü — +
Âûâîä: íàáëþäàòü â äèíàìèêå ïîñëå ãèãèåíè÷åñêîé âàííû.
4. Ñîñêîá:
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ.
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà: çàáîëåëà îñòðî, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ êàøëÿ, íà âòîðîé äåíü ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,0, îáðàòèëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ê ïåäèàòðó, ïîñëå îñìîòðà áûëî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå; õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ïî âñåì ïîëÿì. Áûëà íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì â ñòàöèîíàð, ãäå áûëè ïðîèçâåäåíû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè âûøå ñêàçàííîãî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïîêàçàòåëè | Îñòðûé áðîíõèò | Îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò | Áðîíõèîëèò | Áðîíõîïíåâìîíèÿ |
Îáùåå ñîñòîÿíèå | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Òÿæåëîå | Òÿæåëîå |
Äûõàòåëüíàÿ íåäîñ-òü | íåò | 1-2 ñòåïåíè | 2-3 ñòåïåíè | 1-2-3 ñòåïåíè |
Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì | íåò | âûðàæåí | âûðàæåí | ×àùå îòñóòñòâóåò |
Ïåðêóññèÿ | ßñíûé ëåãî÷íûé çâóê | Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì | Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì | Ëîêàëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä î÷àãîì |
Àóñêóëüòàöèÿ | Ñóõèå, ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû | Ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå, ñóõèå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ | Ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ | Ëîêàë-ûå, âûñëóøèâàþùèåñÿ ïîñòîÿííî ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ íàä çîíîé ïðèòóïëåíèÿ çâóêà |
Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ | Áåç èçìåíåíèé èëè èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðèçíàêè ãèïåðâåíòèëÿöèè ëåãêèõ | Î÷àãîâûå è èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ | ||
ãåìîãðàììà | ×àñòî áåç èçìåíåíèé | Âîçìîæíà ýîçèíîôèëèÿ | ×àñòî ëåéêîïåíèÿ | Âîñïàëèòåëüíûé õàðàêòåð êðîâè |
Äíåâíèê
20.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ñóõîé, ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.
21.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.
24.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — óëûá÷èâîå, ïîëîæèòåëüíîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Êàøåëü ÷àñòûé, ïðîäóêòèâíûé, ìîêðîòà ñêóäíàÿ âÿçêàÿ.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
áðîíõèò ðåöèäèâ äèàãíîç ëå÷åíèå
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 13.03.1997 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3, 19.09.2012 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, çàëîæåííîñòü íîñà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â ñòàöèîíàðå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ). À òàêæå ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Äûõàíèå æåñòêîå, ðîòîâîå. ×ÄÄ ñîñòàâëÿåò 20 â 1 ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêà ñìåøàííàÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ïðîäóêòèâíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè êîðîáî÷íûé. Àíàëèç êðîâè — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.
Äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.
Ïî ïîâîäó âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
Ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Âñåñòîðîííåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Èçëîæåíèÿ æàëîá. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, îñòðûé áðîíõèò». Íàçíà÷åíèå òåðàïèè. Âåäåíèå äíåâíèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è òå÷åíèÿ áîëåçíè. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Çàïîðîæñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé ïåäèàòðèè
Çàâ. êàôåäðîé ä.ìåä.íàóê,
ïðîôåññîð Íåäåëüñêàÿ Ñ.Í.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíàÿ: _____________________
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ.
Îñòðûé áðîíõèò (J 20)
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà IV êóðñà 17 ãðóïïû
I ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Èâàíîâà Ò.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü:
ê.ìåä.íàóê, àññ.êàôåäðû
Òàðàñåâè÷ Ò.Â.
Çàïîðîæüå, 2012
Ïàñïîðòíûå äàííûå
âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ áðîíõèò òåðàïèÿ
1. ÔÈÎ — ______________________
2. Äàòà ðîæäåíèÿ — 22.03.2007 ( 5 ëåò )
3. Ìåñòî æèòåëüñòâà -___________________________,
4. Ðîäèòåëè — íåò äàííûõ
5. Ïîñåùàåò ëè äåòñêèé êîëëåêòèâ, êàêîé — ÇÎÑØÈ ¹7, â ã. Çàïîðîæüå
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 23.02.2012
7. Íàïðàâëåíà ÇÎÑØÈ ¹7
8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé áðîíõèò
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39.2C, ïîñòîÿííûé âëàæíûé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, ñ îòäåëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, êîòîðàÿ ïëîõî îòêàøëèâàåòñÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåëà 20 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëèñü îáùåå íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ðèíîðåÿ, íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Âîñïèòàòåëè ïðèþòà íå îáðàòèëè îñîáîãî âíèìàíèÿ íà ñîñòîÿíèå ðåáåíêà, òàê êàê ïîñ÷èòàëè, ÷òî ýòî îáû÷íàÿ ïðîñòóäà è äàëè ïàðàöåòàìîë (ñî ñëîâ âîñïèòàòåëÿ). Íà ñëåäóþùèé äåíü ê âûøåóêàçàííûì ñèìïòîìàì äîáàâèëñÿ ñèëüíûé, íàâÿç÷èâûé êàøåëü, òåìïåðàòóðà ïîâûñèëàñü äî 38.6°Ñ.  íî÷ü ñ 22 íà 23 ôåâðàëÿ ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ðåáåíîê íå ñïàë, òåìïåðàòóðà òåëà — 39,2°Ñ. Áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü, ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, îñòðûé áðîíõèò. Âíóòðèìûøå÷íî ââåäåíû: Sol. Analgini 50% — 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% — 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% — 0,5 ml. Òåìïåðàòöðà ñíèçèëàñü äî 37,8. Ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå 5-îé ãîðîäñêîé äåòñêîé áîëüíèöû.
Àíàìíåç æèçíè è ñåìåéíûé àíàìíåç
Èç íàïðàâëåíèÿ âðà÷à ÇÎÑØÈ ¹7 èçâåñòíî, ÷òî Ñóðèíà Àëüáèíà, ðîäèëàñü 23.03.2007, â ìíîãîäåòíîé, ìàëîîáåñïå÷åííîé ñåìüå, â ïãò. Ìèõàéëîâêà Çàïîðîæñêîé îáë., ñ 2011 ãîäà íàõîäèòñÿ â ÇÎÑØÈ ¹7 ã.Çàïîðîæüÿ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòûå ÎÐÂÈ
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå îêðóæåíèå: èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïî ñàäó, ãðóïïå íåò.
 áîëüíèöó äåâî÷êó ñîïðîâîæäàëè ñîòðóäíèêè èíòåðíàòà. Ñîáðàòü àíàìíåç æèçíè è ñåìåéíûé àíàìíåç äîñòîâåðíî íå óäàëîñü.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, â ñîçíàíèè, àïàòè÷íàÿ, íà âîïðîñû îòâå÷àåò íåîõîòíî.
Áðþøíûå ðåôëåêñû æèâûå, êîëåííûé è àõèëëîâ ðåôëåêñû âûçûâàþòñÿ ëåãêî, óìåðåííî âûðàæåíû.
Ãëàçà ÷èñòûå, áîëåé ïðè äâèæåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê íåò, âåêè íå îòå÷íû, ñâåòîáîÿçíè è ñëåçîòå÷åíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Êîñîãëàçèÿ íåò.
Êîæà îáû÷íîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íà. Ðóáöîâ, ñûïè, êðîâîèçëèÿíèé, ó÷àñòêîâ ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Âîëîñû áëåñòÿùèå. Êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ è íîãòè îáû÷íîé ôîðìû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà
Ðåáåíîê ñðåäíåãî ïèòàíèÿ, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî ðàçâèò, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 0.6 ñì. Îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò.
Ýíäîòåëèàëüíûå ïðîáû:
Êîæíûé äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, íåñòîéêèé.
Ìûøöû ðàçâèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè îùóïûâàíèè è ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííû. Ñèëà ìûøö â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà
Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè, ïîêîëà÷èâàíèè íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí. Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíóñîâèäíàÿ.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå øåéíûå, çàòûëî÷íûå ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàçìåðîì ñ íåáîëüøóþ ãîðîøèíó íå ñïàÿííûå ìåæäó ñîáîé è ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè, óìåðåííî ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Àíòðîïîìåòðèÿ
Ìàññà òåëà — 20 êã, ðîñò — 105 ñì.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû 50 ñì, îêðóæíîñòü ãðóäè 54 ñì
Èíäåêñ Ýðèñìàíà 54 — 52.5= 1.5
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãîëîñ ïðèãëóøåííûé. Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Äûøèò ïðåèìóùåñòâåííî ÷åðåç ðîò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè. Äîïîëíèòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé = 26 â 1 ìèíóòó. Îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ïîäàòëèâà, áåçáîëåçíåííà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûáóõàþò è íå çàïàäàþò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå èçìåíåíî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê âî âñåõ ïîëÿõ.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè
íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî îïðåäåëÿåòñÿ
ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — âåðõíèé êðàé 5 ðåáðà,
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 7 ðåáðî,
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè — âåðõíèé êðàé 9 ðåáðà.
íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî
Ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé — íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 7 ðåáðî
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè — âåðõíèé êðàé 9 ðåáðà
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ — 3 ñì.
Àóñêóëüòàòèâíî: âûñëóøèâàþòñÿ êðóïíî- è ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå: â îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûÿâëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïëîùàäüþ îêîëî 1 ñì2 ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — âî âòîðîì ìåæðåáåðüå, ïðàâàÿ — íà 0,5 ñì âïðàâî îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàòèâíî: ñåðäöà âûñëóøèâàþòñÿ çâó÷íûå ðèòìè÷íûå òîíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè, êîíå÷íîñòåé, âèñî÷íûõ àðòåðèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà = 102 â 1 ìèíóòó, ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ.
ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 90/70 ìì ðò. ñò., ÀÄ íà ëåâîé ðóêå 95/70 ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, êðîâîèçëèÿíèé, àôò, ÿçâ, ïÿòåí Ôèëàòîâà íå îòìå÷àåòñÿ. ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ ãèïåðòðîôèÿ ñîñî÷êîâ. Çóáû ìîëî÷íûå.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.
Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ñëåãêà âûñòóïàåò íàä óðîâíåì ãðóäíîé êëåòêè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìîé ïåðåñòàëüòèêè êèøå÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíû ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà íå ðàñøèðåíû. Ïðè ïàëüïàöèè íàïðÿæåííîñòè è áîëåçíåííîñòè ìûøö íåò, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå óâåëè÷åíî, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.
Ïåðêóòîðíî: ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 8 ñì, 6 ñì, 5 ñì.
Ñåëåçåíêà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèìïòîìû Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè, Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Ìåðôè — îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòõîæäåíèÿ ðåãóëÿðíûå. Ñòóë îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå ó÷àùåíî, áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íàðóøåíèé ðîñòà è ìàññû òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó, ïîëîâîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39.2C, ïîñòîÿííûé âëàæíûé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, ñ îòäåëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, êîòîðàÿ ïëîõî îòêàøëèâàåòñÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåëà 20 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, êîãäà ïîÿâèëèñü îáùåå íåäîìîãàíèå, ñëàáîñòü, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ðèíîðåÿ, íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà.  íî÷ü ñ 22 íà 23 ôåâðàëÿ ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ðåáåíîê íå ñïàë, òåìïåðàòóðà òåëà — 39,2°Ñ. Áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÃÊÁ ¹5.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, â ñîçíàíèè, àïàòè÷íà, íà âîïðîñû îòâå÷àåò íåîõîòíî, êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíûå, ãîëîñ ïðèãëóøåí, íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî.
Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî: âëàæíûå ñðåäíå è ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû. ×Ä 19/ìèí. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, øóìîâ íåò. ×ÑÑ 102/ìèí, ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 90/70 ìì.ðò.ñò., íà ëåâîé ðóêå 95/70 ìì.ðò.ñò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, îñòðûé áðîíõèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé
2. Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé
3. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, òèìîëîâàÿ ïðîáà, îáùèé áèëèðóáèí, ÀëÀÒ)
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÏ
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû -4.0*10_12/ë
Hb- 127 ã/ë
Öâ. ïîêàçàòåëü — 0,96
Ëåéêîöèòû — 13.4*109/ë
Ýîçèíîôèëû — 1%
Íåéòðîôèëû:
ïàëî÷êîÿäåðíûå — 15%
ñåãìåíòîÿäåðíûå -50%
Ëèìôîöèòû — 27%
Ìîíîöèòû — 2%
ÑÎÝ 21 ìì/÷àñ
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî çà ñ÷åò ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â îðãàíèçìå.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò — æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ñëåãêà ìóòíàÿ
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óä. Âåñ — 1015
Áåëîê — îòð.
Ãëþêîçà — îòð.
Êåòîíîâûå òåëà +
Áàêòåðèè — îòð.
Ýðèòðîöèòû 0-1 â ï/çð
Ëåéêîöèòû — 3-6 â ï/çð.
Çàêëþ÷åíèå: íàëè÷èå êåòîíóðèè ñâèäåòåëüñòâóåò îá àöèäîçå, êîòîðûé â äàííîì ñëó÷àå ìîã ðàçâèòüñÿ èç-çà âûñîêîé òåìïåðàòóðû è ïëîõîãî ïèòàíèÿ (âñëåäñòâèå ïîòåðè àïïåòèòà ïðè èíòîêñèêàöèîííîì ñèíäðîìå)
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëüíûé
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Êðåàòèíèí 57 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 3.46 ììîëü/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 9.0 ìêìîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 4.28
ÀëÀÒ 0.88 ììîëü/ë/ã
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé îò íîðìû â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè íå âûÿâëåíî
Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÏ:
Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, êîðíè ëåãêèõ ñìåøàííîé îáñòðóêöèè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ðåíòãåí-êàðòèíå îñòðîãî áðîíõèòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî áðîíõèòà ñõîæà ñ íåêîòîðûìè äðóãèìè, íå ìåíåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèìèñÿ, çàáîëåâàíèÿìè äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, ÷òî óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Äèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé áðîíõèò íóæíî îò î÷àãîâîé ïíåâìîíèè, îñòðîãî ðèíîñèíóñèòà, ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñèëüíûé êàøåëü, ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé, ïëîõî îòêàøëèâàåìîé ìîêðîòû, çàòðóäíåííîå äûõàíèå — ýòè êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñáëèæàþò îñòðûé áðîíõèò ñ ïðèñòóïîì áðîíõèàëüíîé àñòìû, îäíàêî, ïðèñòóï áðîíõèàëüíîé àñòìû âîçíèêàåò â îòâåò íà ðàçäðàæàþùåå äåéñòâèå àëëåðãåíà, õàðàêòåðèçóåòñÿ ýêñïèðàòîðíîé îäûøêîé, âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì (îðòîïîý) è îáðàòèìîé îáñòðóêöèåé (äîñòàòî÷íî áûñòðî êóïèðóåòñÿ áåòà2-àãîíèñòàìè), ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ îñòðîãî áðîíõèòà, ñëåäîâàòåëüíî, ìîæíî èñêëþ÷èòü áðîíõèàëüíóþ àñòìó èç ïðåäïîëàãàåìûõ çàáîëåâàíèé.
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, çàòðóäíåííîå íîñîâîå äûõàíèå, êàøåëü õàðàêòåðíû êàê äëÿ êàðòèíû îñòðîãî áðîíõèòà, òàê è äëÿ îñòðîãî ðèíîñèíóñèòà, îäíàêî ïðè ðèíîñèíóñèòå òàê æå íàáëþäàåòñÿ áîëü â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà è òèïè÷íàÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà — íåîäíîðîäíîå çàòåìíåíèå ãàéìîðîâûõ ïàçóõ, ÷åãî íåò ïðè îñòðîì áðîíõèòå, çíà÷èò ìîæíî èñêëþ÷èòü ðèíîñèíóñèò èç ïðåäïîëàãàåìûõ çàáîëåâíèé.
Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ êàê è îñòðûé áðîíõèò ïðîÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, ñëàáîñòüþ, ñíèæåíèåì àïïåòèòà, êàøëåì ñ âûäåëåíèåì ìîêðîòû. Àóñêóëüòàòèâíî, è â îäíîì è â äðóãîì ñëó÷àå, ìîæíî âûñëóøàòü âëàæíûå õðèïû. Îäíàêî, ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè áîëüíîãî ñ î÷àãîâîé ïíåâìîíèåé ìîæíî îòìåòèòü óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä îáëàñòüþ ïîðàæåíèÿ, êðåïèòàöèþ ïðè àóñêóëüòàöèè. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè, ïðè î÷àãîâîé ïíåâìîíèè, âûÿâëÿþòñÿ
ðàçíîîáðàçíûå íåáîëüøèå ôîêóñû èíôèëüòðàöèè, ðàçìåðîì 1—2 ñì ëåãî÷íîé òêàíè ñ äèôôóçíûì âîâëå÷åíèåì ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû. Âñå âûøåóêàçàííûå êðèòåðèè ïîìîãàþò èñêëþ÷èòü î÷àãîâóþ ïíåâìîíèþ èç âîçìîæíûõ çàáîëåâàíèé ó äàííîé áîëüíîé.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíòñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî çà ñ÷åò ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â îðãàíèçìå;
â îáùåì àíàëèçå ìî÷è — êåòîíóðèÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá àöèäîçå, êîòîðûé â äàííîì ñëó÷àå ìîã ðàçâèòüñÿ èç-çà âûñîêîé òåìïåðàòóðû è íåäîñòàòî÷íî ïèòàíèÿ (âñëåäñòâèå ïîòåðè àïïåòèòà ïðè èíòîêñèêàöèîííîì ñèíäðîìå);
íà îáçîðíîé R-ãðàììå ÎÃÏ — äèôôóçíîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, êîðíè ëåãêèõ ñìåøàííîé îáñòðóêöèè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ðåíòãåí-êàðòèíå îñòðîãî áðîíõèòà.
Íà îñíîâàíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ îñòðûì ðèíîñèíóñèòîì, ïðèñòóïîì áðîíõèàëüíîé àñòìû è î÷àãîâîé ïíåâìîíèåé
Äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Îñòðûé áðîíõèò.
Äíåâíèêè íàáëþäåíèé
Äàòà: 24.02.2012
t=37,4°C ×Ä=26/ìèí ×ÑÑ=102/ìèí ÀÄ 110/65ìì.ðò.ñò
Æàëîáû íà îùóùåíèå çàëîæåííîñòè íîñà, çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ, âûäåëåíèå èç íîñà ñëèçèñòîãî ñåêðåòà, èíòåíñèâíûé êàøåëü.
Îáúåêòèâíî: cîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áðåäíûå, ñëèçèñòûå óìåðåííî âëàæíûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëûïàëüïèðóþòñÿ ñëàáî, áåçáîëåçíåííûå. Àóñêóëüòàòèâíî íàä çàäíåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ðàçíîêàëèáåðíûå õðèïû. Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ñòóë îáû÷íûé.
Ïðîäîëæàåò òåðàïèþ, ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.
Äàòà: 27.02.2012
t=36,8°C ×Ä=25/ìèí ×ÑÑ=104/ìèí ÀÄ 100/65 ìì.ðò.ñò
Æàëîáû íà çàòðóäíåííîå íîñîâîå äûõàíèå, ñëàáîñòü, ïîêàøëèâàíèÿ.
Îáúåêòèâíî: Cîñòîÿíèå ïàöèåíòêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ñïîêîéíûé. Íàñòðîåíèå õîðîøåå. Îáùèòåëüíà.
 ëåãêèõ íà âûñîòå âäîõà âûñëóøèâàþòñÿ êðóïíî- è ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû. Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèé îòõîæäåíèÿ â íîðìå.
Ïðîäîëæàåò òåðàïèþ, ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.
Äàòà: 29.02.2012
t=36,4°C ×Ä=24/ìèí ×ÑÑ=105/ìèí ÀÄ 110/60 ìì.ðò.ñò
Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ñïîêîéíûé.
Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü.
 ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì. Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïðîäîëæàåò òåðàïèþ, ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèé.
Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ
1. Ãîñïèòàëèçàöèÿ
2. Äèåòà ïîëíîöåííàÿ, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó ðåáåíêà, îáîãàùåííàÿ âèòàìèíàìè, âûñîêîêàëîðèéíàÿ. Â ñòàöèîíàðàõ çà îñíîâó áåðåòñÿ ñòîë ¹5.
Îáèëüíîå òåïëîå ïèòüå.
3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò:
— Ïðè ãèïåðòåðìèè — æàðîïîíèæàþùèå
Rp: Ibuprofeni 0.2
D.t.d ¹50 in tab.
S. ïî 1/2 òàáë
— Îòõàðêèâàþùèå è ìóêîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû
Rp: Bromhexini 0.004
D.t.d ¹ 25 in tab.
S: 1òàáë. 2 ð/ä
— Ïðîòèâîêàøëåâûå ïðåïàðàòû
Rp: Tusuprexi 0.01
D.t.d ¹30 in tab.
S: ïî 1 òàáë. 3 ð/ä
— Ïîëèâèòàìèíû
Rp: Drage Reviti ¹75
D.S. 1 äðàæå 3 ð/ä çà 10-15 ìèíóò äî åäû.
— Âèáðàöèîííûé ìàññàæ âìåñòå ñ ïîñòóðàëüíûì äðåíàæåì -(ïðè ïðîäóêòèâíîì êàøëå)
— ÓÂ×-òåðàïèÿ íà ãðóäíóþ êëåòêó
4. Ôèòîòåðàïèÿ
Ñáîðû èç ñîëîäêè, àëòåé ìåäèöèñíêèé, òåðìîïñèñà
Ïðîôèëàêòèêà áðîíõèòà âêëþ÷àåò â ñåáÿ:
* ïîëíîöåííûé îòäûõ
* óïîòðåáëåíèå äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè
* êîíäèöèîíèðîâàíèå âîçäóõà â ïîìåùåíèè (òåïëûé è âëàæíûé âîçäóõ
ïîìîãàåò îòêàøëèâàíèþ è óäàëåíèþ ìîêðîòû)
* ñòèìóëÿöèÿ ôàêòîðîâ ìåñòíîé èììóííîé çàùèòû
* ëåãêèé ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè
* çàêàëèâàíèå
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîãíîç äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Ýïèêðèç
_________________, 2007 ã.ð, ïîñòóïèëà â ñîìàòè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÃÊÁ ¹ 5 23.02.2012. Æàëîáû íà çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39.2C, ïîñòîÿííûé âëàæíûé êàøåëü, îñîáåííî âûðàæåííûé ïî óòðàì, ñ îòäåëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, êîòîðàÿ ïëîõî îòêàøëèâàåòñÿ. Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: èç íàïðàâëåíèÿ âðà÷à ÇÎÑØÈ ¹7 èçâåñòíî, ÷òî______________, ðîäèëàñü 23.03.2007, â ìíîãîäåòíîé, ìàëîîáåñïå÷åííîé ñåìüå, â ïãò. Ìèõàéëîâêà Çàïîðîæñêîé îáë., ñ 2011 ãîäà íàõîäèòñÿ â ÇÎÑØÈ ¹7 ã.Çàïîðîæüÿ. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòûå ÎÐÂÈ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå îêðóæåíèå: èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïî ñàäó, ãðóïïå íåò.  áîëüíèöó äåâî÷êó ñîïðîâîæäàëè ñîòðóäíèêè èíòåðíàòà. Ñîáðàòü àíàìíåç æèçíè è ñåìåéíûé àíàìíåç äîñòîâåðíî íå óäàëîñü.
Îáúåêòèâíî: Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, â ñîçíàíèè, àïàòè÷íàÿ, íà âîïðîñû îòâå÷àåò íåîõîòíî. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ñóõèå. Òåìïåðàòóðà òåëà 38.6. Ïðè àóñêóëüòàöèè ãð.êëåòêè: âëàæíûå êðóïíî è ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå èçìåíåíû. Æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé ïðè ïàëüïàöèè. Äèóðåç ñîõðàíåí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ íå íàðóøåíû.  îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, â ìî÷å — êåòîíîâûå òåëà (+), íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå — äèôôóçíîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, êîðíè ëåãêèõ ñìåøàííîé îáñòðóêöèè, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ðåíòãåí-êàðòèíå îñòðîãî áðîíõèòà.
Ïîñòàâëåí äèàãíîç: Î?