Образец заполнения истории болезни по гинекологии
Страница: 1/2
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение
менструального цикла, на маточное кровотечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась
нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти
лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе.
После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х
комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день,
полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый
пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита.
В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические
реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает.
Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы
города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального
цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном
браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла
механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.
Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой
период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года,
закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.
В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие
заболевания связывает с сильным переохлаждением.
ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального
цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации
(1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января
появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром
началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу.
После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику
больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального
цикла. Подозрение на внематочную беременность.» Возникновение заболевания больная
связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием
и переохлаждением.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического
типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной
влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный,
соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые
розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы
небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка
правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные,
движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно,
симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные,
ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области.
В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый,
ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка
не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по
женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических
изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована.
Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без
изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см.
Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру.
Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные
придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a1 3, a2 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки —
типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток,
кариопикнотический индекс 35%.
Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
Результаты инструментальных исследований:
УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота,
на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой
эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации
гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник
и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой
трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.
Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего
приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка
менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает,
или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление
субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при
воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом
синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа,
сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются
постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается
болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при
трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно
с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в
размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при
пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка
нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение
придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество
серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов,
поэтому трубный аборт можно исключить.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного
инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной
консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка
влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит
параметральный инфильтрат также можно исключить.
При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка
матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла
— метроррагия. Эктопия шейки матки.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (29845 прочтено)
Источник
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.
Касаткина Елена Сергеевна
2. Возраст
17 лет
3. Пол
женский
4. Профессия
Краснодарский колледж электронного приборостроения — студентка.
5. Домашний адрес
г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.
6. Время поступления в клинику
12. 05. 99г.
7. Направившего учреждения
НМФ период половой зрелости
8. Диагноз при поступлении.
НМФ по типу опсоменореи.
9. Диагноз клинический.
Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
II. Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
Опреаций не производилось.
Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99.
В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).
Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.
Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см , вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Нижние границы лёгких:
Сердечно-сосудистая система.
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.
Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.
Per rectum:
матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.
Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.
Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии;
Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз:
Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
— Общий анализ крови 14.05.99 г.
Эритроциты 4.0 х1012/л
Гемоглобин 114.7 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 245000
Лейкоциты 8,7 х109/л
Базофилы 1%
Эозинофилы 2 %
Нейтрофилы: Миэлоц . —
Юные —
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 53 %
Лимфоциты 33 %
Моноциты 9 %
СОЭ 4 мм/час
— Общий анализ мочи 14.05.99г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1013
· прозрачность п/п
· белок нет
· сахар нет
· ацетон нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2 в п/з
2. Лейкоциты 2-1-2 в п/з
Источник
АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
СХЕМА
НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ
БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ
Методические указания для студентов
5 курса лечебного факультета
Астрахань — 2015
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Место работы, профессия.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в стационар, как поступила (по направлению вра-ча женской консультации, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»).
6. Клинический диагноз:
основной
сопутствующий
осложнения
операция
II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:
патологическая секреция из влагали-ща (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влага-лища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; про-щупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы.
III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
• начало заболевания,
• причины и условия, способствующие его развитию,
• первые проявления и их характеристика,
• проводимое ранее лечение,
• при хронических заболеваниях — причины обострений, частота их и характер лечения,
• изменения общего состояния (похудение, отеки, лихорадка и др.).
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
• перенесенные заболевания
• перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения)
• гемотрансфузии (показания, осложнения)
• наличие наследственных заболеваний
• аллергологический анамнез
• вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)
• жилищно-бытовые условия
• условия труда и проф. вредности
• санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез.
V. АКТИВНЫЙ РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ:
• дыхательной,
• сердечно-сосудистой,
• пищеварительной,
• мочевыводящей,
• нервной.
VI. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
• Менструальная функция: возраст появления первой менструации, через какой промежуток времени установились регулярные менструации, характер менструаций — ча-стота, продолжительность, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), безболезненные или болезненные (перед менструацией, в первые дни, в конце менструа-ций), характер болей (схваткообразные, ноющие, постоянные и др.), изменения характера менструаций после начала половой жизни, родов, абортов. Дата последней нормальной менструации.
• Секреторная функция: когда появились выделения из влагалища, количество (обильные, умеренные, скудные), постоянные или периодические (связана ли периодич-ность с менструациями), характер выделений – цвет (белые, желтые, кровянистые, и др.), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).
• Половая функция: в каком возрасте началась половая жизнь, живет регулярной половой жизнью, имеет случайные половые связи, какой брак по счету, наличие болей и кровянистых выделений при половых сношениях, применяемые методы контрации. Со-стояние здоровья мужа.
• Детородная функция: через какое время наступила беременность после начала половой жизни. Сколько было беременностей (перечислить в хронологическом порядке), как каждая из них протекала, чем заканчивалась. В отношении родов — нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, вес ре-бенка при рождении, жив ли и как развивается. В отношении абортов — самопроизвольные или искусственные, при каком сроке, было ли выскабливание стенок полости матки, осложнения при производстве аборта, течение послеабортного периода.
• Перенесенные гинекологические заболевания: перечислить все гинекологиче-ские заболевания, которые пациентка перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.
VII. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
1. Общий осмотр
• состояние сознания
• положение пациентки (активное, пассивное, вынужденное)
• телосложение (конституция, рост, вес)
• изменение лица (одутловатость, гиперемия, клоазмы беременности, акромега-лия и др.)
• вид языка
• кожа и видимые слизистые (цвет, рубцы беременных, гнойничковые заболева-ния и др.)
• подкожно-жировая клетчатка
• состояние щитовидной железы
• состояние периферических лимфатических узлов
• варикозное расширение вен
• отеки
2. Исследование молочных желез: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета (молозиво, молоко, сукровичная жид-кость).
3. Физические методы исследования экстрагенитальных систем
• Дыхательная система (перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.)
• Система кровообращения (границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца — ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм)
• Система пищеварения (язык: влажный, сухой, чистый, обложен; живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздраже-ния брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул: нормальный, запор, диарея)
• Система мочеотделения (симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия)
• Нервная систем аи органы чувств (сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени, патологические рефлексы, в том числе со стороны 12 пар череп-но-мозговых нервов)
4. Гинекологический статус
Осмотр: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, пара-утретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, ануса.
Осмотр с помощью зеркал: состояние влагалища (складчатость, цвет слизистой) и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделений из канала, отделя-емое влагалища.
Мануальное исследование: вход во влагалище, мышцы тазового дна, стенки влага-лища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (закрыт, пропускает кончик пальца, палец).
Бимануальное исследование: матка, ее положение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их величина и форма, бо-лезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследова-ния.
По показаниям: ректальное, ректовагинально-брюшностеночное исследование.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
IХ. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ С ИХ ОЦЕНКОЙ.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной
Сопутствующий
Осложнения
XI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА вообще по данному заболеванию и по заболеванию у курируемой больной.
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. (излагаются этиология и патогенез вообще и в отношении курируемой больной).
XIII. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА (излагаются лечение и профилактика дан-ного заболевания, указывается наиболее рациональная терапия курируемой больной). Ес-ли планируется операция, то показания к операции, обоснование объема операции, назва-ние операции и подготовка к ней. Вид обезболивания. Описание операции. Описание удаленного макропрепарата. Заключение патгистолога. Послеоперационный диагноз.
XIV. ДНЕВНИК. Пишется в течении 3-х дней, главное — отразить динамику жалоб, объективных данных, коррекцию лечения.
ХV. ПРОГНОЗ. Изложить прогноз в отношении:
• жизни,
• трудоспособности,
• менструальной функции,
• детородной функции,
• сексуальной функции.
ХVI. ЭПИКРИЗ (пишется в виде краткого резюме): Ф. И.О., даты госпитализации, заключительный клинический диагноз, проведенное в отделении лечение, динамика кли-ники, лабораторных показателей на фоне проведенного лечения, конкретные рекоменда-ции для курируемого больного по выписке.
Источник