История болезни по анемии неясного генеза
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè
Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.
Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.
Áèøêåê-2016
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È. Î: ****
2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)
3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê
4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27
Æàëîáû.
Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü — ïîëîæ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖà îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.
2. Àíàìíåç æèçíè
Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:  äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
l.parasternalis | 5 ðåáðî | — |
l.medioclavicularis | 6 ðåáðî | — |
l.axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l.axillaris media | 8 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l.axillaris posterior | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l. scapulars | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
l.paravertebralis | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
ñëåâà | ñïðàâà | |
ñïåðåäè | 5 ñì | 5 ñì |
ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:
-ñïðàâà 7 ñì;
-ñëåâà 7 ñì;
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
ïðàâàÿ | ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ | â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis |
ëåâàÿ | ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå |
ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá. |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå
Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 5ðåáðî, íèæíÿÿ — ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.
3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã
Ýðèòðîöèòû — 2,07*/ë
Hb — 46ã/ë
Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë
Ëåéêîöèòû — 4,8*/ë
ï/ÿ — 6%
ñ/ÿ — 58%
ýîçîíîôèëû — 3%
ëèìôîöèòû — 23%
ìîíîöèòû — 10%
ÑÎÝ — 17ìì/÷àñ
2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:
Òðèãëèöåðèäû — 1,06 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí — 3,12 ììîëü/ë
ËÏÂÏ — 1,62 ììîëü/ë
ËÏÍÏ — 1,30 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé — 6,12ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 9,1åä/ë
ÀËÒ — 10,0 åä/ë
Æåëåçî — 0,61ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê — 65ã/ë
Ãëþêîçà — 5,3ììîëü/ë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1007
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè.
Áåëîê — 0,04ã/ë
Ñàõàð — îòð.
Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð
Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð
Áàêòåðèè +++
4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:
Ïîëîæèòåëüíûé
4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà
· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:
-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.
-æåëåçî — 0,61 ìêìîëü/ë
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ
Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì — ïîëóïîñòåëüíûé
2. Äèåòà — ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì
3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1
4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% — 250,0ìë â/â êàïåëüíî
5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü
6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Кафедра Внутренних болезней
Специальность 060101.65 Лечебное дело
Дисциплина Пропедевтика внутренних болезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
| Студент: Тагиева Наталья Александровна. Группы: ЛД-32. | ||
| Преподаватель: Росcова Наталья Александрова. |
Отзыв (рецензия) на Историю болезни:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка: _______________
Подпись руководителя: __________________
Дата: _________________
Абакан 2014
Академическая история болезни
ФИООрешкова Галина Николаевна
Дата рождения 20.01.1941 год.
Пол:жен.
Социальный статус: пенсионер
Адрес РХ, г. Черногорск ул. Советская
Находилась на лечении 22.09 по 08.10.14.г
Диагноз при поступлении: Анемия тяжелой степени неясного генеза.
Жалобы: на одышку и сердцебиение при ускорении темпа ходьбы, жгучие постоянные боли в межлопаточной области, ноющие боли в руках и ногах, мурашки по всему телу, судороги в руках и ногах, при нарастании симптомов анемии и проходящие после гемотрансфузии, слабость, выпадение волос.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1981 года. Уровень гемоглобина был снижен, больную не беспокоил, за медицинской помощью не обращалась. Впервые жгучие боли в межлопаточной области, ноющие боли в руках и ногах, мурашки по всему телу, судороги в руках и ногах появились в 2004 году. Обратилась по месту жительства в Черногорскую городскую больницу, где был выставлен диагноз анемия, снижение гемоглобина до 30глитр. Проводилось стационарное лечение гемотрансфузиями и препаратами железа. В результате проводимого лечения состояния улучшалось, гемоглобин увеличивался до 90глитр. Лечилась амбулаторно, получала препараты железа и витамин В12. Периодически с 2004 по 2014 год при ухудшении самочувствия и появлении болей и судорог в руках и ногах обращалась за медицинской помощью, лечилась стационарно и амбулаторно.
В 2012 году была направлена к гематологу в республиканскую больницу с целью уточнения диагноза и коррекции лечения. Диагноз анемия тяжелой степени был подтвержден. Лечилась дома препаратами железа и витамином В12.
В сентябре 2014 года была направлена в республиканскую больницу и на лечение и уточнение диагноза в связи с неэффективностью ранее проводимой терапии.
Anamnesis vitae: Родилась в 1941 году в селе Синявино Усть-абаканского района 1 ребенком в семье из 9 детей. Развивалась соответственно возрасту и полу, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников
Образование 7 классов, работала швеей на КСК до момента выхода на пенсию.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, имеет 2-х детей. Питание хорошее.
В 1996 году была сделана операция на левом ухе по поводу гнойного отита и вставлена пластина. В настоящее время произошло снижение слуха, пользуется слуховым аппаратом. Месячные были очень обильными и болезненными. Климакс начался в возрасте 55 лет
В течение последних трех лет с 2011 по 20014 год больная обращалась к участковому терапевту по поводу одышки при ходьбе и повышении артериального давления до 150 мм.рт.ст. Гипотензивную терапию не получала.
Семейный анамнез: мать умерла от рака кишечника в возрасте 72 года. Заболеваний крови у родственников не было.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Общий осмотр:
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, выражение лица спокойное. Нормостеническое телосложение. t=36,6 ИМТ 29,4 Костно-суставная система без деформаций. Кожные покровы бледные. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков голеней и рук нет. Лимфатические узлы не увеличены. Помутнение роговицы на правом глазу. На левом ухе слуховой аппарат. При пальпации лимфатических узлов (затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных) изменений обнаружено не было.
Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 1769 | Нарушение авторских прав
Источник
Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà òåðàïèè
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 6 êóðñà
ë/ô 49 ãðóïïû
Ïðîöûê Ë.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ñàâèíà Ò.Ñ.
Ìîñêâà, 2000ã
Ðåçþìå.
Âîçðàñò
73 ãîäà
Ïðîôåññèÿ
ïåíñèîíåð (ðàíåå ïåäàãîã, îïåðàòîð ÝÂÌ)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
28.11.2000ã
¹ èñòîðèè áîëåçíè
33980
2.Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò., ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.
Íàðóæíûé ãåìîððîé.
3. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå), íàëè÷èÿ âûðàæåííîé áëåäíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ãîëóáîâàòûõ ñêëåð, äàííûõ àíàìíåçà (íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ìíîãîëåòíåå ïðèñóòñòâèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ æàëîá), ñíèæåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà äî 6,3åä, Íâ — 53, ýð- 2,68*1012
, öï 1. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå ñïîñîáñòâóþò àíåìèè (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü — êàê ëàòåíòíî òåêóùèå èíôåêöèè ñ ïîâûøåííûì ïîòðåáëåíèåì æåëåçà, ãåìîððîé, ðåôëþêñ-ãàñòðèò êàê ïðè÷èíà êðîâîïîòåðè).
Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.
Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëü ïðè äâèæåíèÿõ è â ïîêîå â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, óñèëèâàþùàÿñÿ óòðîì è âå÷åðîì, íî÷üþ, ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå; íàðóøåíèå ïîõîäêè), äåôîðìàöèè êîñòåé êèñòåé (óçåëêè Ãåáåðäåíà, Áóøàðà), ñòîï, êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ çà ñ÷åò ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèé, àòðîôèè ìåæêîñòíûõ ìûøö; çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèÿ ôóíêöèè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, íà÷àëà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ïåðèîä êëèìàêñà, îòñóòñòâèÿ ÐÔ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáîèõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ /óìåíüøåíèå, äåôîðìàöèÿ, àñèììåòðèÿ òàçîâîãî êîëüöà, íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ, ãðóáûå äåôîðìàöèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ/.
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò, ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.
Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 180/100 ìì.ðò.ñò (ðàáî÷åå äàâëåíèå 130/80) /â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà/, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ãîëîâîêðóæåíèÿìè.
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.
Íà îñíîâàíèè âûÿâëåííîé 30 ëåò íàçàä ëåéêîöèòóðèÿ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðåìèññèè ïîêàçàòåëåé â àíàëèçå ìî÷è (íîðìà), îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ ïî÷åê âêëþ÷åíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè äî 4 ìì, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè (2 ñì â äèàìåòðå), êèñòû ëåâîé ïî÷êè (1,55 ñì â äèàìåòðå).
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå), áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ æåë÷íîãî ïóçûðÿ óòîëùåíèå, óïëîòíåíèå ñòåíêè, ìíîæåñòâà êîíêðåìåíòîâ äî 0,7ñì â äèàìåòðå.
Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.
Íà îñíîâàíèè ÝÃÄÑ ðîçåòêà êàðäèè ñìûêàåòñÿ, â æåëóäêå â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âÿçêàÿ æåë÷ü, ñêëàäêè ñðåäíåé âûñîòû, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ.
Íàðóæíûé ãåìîððîé.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà per rectum.
4. Ëå÷åíèå, åãî îáîñíîâàíèå.
Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)
Ôåððóì Ëåê â/â 1ð/ä (òàê êàê ïðè ïðèåìå âíóòðü ýôôåêòà íå íàáëþäàåòñÿ ïîêàçàòåëè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ íå èçìåíÿþòñÿ) â òå÷åíèå 5 äíåé. Èññëåäîâàíèå êàðòèíû êðîâè è ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà ÷åðåç 5 äíåé. Ïðåïàðàò æåëåçà äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ äëÿ òåðàïèè àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé. Ýêñòðàêò õðÿùåé è êîñòíîãî ìîçãà òåëÿò. Õîíäðîïðîòåêòîð äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.
Íèêîøïàí 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.
Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, óëó÷øàþùèé ìîçãîâîå è ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå äëÿ òåðàïèè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøö.
Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñÿöà.
Àíãèîïðîòåêòîð.
Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé, ñòèìóëèðóþùèé ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ ïðåïàðàò ñ àíàáîëè÷åñêèì ýôôåêòîì äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà è ñòèìóëÿöèè ãåìîïîýçà.
Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü. Âèòàìèííûé êîìïëåêñ äëÿ ëèêâèäàöèè àëèìåíòàðíîãî äåôèöèòà âèòàìèíîâ.
5. Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå.
Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ (ò.ê. íàáëþäàåòñÿ óãíåòåíèå ýðèòðîïîýçà è ëåéêîïîýçà (ëåé-2000)), ôåððèòèí(âîçìîæíîå íàðóøåíèå áåëîêñèíòåçèðóþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè, è, êàê ñëåäñòâèå, íàðóøåíèå òðàíñïîðòà æåëåçà).
Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1,5ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)
Ôåððóì Ëåê â/â 1ð/ä.
Ðóìàëîí — 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé.
Íèêîøïàí 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.
Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñ.
Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä.
Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü.
Óêðåïëåíèå ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà (ËÔÊ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ).
Ôèçèîòåðàïèÿ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ (îçîêåðèò).
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Ïîëíàÿ îòìåíà ÍÏÂÑ (àñïèðèíà, âîëüòàðåíà, èáóïðîôåíà è ïð.)
6.Îñîáåííîñòè áîëüíîãî.
Áîëüíàÿ ïèòàåòñÿ íåïîëíîöåííî â ñâÿçè ñ ìàòåðèàëüíûìè òðóäíîñòÿìè, â òå÷åíèå 15 ëåò ïðèíèìàëà åæåäíåâíî ÍÏÂÑ ïî ïîâîäó ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, òðàêòîâàâøåãîñÿ ðàíåå êàê ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (íåïðàâèëüíîå âåäåíèå áîëüíîãî).  ïåðèîä êëèìàêñà íå ïðîâîäèëîñü çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè, îñòåîïîðîçà, áîëüíàÿ íå íàáëþäàëàñü, äåíñèòîìåòðèè íå ïðîâîäèëîñü.
7. Ëè÷íîå ó÷àñòèå
ñîäåðæàíèå ..
901
902
903 ..
Источник