История болезни по детским инфекциям мононуклеоз

Подробности

Клинический диагноз:

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – И.Ю.П.

2. Пол – мужской

3. Возраст – 21 год

4. Постоянное место жительства – город Москва

5. Профессия – инженер-программист

6. Дата поступления –15 декабря 2010 г.

7. Дата курации – 20 декабря 2010 г.

II. Жалобы

На момент курации жалоб активно не предяляет. При поступлении в стационар – боли при глотании, заложенность носа, повышение температуры, слабость.

III. Истори настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 3 декабря отмечает полявление боли в горле при глотании, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных значеий (37,2 – 37,5), слабость, повышеную утомляемость. Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед – лечение не дало результатов. Боли соранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка). 14 декабря вышел на работу с температурой 37,2.

15 декабря темература снова повысилась до 39, вызвана бригада СМП. Госпитализирован.

Эпидемиологический анамнез: Программист, работа в условиях повышенного излучения от компьютерной техники. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (сдает комнату). В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. 6 месяцев назад перенес операцию на крестообразных связках. Месяц назад ребенк соседей по квартире болел с аналогичной симптоматикой.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Образование: неполное высшее.

Перенесенные заболевания: детские — ветрянка, ангина (проведена аденоидэктомия). Последние два года отмечает частые простудные заболевания. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные

Вредные привычки: курение 2 сигареты в день с 2009, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное.

Температура тела — 36,7ОС. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).

Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперэмированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 2,0 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы без дефигураций и деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.

Гортань: не деформирована. Голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка нормальной фомы, нормостеническое телосложение.

Дыхание везиуклярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади — справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа – на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа – VI ребра; по передней подмышечной линии справа– VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребра; по лопаточной линии справа и слева – на уровне X ребра; по околопозвоночной линии – остистого отростка XI грудного позвонка.

Аускультация

Основных дыхательныш шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений — 72 в 1 минуту.

Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

Исследование сосудов

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Система органов пищеваения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Перкусия

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Границы печени по Курлову: 121,5-101-91

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом — отрицательные.

Аускуьтация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 12 см, поперечный размер селезенки — 6 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения

Перкуссия

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР-органы

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, гнойного налета нет. Носовые дыхание затруднено.

Глаза

Жалоб не прежявляет. Склеры чистые.

Нервная система и органы чувств

Жалобы

Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Осмотр

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 16.12.10

Биохимический анализ крови от 16.12.10

ЭКГ от 15.12.10

Заключение: предсердный ритм, нормальное положение ЭОС. Умеренно выраженные арушения предсердно-желудочковой проводимости.

Химический анализ мочи от 16.12.10

Относительная плотность 1020 мгсм3, рН – 7, белок – 870 мгл, реакция на уробилин в норме. Глюкоза, кровь, лейкоциты, билирубин, кетоны, нитриты – отрицательные.

Микроскопия осадка: эритроциты и клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты 1-2 в поле зрения, цилиндры, клетки почечного жпителия, бактерии не найдены. Кристаллы солей и аморфные фосфаты найдены в небольшом количестве.

Анализ слизи из зева и носа от 16.12.10

Заключение: Патогенные бактерии верхних дыхательных путей не обнаружены.

Исследование отделяемого из зева от 16.12.2010

Заключение: граммположительная флора – Staphilococcus aureus. Получен рост 10*3.

Чувствителен к пенициллину, оксациллину, моксифлоксацину, офлоксацину, эритромицину, доксициклину, клиндамицину.

Streptococcus viridans 5 10*6. Чувитвителен к эритромицину, оксациллину, ко-тримоксазолу, доксициклину, клиндамицину, умеренно устойчив к оксациллину.

Узи печени и селезенки от 20.12.10

Заключение: увеличение размеров печени. Деформация желчного пузыря.

Анализ на ВИЧ, Сифилис, Гепатит – отрицательные (от 16.12.10).

VII. Окончатеьный диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз

Обоснование основного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб при поступлении: повышеная температура, боль в горле при глотании, выраженная заложенность носа;

— данных эпидемиологического анализа: контакт с ребенком со схожей симптоматикой;

— данных объективного исследования больного: лимфаденопатия — увеличение шейных лимфаических узлов до 2 см, гепатомегалия, гиперемированная слизистая полости рта, лакунарная ангина.

— данных лабораторных и инструментальных исследований: характерные изменения в крови – атипичные мононуклеары – 50%, в то время как количество одноядерных клеток – 68%.

VIII. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией, скарлатиной и аденовирусной инфекцией.

Дифтерия характеризуется повышением температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, увеличением регинарных лимфоузлов, боли при готании, что так же характерно для инфекционного мононуклеоза. Однако, для дефтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паратонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у пациента. Также при дифтерии не наблюдается гепатомегалия, а в клиническом анализе крови количество одноядерных клеток и атипичных мононукеаров не достигает таких высоких значений.

Осложнением инфекционного мононукеоза в данном клиническом случае является лакунарная ангина, что может смутить при диф.диагностике с дифтерией, однако характер налета на миндалинах не характерен для дифтерии. Кроме того, бактериологический анализ показал отсутсвие патогенной бактерии Corynebacterium diptheriae.

Скарлатина, как и инфекционный мононуклеоз, проявляется лихорадкой, болью в горле, гиперемией зева, развитием ангины, лимфаденопатией. Но кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней). Кроме того, при скарлатине язык пацента должен быть обложен, либо станосится «малиновым», явление гепатомегалии не характерно для этого заболевания. Бактериологический анализ показал отсутсвие Streptococcus pyogenes.

Аденовирусная инфекция также начинается с лихорадки, увеличения регионарных лимфоузлов, возможна полиаденопатия с увеличением рамера печени, отмечается заложенность носа, слизистые оболочки горла и готани гиперемированы. Как и при инфекционном мононуклеозе возможно осложнение заболевания ангиной. Возбудителями обоих заболеваний являются вирусы, потому бактериологические анализы отделяемого из зева не помогут в дифференциальной диагностике. Но у данного пациента развились характерные только для инфекционного мононуклеоза изменения в анализе крови (количество одноядерных клеток более 60, количество атипичных мононукеаров более 12), что позволило установить окончательный диагноз без проведения дополнительной серодиагностики.

IX. План лечения

Больному назначается постельный режим и щадящая диета. Необхдимо полоскание горла раствором фурацилина 4 раза в день. При увелчении температуры, необходимо назначить жаропонижающую терапию (парацетамол при повышении температуры выше 38). Для лечения бактериальной ангины, осложнившей течение основного заболевания, назначается антибиотикотерапия, в соответствие с проведенными тестами на чувствительность азитромицин (сумамед per os 0,5гсут). Проведение дезинтоксикационной терапии (раствор 5% глюкозы 200 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл).

X. Прогноз течения заболеания

Прогноз серьезный.

Необходимо ежедневное наблюдение и оценка размеров селезенки. Одним из грозных осложнений является разрыв селезенки, проявляющийся резкой болью в животе и требющий немедленого хирургического лечения. Также возможно развитие асфиксии, пневмонии, нарушений сердечно-сосудистой системы и неврологических расстройств, что необходимо мониторировать во время курации пациента.

Полное выздоровление стоит ожидать только через 4 месяца. Нормализация размеров печени и лимфатических узлов – через 1,5 месяца. Атипичные мононуклеары будт сохраняться в крови в течение 4 месяцев (в значениях, не превышающих 12%). Все это время необходимо наблюдать за пациентом. В случае, если регресса вышеперечисленных показателей не произойдет – необходима консультация онколога.

Пациенту необходимо отказаться от тяжелой физической нагрузки и занятий спортом на 6 месяцев.

XI. Клиническое наблюдение за больным

21.12.10

Состояние удовлетворительное. Жалуется на заложенность носа. Боли в горле нет, Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,8, ЧСС= 69, АД 12080 отмечает умеьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Проводилась антибиотикотерапия. С 20.12.10 отменена.

23.12.10

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет, уменьшилась заложенность носа. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,6, ЧСС=72, АД 12090 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

24.12.10

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет. Дыхание через нос свободное. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,7, ЧСС=70, АД 11080 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.