История болезни по гинекологии эндометриоз матки

Паспортные данные

Диагноз при поступлении:доброкачественное новообразование левого яичника

Диагноз клинический: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза. Эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Жалобы

На небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9-12 день менструального цикла; кровянистые, мажущие выделения в середине цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера.

Anamnesismorbi

Пациентка считает себя больной с мая 2007г, когда при УЗИ брюшной полости было обнаружено объемное образование левого яичника (от 18.05.07г — ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника, 76-52-62мм, больше данных за муцинозную цистаденому). Далее в течение 4 месяцев проводилось наблюдение под контролем УЗИ в динамике, причем отмечалась выраженная тенденция опухоли к росту. Последнее УЗИ от 16.09.07г — УЗИ-признаки цистаденомы левого яичника, 90-68-70мм. В результате было принято решение о плановой госпитализации для проведения эндоскопического обследования и лечения.

Anamnesisvitae

Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В семье второй ребенок. Условия быта и питания хорошие. Закончила 11 классов и имеет высшее образование. Социально-бытовые условия хорошие. Отмечает перенесенные простудные заболевания и острый аднексит в 2004г, по поводу чего принимала жанин. Хронические заболевания: ДЖВП, хронический гастрит, вторичный паренхиматозный панкреатит, ремиссия, среди гинекологических — хронический аднексит. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий и операций не было. Вредных привычек нет. Наследственность: у матери в 45 лет была удалена миома матки, у двух сестер матери есть какие-то заболевания яичников.

Менструальная функция

Менархе с 15 лет, установились сразу. Менструальный цикл 28-30 дней, продолжительность 5 дней, обильные, иногда болезненные. Половую жизнь не ведет (virgo).

Функция соседних органовне изменена.

Statuspraesenscommunis

Осмотр: общее состояние больной на момент курации удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Больная полностью ориентируется в пространстве и времени. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 173см, вес 50кг.

Кожные покровы: чистые, равномерной окраски. Участков гиперпигментаций, расчесов, высыпаний, сосудистых звездочек на коже нет. Признаков аллергии нет. Кожа теплая, тургор в норме. Эластичность выражена умеренно. Температура тела на симметричных участках тела одинаковая. Ногти нормальные, оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков на лице, руках, ногах нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: степень развитости мышц средняя. Мышечный тонус и сила мышц в норме. Атрофии, гипертрофии мышц нет. При пальпации мышцы безболезненны.

Костно—суставной аппарат: сколиоз грудного отдела позвоночника. При пальпации, поколачивании болезненности в суставах нет, движения в полном объеме. Отечности, гиперемии в области суставов нет.

Щитовидная железа: обе доли щитовидной железы определяются пальпаторно, не увеличены, безболезненны, мягкой, рыхлой консистенции.

Молочные железы: округлой формы, мягкой консистенции, соски правильной формы. Выделений и уплотнений нет.

Органы дыхания:

Статический осмотр: грудная клетка симметричная, нормостеническая. Межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично.

Динамический осмотр: дыхание ритмичное, смешанного типа, носовое дыхание не затруднено; ЧД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Фаза вдоха и выдоха одинаковой продолжительности.

При пальпации грудной клетки болезненности нет. Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание проводится одинаково во всех 9 парных точках. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук. При аускультации — везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения:

Область грудной клетки над сердцем не изменена. Верхушечный и сердечный толчок зрительно не определяются. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии. Сила, высота и резистентность в норме. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца и сосудов не выявлено. Перкуссия:границы относительной тупости сердца:

— правая граница в 4 межреберье от правого края грудины

— левая граница на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

-верхняя граница в 3 межреберье по левому краю грудины

Тоны сердца ритмичные, ясные, чистые. Шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС=72 в минуту. Пульс среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Капиллярный и венный пульс отрицательный. Пульсация яремных и сонных артерий сохранена. Артериальное давление на обеих руках 11080 мм.рт.столба. При пальпации вен ног патологической извитости, расширения вен, покраснение кожи не обнаружено.

Органы пищеварения и мочевыделения:

Полость рта, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, без патологических изменений. Десны не кровоточат. Гиперемии миндалин и небных дужек нет. Язык розово-красного цвета, влажный, трещин, язв, налета нет. Акт глотания не нарушен.

Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозный рисунок отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в полости живота не определяется. При глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование. Аускультативно шум перистальтики кишечника и трения брюшины не определяется.

Печень не увеличена и имеет размеры по Курлову 9*8*7см. Край острый, поверхность ровная. Почки и селезенка не пальпируются. Отеков и припухлостей в области поясницы нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Стул регулярный, оформленный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра мягкая, безболезненная. Бартолиновые железы не пальпируются. Virgo.

Perrectum: Тело матки в положении anteflexio, не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации. Левые придатки увеличены (9*7*7см), безболезненны, правые — без осложнений. Своды свободные.

План обследования

1. Лабораторные исследования:

— общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, СОЭ и лейкоцитарной формулы

— биохимический анализ крови

— общий анализ мочи

— кровь на сахар

— кровь на RW

2. Инструментально-функциональные обследования:

— УЗИ органов малого таза

— эндоскопическое обследование в объеме — по возможности цистэктомия, резекция левого яичника, если нет, то овариоэктомия.

Результаты исследования

1. Общий анализ крови (от 23.10.07):

лейкоциты 6,5*10 в 9/л (4,0-9,0*10 в 9/л)

СОЭ 7 мм/час (4-12 мм/час)

Hb 127г/л (115-145г/л

Лейкоцитарная формула:

эозинофилы 1 (2-4%)

палочкоядерные нейтрофилы 3 (1-6%)

сегментоядерные нейтрофилы 63 (50-65%)

лимфоциты 30 (20-35%)

моноциты 3 (4-9%)

Заключение: норма.

2. Биохимический анализ крови (от 23.10.07):

общий билирубин 16,2 мкмоль/л (8,6-20,5)

сахар 3,9ммоль/л (3,33-6,15)

мочевина 5,0 ммоль/л (2,5-8,3)

калий в сыворотке 4,3 ммоль/л (3,96+0,47)

натрий в сыворотке 142 ммоль/л (136,0+7,6)

общий белок 52,2 (65-85)

фибриноген 3000 г/л (2000-4000 г/л)

Заключение: норма.

3. Общий анализ мочи (от 23.10.07):

Кол-во 200 мл

Цвет с/желтый, прозрачная

Реакция кислая

Эпителиальные клетки плоские единичные

Лейкоциты 2-3 в поле зрения (до 3)

Эритроциты единичные

Цилиндры отриц.

Слизь отриц.

Соли фосфаты в небольшом количестве

Бактерии отриц.

Белок отриц.

Сахар отриц.

Удельный вес 1016 (1010-1020,1026)

Заключение: анализ мочи без патологии.

4. Кровь на RW(от 22.10.07):отр.

5. УЗИ органов малого таза (от 18.05.07):

Ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника 76-52-62мм (больше данных за муцинозную цистаденому).

От 16.09.07: УЗИ признаки цистаденомы левого яичника 90-68-70мм.

6. ЭКГ (от 23.10.07):

Ритм синусовый, ЧСС=72 в минуту, вертикальное положение ЭОС, усиление А-V проводимости.

7. Fg (от 16.05.07): без патологических изменений.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9-12 день менструального цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера, а также данных объективного осмотра — при глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование, при осмотрерer rectum — увеличение левого придатка матки до 9*7*7см и при УЗИ — исследовании признаки объемного образования левого яичника, можно предположить наличие доброкачественного новообразования яичника, а учитывая жалобы на кровянистые, мажущие выделения в середине цикла — эндометриоза.Этот диагноз подтвердился при проведении эндоскопического обследования.

Таким образом, можно поставить клинический диагноз: эндометриома левого яичника больших размеров.Также при проведении МЛС были выявлены признаки наружного генитального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза и кресцово-маточных связок.

Заключительный диагноз: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза, эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.

Распространенная форма поставлена вследствие распространенности очагов эндометриоза по брюшине и в малом тазу, а активная фаза с учетом визуализации очагов эндометриоза при проведении МЛС.

Дифференциальный диагноз

В данном случае можно провести со зрелой тератомой, раком яичника и метастатической опухолью Крукенберга.

Зрелой тератома, сходства: встречается в репродуктивном периоде, как случайная находка, является доброкачественной опухолью, имеет гладкую поверхность капсулы и клинически может проявляться болевым синдромом внизу живота, общее состояние женщины при этом не страдает. Различия: на разрезе имеет плотную, фиброзную, блестящую капсулу и содержит в виде мешка густую массу, состоящую из сала, волос и, нередко, зубов. При гинекологическом исследовании располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. В нашем же случае, образование расположено в области левого яичника и имеет тугоэластическую консистенцию. При УЗИ — диагностике зрелая тератома имеет гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштрихованными включениями визуализируется слабый эффект усиления — «хвост кометы». Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. В нашем случае при УЗИ — диагностике таких данных нет.

Рак яичника, сходства — болевой синдром внизу живота, различия — сопровождается чаще всего симптомами интоксикации, похудением, недомоганием, общей слабостью и, как правило, выражен асцит; имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию и за маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования — «шипы».

Метастатическая опухоль Крукенберга, сходства: растет очень быстро, белесоватого цвета, может сопровождаться болевым синдромом внизу живота и есть поражение ЖКТ. Различия: представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в ЖКТ, на разрезе бугристая, нередко волокнистая, обычно плотной консистенции и часто двухсторонняя. Данная больная проходила обследование в гастроэнтерологическом отделении, где было выявлено наличие хронического гастрита, вторичного паренхиматозного панкреатита, в стадии ремиссии и дискинезия желчевыводящих путей. Признаков наличия опухоли не выявлено.

В данном же случае, эндометриома имеет белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком, характерно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной и сопровождается наличием очагов эндометриоза (наружный генитальный эндометриоз, брюшины малого таза и кресцово-тазовых связок).

Лечение

· Операция МЛС: цистэктомия с резекцией левого яичника, коагуляция очагов эндометриоза

· Цефабол 1,0, в/в интраоперационно,

Sol. Acidi Aminocaproni 100,0

Sol. Kalii Chloridi 1%-200,0 в/в, кап

Sol. Analgini 50%-2,0, в/м 2р*день

Стол №15

Консультация физиотерапевта

Холод на низ живота на 10 6-8 раз в день

Тампоны вагинальные: димексид №1, хлоргекседин №1, анальгин

Феназепам 0,001 1раз в день

Трамазол 50 мг

Амбулаторно:

· Обследование гормонального статуса на 4-6 день менструального цикла (ТТГ, Т3, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактин)

· «Жанин» по схеме контрацепции на 6 мес.

· Индинал, Эппигалат по 2 кап 2 раза в день, 2 мес.

· Контроль УЗИ через 6 мес.

· Контроль антиоксидантной терапии: триовит до 2 мес.

· Растительные иммуномодуляторы — алфит-2, 2 мес.*2 раза в год

· Перед планированием беременности решить вопрос о агонисттерапии

Прогноз

— для детородной функции относительно благоприятный т.к. имеется распространенный эндометриоз и высока возможность развития бесплодия

— для менструальной и половой функции также относительно благоприятный, т.к. в 70% случаях развивается альгодисменорея и диспареуния

— для работоспособности благоприятный

— для жизни, хотя и имеет рецидивирующее течение, более благоприятный после лечения гормональными препаратами