История болезни по гинекологии послеродовой эндометрит

Дежурная акушерка, работающая на посту в I акушерском отделении, была вызвана к родильнице 32 лет в связи с ухудшением ее общего состояния и повышением температуры тела до 38,7°С.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела различными простудными заболеваниями. Взрослой страдает хроническим гастритом. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 28—30 дней, умеренные, безболезненные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла не изменился. Последние менструации были в середине мая 1985 г. половая жизнь с 20 лет, брак первый.
Было четыре беременности: первая закончилась преждевременными родами на 30-й неделе (недоношенный ребенок погиб на 2-е сутки жизни), две последующие — искусственными абортами без осложнений, четвертая — срочными родами (16.02.1986 г.). Родился живой доношенный мальчик: масса тела З800’г, длина 50 см, без асфиксии. В. родах имели место раннее излитие околоплодных вод и слабость родовой деятельности (общая продолжительность родов — 22 ч, длительность безводного промежутка — 18 ч). Назначена родостимуляция внутривенным капельным введением раствора окситоцина с глюкозой. В связи с сомнением в целости плаценты произведено ручное обследование матки. Общая кровопотеря составила 600 мл, перелито 250 мл донорской крови и 400 мл 5 % раствора глюкозы. Реакции на кровопотерю не было.
В первые 3 дня течение послеродового периода физиологическое, температура нормальная. Родильница начала кормить грудью. Лохии были кровянистые, довольно обильные, особенно во время кормления.
История настоящего заболевания. 20.02. в 18 ч родильница внезапно почувствовала себя плохо. Появилось чувство жара во всем теле, озноб, небольшие болевые ощущения внизу живота. Вызванная постовая акушерка обнаружила следующее. Кожа у родильницы гиперёмирована, на лице лихорадочный румянец. Температура тела 38,7°С. Зев не гиперемирован. Молочные железы равномерно нагрубли, на сосках трещин нет. Пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Дно матки располагается на 4 см ниже пупка, матка резко болезненна при пальпации в области ее ребер. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные, с запахом. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Вызванный акушеркой дежурный врач подтвердил данные объективного обследования.

О каком осложнении послеродового периода идет речь?

Послеродовой эндометрит — наиболее частая форма современной послеродовой инфекции. Рассмотрение этого заболевания наиболее важно начать с оценки этиологического фактора, что имеет прямое отношение к рациональной антибактериальной терапии.

Этиология послеродовых эндометритов за последние десятилетия существенно изменилась. Так, если в 60-е годы основным возбудителем послеродовых инфекционных заболеваний был стрептококк, то затем в связи с широким использованием антибиотиков первое место занял стафилококк. Под влиянием полусинтетических пенициллинов и других современных антибиотиков, активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий в качестве возбудителей послеродовых заболеваний в последние годы значительно снизилась, а грамотрицательных бактерий и анаэробных возбудителей — повысилась.

Поданным В. И. Кулакова и соавт. (1984), в 74,3 % послеродовому эндометриту способствовало инфицирование стафилококком. Второе место занимает кишечная палочка, выделенная из полости матки (22,9%) и из влагалища (19,2 %). Часто высевались также ассоциации различных бактерий (у 19,9 % из полости матки и у 23 % из влагалища). Авторы подчеркивают, что при развитии послеродового эндометрита отмечалось почти полное совпадение характера возбудителя, выделенного из влагалища и из матки. В связи с этим они обоснованно предположили о том, что, с овной стороны, возникновение самого заболевания обусловлено восходящим проникновением микрофлоры влагалища в матку, с другой, при эндометрите инфицированное содержимое матки попадает во влагалище вместе с лохиями.

Наряду с аэробной микрофлорой в современных условиях возрастает роль анаэробных возбудителей (бактероиды и др.). Пока еще очень трудно идентифицировать эти микробы, так как для этого необходимы специальные условия в бактериологических лабораториях. К сожалению, таких лабораторий очень мало. Поэтому надо помнить следующее правило: Наличие анаэробной микрофлоры можно подозревать в тех случаях, когда обычное бактериологическое исследование из явно инфицированных очагов послеродовых инфекционных заболеваний (посевы из влагалища, матки и пр ) не позволяет выделять микроорганизмы («стерильные посевы») или же выделяют эпидермальные стафилококки или дифтероиды. Эти наблюдения имеют очень большое практическое значение, так как они служат основанием для назначения направленной этиотропной терапии.

Важное место принадлежит факторам, предрасполагающим к развитию послеродового эндометрита. У наблюдаемой нами больной при последних родах были осложнения, причем такие, которые способствовали проникновению возбудителей инфекции в матку (слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток, ручное вхождение в 1Йатку). По-видимому, наибольшую роль играло ручное вхождение в матку на фоне длительного безводного промежутка (18 ч).

По данным литературы с увеличением длительности безводного промежутка прогрессивно возрастает и частота хориоамнионита с последующим переходом заболевания в послеродовой эндометрит. Следует подчеркнуть, что у многих больных хориоамнионит протекает почти бессимптомно и не сопровождается повышением температуры тела во время родов. И только в послеродовом периоде сравнительно рано- появляются симптомы эндометрита. Именно о таком развитии заболевания могла идти речь в данном клиническом наблюдении.

В настоящее время эндометрит чаще развивается после патологических родов. Заболевание характеризуется большим многообразием клинических проявлений — от легких, стертых форм до очень тяжелых, которые возникают преимущественно после операции кесарева сечения.

Согласно современным данным (Б. Л. Гуртовой и др., 1981; В. И. Кулаков и др., 1984, и др.), в акушерской практике отмечаются классическая и абортивная формы эндометрита, эндометрит в стертой форме. Особую клинику имеет эндометрит после операции кесарева сечения.

Классическая форма эндометрита наблюдалась у большинства больных до начала применения антибиотиков и сульфаниламидов, в современных условиях — почти у одной трети их. Заболевание начинается на 3—4- й день послеро-дового периода, иногда позже (на 6-7- й день), с повышения температуры до 38—39°С. Первое повышение температуры нередко сопровождается ознобом. Пульс учащается до 100—110 в минуту, при этом частота его соответствует темпера-туре. Матка при пальпации болезненна, особенно по ее ребрам. Типичны субинволюция матки и гноевидные лохии с неприятным гнилостным запахом, что указывает на присутствие кишечной палочки. В периферической крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Указанные симптомы наблюдаются в течение 5—7 сут, затем постепенно исчезают. Средняя длительность классической формы послеродового эндометрита — 9—10 дней.

Абортивная форма эндометрита, развивающаяся в основном после самопроизвольных родов (но возможно и после оперативного родоразрешения), начинается на 2—4-е сутки послеродового периода и характеризуется повышением температуры тела до 38—39°С, ознобом, тахикардией (частота пульса 100—120 в минуту). При объективном обследовании обращают внимание на болезненность и замедленное сокращение матки. Лохии у большинства больных с 4-х суток становятся бурыми с неприятным ихорозным запахом. После начала лечения температура тела нормализуется в течение 2—4 сут, лохии — к 5—7-м суткам, несколько медленнее — картина периферической крови (6—9 сут), болезненность при пальпации матки исчезает не позже 5-х суток. Продолжительность заболевания обычно не превышает 7 сут.

В современных условиях большого внимания заслуживает так называемая стертая форма послеродового эндометрита, симптомы которого неясно выражены. Как отмечает А.В.Бартельс (1973), «распознавание стертых форм послеродовой инфекции представляет определенные трудности, ввиду чего крайне важны внимательное наблюдение за больной и тщательный анализ клинической картины». Это связано с тем, что клиническая картина заболевания при этой форме’не производит впечатления тяжелой и тем самым маскирует истинный характер патологического процесса.

Стертая форма эндометрита встречается как после самопроизвольных, так и оперативных родов. Заболевание начинается на 3—4-е сутки после родов, реже позднее (на 5—7-е сутки), а после- хориоамнионита — рано, уже на 1-е сутки.

В отличие от описанных выше форм эндометритов при стертом течении заболевания температура тела у боль-шинства больных не повышается выше 38°С, а ознобов почти не бывает. У 20 % больных матка болезненна при пальпации, что у остальных почти не выражено. Лохии обычно бурые, затем становятся гноевидными. У 60% больных бурые лохии вновь переходят в сукровичные. В крови умеренно выражен лейкоцитоз почти без сдвига лейкоцитарной формулы влево и небольшое увеличение СОЭ.

После начала лечения температура тела нормализуется в течение 5—10 сут (но у некоторых больных температура субфебрильная до 12—16-к суток лечения), картина периферической крови — обычно к 10—15-м суткам от начала заболевания. Столь же медленно происходит и инволюция матки. В отличие от классической и абортивной форм при стертой форме эндометрита улучшение состояния больной, нормализация температуры тела и картины периферической крови не означают выздоровления родильницы. Нередко на фоне нормальной температуры в течение нескольких дней вновь появляются симптомы заболевания. Такие рецидивы продолжаются в течение 5—7 дней. Средняя продолжительность стертой формы эндометрита — около 2 нед.

Таким образом, в современных условиях послеродовой эндометрит отличается большим многообразием клинической картины, что необходимо учитывать при диагностике заболевания и оценке эффективности лечения.

Какая форма эндометрита у нашей больной?

Определение ее возможно только при дальнейшем наблюдении за больной, поскольку речь идет о начале заболевания.

Чем опасно данное заболевание для матери и новорожденного?

Для новорождённого значительную опасность представляет инфицированная мать, в выделениях которой содержится большое количество патогенных и условно-патогенных микроорганизмов — возбудителей гнойной септической инфекции. Особенно нарастает риск развития неонатальной инфекции при нарушениях санитарноэпидемического режима и личной гигиены. Поэтому для профилактики инфицирования новорожденного следует изолировать от матери на время ее Заболевания и временно перевести на кормление в палату новорожденных. Для поддержания функции лактации необходимо систематически сцеживать грудное молоко. После ликвидации эндометрита родильница обычно продолжает кормление ребенка грудью.

Какова терапия послеродового эндометрита?

Антибактериальную терапию начинают только после предварительного взятия материала из влагалища и матки на микрофлору и Определения ее чувствительности к антибиотикам. При выборе препаратов (до получения ответа из бактериологической лаборатории) следует применять те из них, которые оказывают воздействие как на грамположи-тельную; так и на грамотрицательную флору (сочетание полусинтетических пенициллинрв с канамицином, ампициллин, гентамицин, цефалоспорины ). Обязательно назначают, особенно при тяжелых формах заболевания и при так называемых «стерильных посевах», препараты группы метранидазола, учитывая их активность в отношении неспорообразующих анаэробов (бактероиды и др.). Широко используют средства, сокращающие матку (холод на низ живота, хлористоводородный хинин и др.). Следует подчеркнуть, что сокращения послеродовой матки способствуют’ уменьшению раневой поверхности, обеспечению лучших условий для оттока лохий и снижению всасывания микробных токсинов И» продуктов тканевого распада.

При выраженной интоксикации, присущей тяжелым формам эндометрита, в качестве средств дезинтоксикаци-онной терапии вводят 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин и другие растворы внутривенно капельно. Количество вводимой жидкости зависит Главным образом от выраженности интоксикации. Для снижения сенсибилизации организма, свойственной любому инфекционному процессу, широко показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен и др.).

Принимая во внимание наличие инфекционного процесса и применение антибиотиков, уменьшающих содержание в организме витаминов, назначают аскорбиновую кислоту, витамины В и др. При тяжелом течении послеродового эндометрита, особенно при вялотекущих формах, закономерно снижается иммунологическая реактивность организма. По-этому для повышения иммунологических и защитных свойств организма вводят растворы альбумина, плазмы и некоторые другие препараты.

После исчезновения признаков эндометрита, незадолго до выписки больной из станционера, необходимо провести влагалищное исследование, которое позволяет не только четко определить размеры матки, но и исключить сопутствующие воспалительные процессы в малом тазу.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.