История болезни по хирургии ампутация пальца ноги
I . Паспортные данные .
1. Ф.И.О.
2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /
3. Пол женский
4. Профессия пенсионер , инвалид II группы
5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10
6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 1030
7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .
8. Клинический диагноз
II. Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .
III.Анамнез данного заболевания .
Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .
IV . Анамнез жизни .
Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
Наследственный анамнез не отягощён .
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .
В контакте с инфекционными больными не была .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .
V . Данные объективного исследования .
Общие данные .
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7oС . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .
Органы дыхания .
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
— сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга — 4 см .
Нижние границы лёгких :
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | V межреберье |
| Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость | |
| Правая | На 1 см кнаружи от правогокрая грудины | Левый край грудины | |
| Верхняя | Верхний край III ребра | Хрящ IV ребра | |
| Левая | На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии | ||
Ширина сосудистого пучка — 6 см .
Поперечник сердца — 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :
- сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
- слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
- конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
- appendix не пальпируется ;
- поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
- большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .
Инфильтратов , опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .
Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .
. Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .
Мочеполовые органы .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .
Место болезни .
Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .
VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
VII. План обследования и его обоснование .
1. Лабораторно-клинические исследования :
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- кровь на МОР
- исследование крови на резус-принадлежность
- сахар крови ежедневно в 600 и 2000
- исследование свёртывающей системы крови
- биохимический анализ крови
- электролиты
- билирубин
- АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования
рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога
Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Группа крови А(II), Rh +.
Общая часть.
1. Ф.И.О.:
2. Возраст:
3. Место работы, профессия: не работает
4. Домашний адрес:
5. Дата и час поступления: 10.09.2010 в 1140 , госпитализирован в плановом порядке.
6. Диагноз при поступлении: Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы.
Фоновое заболевание: Сахарный диабет II тип тяжёлое течение, субкомпенсация.
7.Заключительный клинический диагноз:
а) Основное заболевание: Пандактилит 1го пальца левой стопы.
б) Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение. в) Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз.
Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия III ст. риск 4.
Сердечная недостаточность II а II ФК. Синусовая тахикардия.
Ожирение III ст.
ХОБЛ, средне — тяжёлое течение.
8. Операция: 28.09.2010 13:00
Ампутация 1го пальца левой стопы с головкой 1ой плюсневой кости.
9. Куратор:
Срок курации: 27.09.2010. – 13.10.2010г.
Жалобы.
на момент поступления:
пациент предъявлял жалобы на постоянную ноющую боль в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, отёк стопы, слабость.
на момент курации пациент предъявляет жалобы на: постоянную боль распирающего характера в 1ом пальце левой стопы, наличие раны на нем, снижение чувствительности в области 1го пальца левой стопы, ограничение подвижности 1го пальца левой стопы, головную боль, слабость.
Анамнез заболевания:
Со слов больного в июле 2010года отдыхал на море, на пляже проколол 1ый палец левой стопы, рану не обрабатывал дезинфицирующими растворами, в дальнейшем рана не приносила больному беспокойства, так как боли не испытывал, красноты и припухлости в области раны не замечал. 13 лет назад был впервые поставлен диагноз Сахарный диабет II тип. Принимает Манинил 2,5мг внутрь за 20мин. до еды, Формин плива по 1г (2табл.) 2раза в день внутрь после еды.
Больным себя считает с начала сентября 2010года, когда впервые появилась боль ноющего характера в области 1го пальца левой стопы, тогда же пациент заметил наличие раны до 1см в диаметре на подошвенной поверхности 1го пальца левой стопы, за медицинской помощью не обращался. Через неделю состояние больного ухудшилось: боль в области 1го пальца левой стопы стала интенсивнее, в области раны пациент заметил наличие красноты, отечности. Появилось гнойное отделяемое из раны. Стало неудобно наступать на 1ый палец левой стопы. Обратился за мед. помощью к участковому хирургу, был поставлен диагноз: «Основное заболевание: Трофическая язва 1го пальца левой стопы. Фоновое заболевание: Сахарный диабет II тип тяжёлое течение, субкомпенсация.», дано направление на госпитализацию в БСМП 3е хирургическое отделение для обследования и выявления дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни.
А) Семейный анамнез.
Родился первым ребёнком доношенным в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Б) Диетический анамнез.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курил с 20 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 29 лет. В течение последних пяти лет не курит. С 20-летнего возраста употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
В) Перенесённые заболевания.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Г) Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Ж) Профессиональный анамнез.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работал водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, повышенная напряжённость, переохлаждение. В настоящее время не работает.
Физическое исследование (Statuspraesens)
1) Общее исследование.
1.Рост 174см. Масса тела 110кг (ИМТ= 36,33) 2.Сознание ясное. 3.Положение активное. 4.Походка прямая.5.Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, полчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Конституционный тип телосложения — гиперстенический.
2) Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Дыхание смешанного типа- 16 в минуту. Проба Штанге — Саабразе 60 (Пограничное состояние резервных возможностей кардио — респираторной системы)
Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — коробочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| слева | справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Со спины | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краёв.
Справа: 4-6-4 см
Слева: 6-4 см
Аускультация легких: дыхание жёсткое, при глубоком дыхании над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 80/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный.
Перкуссия: границы относительной тупости:
| граница | местонахождение |
| Правая | На1 смкнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у лево края грудины |
| левая | На3 смкнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| левая | На2 смкнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте
Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.
диастолическое – 90 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.
Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен.
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.
Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Глубокая пальпация затруднена вследствие выраженной подкожно-жировой клетчатки.
Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя — на0,5 смниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:10-9-8
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова — Мерфи, Захарьина не выявлены.
Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные границы селезенки определяются: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Status localis (при поступлении).
При осмотре левая стопа умеренно отёчна особенно в дистальной части, кожа тыла её гиперемирована. 1ый палец наиболее отёчен и гиперемирован. На подошвенной поверхности его рана – язва до 1,5см в диаметре. Выполнена грануляциями яркими розовыми, гноится. Пальпация умеренно болезненная. Пульсация на артериях левой стопы сохранена.
Данные клинико-инструментальных методов исследования:
1.Общий анализ крови (от 13.09.10.)
Эритроциты 4,5*10/12г/л
Hb — 100г/л
ЦП -0,84
Тромбоциты 400*10/9
Лейкоциты – 6,5*10/9г/л
Эозинофиллы — 3%
Сегментоядерные — 67%
Палочкоядерные -4%
Лимфоциты — 24%
Моноциты — 6%
СОЭ — 58мм/ч
Заключение: повышение СОЭ, что свидетельствует о наличии признаков воспаления.
Общий анализ крови (от 22.09.10.)
Эритроциты 4,5*10/12г/л
ЦП- 0,9
Hb — 100г/л
Лейкоциты – 10,7*10/9г/л
Тромбоциты 400*10/9
Эозинофиллы — 3%
Сегментоядерные — 67%
Палочкоядерные -5%
Лимфоциты — 25%
Моноциты — 5%
СОЭ — 61мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ, что свидетельствует о наличии признаков воспаления.
Общий анализ крови (от 1.10.10.)
Эритроциты 4,5*10/12г/л
ЦП- 0,9
Hb — 100г/л
Лейкоциты – 9,8*10/9г/л
Тромбоциты 396*10/9
Эозинофиллы — 3%
Сегментоядерные — 66%
Палочкоядерные -2%
Лимфоциты — 14%
Моноциты — 4%
СОЭ — 33мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ (но по сравнению с анализом от 22.09.10. произошло снижение уровня лейкоцитов, СОЭ, что является благоприятным прогностическим признаком), что свидетельствует о наличии признаков воспаления.
2.Анализ мочи (от 13.09.10)
Цвет светло-желтый
Белок 0,033
Прозрачная
Уд. вес 1010
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: протеинурия (данный факт можно объяснить наличием у пациента артериальной гипертензии III ст. риск 4, которая является главной причиной гипертензивной нефропатии).
3.Биохимический анализ крови (от 13.09.10.)
Белок 77 г/л
Глюкоза 12,4 ммоль/л (норма 3,9- 6,4)
Билирубин общий 14 мкмоль/л
АЛТ 25 ЕД
АСТ 19 ЕД
Креатинин 110 мкмоль/л
ЛДГ 447 ЕД/л
Щелочная фосфатаза 225 ЕД/л
ГГТ 106 ЕД/л (норма 0-50)
Вывод: Повышение ГГТ происходит при нефропатии, повышенный уровень глюкозы (Сахарный диабет II тип, тяжёлое течение, субкомпенсация.)
Биохимический анализ крови (от 1.10.10.)
Белок 77 г/л
Глюкоза 6,9 ммоль/л (норма 3,9- 6,4)
Билирубин общий 14 мкмоль/л
АЛТ 25 ЕД
АСТ 19 ЕД
Креатинин 110 мкмоль/л
ЛДГ 447 ЕД/л
Щелочная фосфатаза 225 ЕД/л
ГГТ 96 ЕД/л (норма 0-50)
Вывод: Повышение ГГТ происходит при нефропатии, повышенный уровень глюкозы (Сахарный диабет II тип, тяжёлое течение, субкомпенсация.)
4.Rh+, группа крови II (A), реакция Вассермана (RW) отрицательная.
5.Коагулограмма
ПТИ- 89%, ПТВ- 19 , Фибриноген 9,5г/л (норма 2-4), Фибрин 38 г/л (норма 8-16)
Вывод: повышение уровня фибрина и фибриногена (наклонность к гиперкоагуляции), что может свидетельствовать о наличии патологии со стороны почек, Сахарный диабет II тип, тяжёлое течение, субкомпенсация.
6.Бактериальный анализ на чувствительность к антибиотикам (от 16.09.10)
Оксациллин- чувств.
Гентамицин- чувств.
Ципрофлоксацин- чувств.
Цефотаксим- чувств.
Имипенем- чувств.
Proteus mirabilis S.aureus в ассоц.
7.Дуплексное сканирование артерий левой нижней конечности (от14.09.10)
Заключение: Эхо – признаки диабетической ангиопатии артерий нижних конечностей.
8. 11.09.10. Исследование крови на глюкозу
8:00- 8,2 ммоль
13:00- 7,7
20:00- 7,9
28.09.10. 8:00- 7,1ммоль
13:00- 4,7
20:00- 6,8
Предварительный диагноз:
а) Основное заболевание: Гнойно- некротическая рана1го пальца левой стопы.
б) Фоновая патология: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, тяжёлое течение. в ) Сопутствующие заболевания:
ИБС, атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз.
Артериальная гипертензия III ст. риск 4.
ХОБЛ, средне — тяжёлое течение.
Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь
Источник