История болезни по хирургии язва 12

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: 
Год рождения: 15.08.53  
Профессия: шофер
Место жительства:
Дата поступления:

ЖАЛОБЫ

Больной предьявляет жалобя на острую, кинжальную боль в эпигастрии, иррадии-рующая в область левой лопатки, усилиающаяся при пиеме пищи.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с сентября 2003 года, когда впервые появились боли в животе. Обратился в поликлинику поселка Мервино, где было проведено эндоскопическое исследо-вание, в результате которого было выявлена язва желудка. Проведена консервативная тера-пия. В 2006 году началось обострение заболевания. Участковым терапевтом был направлен в 4-ую городскую больницу города Рязани для прохождения лечения. Последнее обострение в начале января 2008 года, когда появилась острая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи и облегчающаяся при приеме Альмагеля – А. Третьего февраля 2008 года поя-вилась острая, кинжальная боль в эпигастрии. Принял препарат Ношпа, но эффекта не на-блюдалось. Вызвали скорую помощь, машиной которой был доставлен в Областную Клини-ческую Больницу горда Рязани, где был поставлен диагноз: перфоративная язва желудка.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство, юность. Родился в с. Стенькино, Рязанского р-она, Рязан-ской обл. На момент рождения матери было 35 лет, отцу – 31 год; родители были здоровы. До года вскармливался грудным молоком. Д ошкольные учреждения не посещял. В 7 лет пошел в школу. В умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Спортом не занимался. Окончил 7 классов. Сразу после окончания школы в 1967 году пошел работать слесарем в совхоз. С 1972 года служил в строительных войсках.
Жилищные условия. Проживает в 3-х комнатной квартире, полезной площадью 47 кв. м. на первом этаже со всеми удобствами. Помещение сухое, тёплое, светлое, чистое. Семья состоит из трёх человек.
Питание на протяжении жизни не регулярное, 2-х разовое. Излюбленные блуда: борщь, пюре с мясом и молочные продукты
Вредные привычки. Из вредных привычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков..
Перенесённые заболевания: детские инфекции (корь, эпидемический паротит, скарла-тина), ОРВИ. Опера¬ций, травм, ушибов, контузий не было.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на пищевые продукты по типу: крапивницы, отека Квинке, дерматитов не наблюдалось.
Аллергические реакции на лекарственные препарати по типу: крапивницы, отека Квинке, дерматитов не наблюдалось.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Температура тела в момент курации 36,6 оС.
Кожные покровы. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное.
Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутст-вуют.
Подкожная клетчатка развита нормально.
Лимфатическая система: Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эла¬стичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с ок¬ружающими тканями. Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, око-лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, ко-нечностей не изменена.
Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков вос-палительного про¬цесса нет. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.

Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет. ЧДД 23 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное
Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями — дыхание вези-кулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 78 уд/мин, ритм пра-вильный, одинаковый. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симмет-ричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. 
При пальпации живо мягкий, болезненный в области эпигастрии. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.
Печеночная тупость сохранена, симптом Ортнера отрицательный.
Per rectum: область ануса не изменена, сфинктер тоничен, ампула пуста. Патологии на высоте пальца не выявлено; нависание, болезненность стенок нет. На перчатке кал обычной окраски.Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье положительны

Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается, болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Эндокринная система.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.
В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермогра-физм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глаз-ные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, принося-щую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно — стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больного ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: Перфоративная язва желудка.

План обследования больного.
На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследо-вания больной:
1. Общий анализ крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис).
4. Кровь на ИФА (СПИД).
5. Моча на общий анализ.
6. Электрокардиография (ЭКГ).
7. Анализ крови на сахар.
8. Биохимический анализ крови.
9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты дополнительного исследования больного.

1. Общий анализ крови от 5.02.08г.:
эритроциты 4,2х1012/л,
Hb 132 г/л,
ЦП—0,93
лейкоциты 5,9х109/л,
эозинофилы 1%
палочкоядерные 2%
сегментоядерные нейтрофилы 60%,
лимфоциты 3,6%
моноциты 1%;
СОЭ 7 мм/час.
2. Определение группы крови и резус-фактора от 5.02.08г.:
В(III), Rh-.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис) от 5.02.08г.:
отрицательная.
4. Кровь на ИФА (СПИД) от 5.02.08г.:
отрицательная.
5. Общий анализ мочи от 5.02.08г г.:
цвет желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1015,
белок 0,
сахар 0,
плоский эпителий 3 -4 в поле зрения,
лейкоциты единичные,
эритроциты 0,
оксалаты +,
бактерии ++.

6. Электрокардиография (ЭКГ) от 6.02.08г.:
ЧСС 75 уд/мин, PQ – 0.12, QRS – 0.08, R-R – 0.8, синусовый ритм,
нормальное положение ЭОС.
7. Анализ крови на сахар от 6.03.03г.:
глюкоза 3,8 ммоль/л.
8. Биохимический анализ крови от 6.02.08г.:
белок 85 г/л калий – 5,0
билирубин общий – 16.9мкмоль/л, натрий — 137
билирубин прямой – 3.2 мкмоль/л,
билирубин непрямой – 13.7мкмоль/л,
АСТ — 0.64 ммоль/час*л,
АЛТ – 1.05 ммоль/час*л,
холестерин – 4.65 ммоль/л,
тимоловая проба – 3 ЕД SH,
мочевина – 4,6 ммоль/л,
остаточный азот – 17.1 ммоль/л,
креатинин – 0.08 ммоль/л,
амилаза – 18.7 г/л*ч

Температурная кривая

9. УЗИ органов брюшной полости от 6.02.08г:
Печень однородная, КВР=138 мм, край по реберной дуге. Желчный пузырь размером
90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не расширены. Холедох до 6 мм. Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифуз-нонеоднородна, отечна, головка 34 мм. Панкреатический проток умеренно
расширен – 3 мм. Сверху к головке прилежит жидкостное образование размерами
64*34*38 мм., с выраженной капсулой и полиповидными пристеночными образованиями. Жидкости в сальниковой сумке не определяется, селезенка без особенностей.
Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
УЗИ органов брюшной полости от 6.02.08г:
Жидкостное образование в проекции головки поджелудочной железы размером
66*40*45 мм. Панкреатический проток диаметром до 4 мм. В остальном без динамики.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании следующих данных
язвенная болезнь в анамнезе заболевания (около 5 лет) с периодическими обострениями в весенне-зимний период.
специфический характер болей, их связь с приемом пищи
(«голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера).
данные ФГДС: в средней трети желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект слизистой, диаметр дефекта
1х1см, слизистая вокруг гиперемирована, отечна.
данные рентгенологического исследования: в средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см.
данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, голово-кружение, потеря сознания).
данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД —
100/70 мм.рт.ст, пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).
данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови).
Мы можем поставить клинический диагноз: Перфоративная язва желудка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболевание 
Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота Данные физикаль-ного исследова¬ния
Э
К
Г
Активность 
изоферментов
ЛДГ
Рентгенологические изменения
 Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отягощенный анамнез. Режущие боли в эпи-гастральной области Не характерна НЕ всегда. при-носит облегчение В фазе обострения м/б болезненнлсть при пальпации в эпига¬стрии Без изме-нений Без из-менений Вы¬является де¬фект на-полнения
Пан-креа-тит В анам¬незе при¬ступы опоясы-вающих болей В верхней части живота, чаще опоясы-вающие Не характерна Часто.приносит облегчение Метеоризм.болезненность при пальпации в эпигастрии Снижение и зубца Повышение а-тивности ЛДГ3 Не характерны
Абдоми-нальная форма ин-фаркта мио-кар-да При¬ступы стенокардии в анамнезе Давящие, сжи-мающие боли в верхней час-ти живота Не характерна (только при астматическом статусе Редко Приглушение тонов сердца при аускультации , нарушение ритма , снижение АД Пат. зубец , монлофазная кривая Повышение активности ЛДГ1 Не ха-рактерны
Холе
-цис-тит Связь возникновения болей с приёмом пищи Боли в правом подре¬берье с ирра¬диацией в правую лопат-ку, правое плечо, правую часть шеи Не характерна Рвота нее при-носит облег-чения Положительные симптомы: Мерфи, Орт-нера, Кера, Пе-карского, Мюсси, м/б кратковре¬менная жел¬туха, гиперестезия в местах ир-радиации Без изме-нений Без изменений При калькулезном холецистите определяются конкременты

ЛЕЧЕНИЕ

I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:
1. Холод, лед на живот.
2. Гемотрансфузия.
3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.
4. Строгий постельный режим.
5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки),

Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.
II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обоснование оперативного вмешательства: Наличие язвенной болезни осложненной крово-течением у больной, продолжающееся кровотечение, что было выявлено при повторной ФГДС.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Протокол операции от 7.02.08г.

Верхняя срединная лапаратомия, ревизия: желудок и 12-типерстная кишка обычных разме-ров. Стенки визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется, окончательная реви-зия передней, задней стенок средней трети желудка, по большой и малой кривизне. В сред-ней трети тела желудка подозрение на наличие инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с глубоким дном, покрытая фибри-ном, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет.
Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита.
Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к
Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.

Дата Тутром Твечером Текст дневника Назначения
3.02.08г 36.80 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 130 / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Диета № 1а.
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
4.02.08г 36.700С 36.6 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 135 / 85 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
5.02.08г 36.9 0С 36.8 0С Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Состояние удов-летворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД — 125 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Подготовка к фибросигмоскопии.
Физиотерапия ( КВЧ ).
6.02.08г 36.7 0С 36.8 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 129 / 81 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
7.02.08г 36.5 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 132 / 84 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
8.02.08г 36.7 0С 36.9 0С Жалобы на зубную боль. Состояние удовле-творительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
9.02.08г 36.8 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Удаление зуба.
Физиотерапия ( КВЧ ).
10.02.08г 36.6 0С 36.7 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).
11.02.08г 36.7 0С 36.8 0С Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД — 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин. Диета № 1а. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
Витамин В6 — 1 мл в / м.
Физиотерапия ( КВЧ ).

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Мурашов Александр Иванович 54 года
находился в РОКБ на стационарном лечении с 03.02.08 по12.02.08.
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпи-гастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усили-вающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки диске-незии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).

На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 : По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:
— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
— РЯД луковицы ДПК
— выраженный поверхностный бульбит
— СГПОД
Выписанна из стационара 12.02.08 . Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)

Ещё истории болезни
рассказать друзьям