История болезни по хирургии сигмовидной кишки
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ è íàáëþäåíèé áîëüíîãî ñ æàëîáàìè íà ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â íèçó æèâîòà è îáùåå íåäîìîãàíèå. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è åãî îáîñíîâàíèå. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíûå äàííûå
ÔÈÎ: Ñóâîðîâ Ëåîíèä Àëåêñàíäðîâè÷
Âîçðàñò: 80 ëåò (20.11. 1935ã).
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð.
Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð-ìåõàíèê
Äàòà è ÷àñ ïîñòóïëåíèÿ: 10.02.16ã
Êåì íàïðàâëåí: ïîëèêëèíèêà. ¹79
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâèë æàëîáû íà ñëàáîñòü è íåäîìîãàíèå.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 3 ëåò. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â íèçó æèâîòà, çàïîðû, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàùàëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó â 27.10.2014 ãîäó áûë íàïðàâëåí â ÂÌÀ èì Êèðîâà, ãäå áûëà ïðîâåäåíà îáñòðóêòèâíàÿ ðåçåêöèÿ íèñõîäÿùåé îáîäî÷íîé è ñèãìîâèäíîé êèøêè (ïî òèïó Ãàðòìàíà) â 18.11.15 â ìíîãîïðîôèëüíîé áîëüíèöå ¹2 ïðîâåäåíà ÊÒ æèâîòà ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó îïåðàöèè ïî òèïó Ãàðòìàíà îáíàðóæåíà íîâîîáðàçîâàíèå â 6 ñåãìåíòå ïå÷åíè, êèñòà â 7 ñåãìåíòå ïå÷åíè. Êèñòà îáîèõ ïî÷åê. Àòåðîñêëåðîç àîðòû. 17.12.2015 ã â 122 áîëüíèöå áûëà ïðîâåäåíà ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè, îáíàðóæåíà Óìåðåííàÿ ãåïàòîìåãàëèÿ, Î÷àãîâîå îáðàçîâàíèå â 6 ñåãìåíòå ïðàâîé äîëè ïå÷åíè ñóáêàïñóëÿðíîå-ñåêóíäàðíîãî ãåíåçà . ÆÊÁ. Ìåëêèå êîíêðèìåíòû æåëî÷íîãî ïóçûðÿ .9,02,16 áûë íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ¹97 â ÑÇÃÌÓ èì È.È Ìå÷íèêîâà 10,02,16 ïðèáûë ñàìîñòîÿòåëüíî.
Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesis Vitae)
Ìåñòî ðîæäåíèÿ ÑÏá.
Óñëîâèÿ æèçíè: óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: îòñóòñòâóþò.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, òóáåðêóë¸ç, ìàëÿðèÿ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèÿ îòñóòñòâóþò â àíàìíåçå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò.
æèâîò áîëü îáñëåäîâàíèå äèàãíîç
Ñåìåéíûé àíàìíåç
Ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ êàêèõ-ëèáî õðîíè÷åñêèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé íå áûëî.
Status praesens objectivus (íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî).
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
Óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêèé (íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà óìåðåííî âûïîëíåíû æèðîâîé êëåò÷àòêîé, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1 — 1,5ñì, ðåáðà ðàñïîëîæåíû êîñîíèñõîäÿùå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí ïðèìåðíî 90°, ëîïàòêè ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè â îáëàñòè ñïèíû 1 — 1,5 ñì., îòíîøåíèå ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà ãðóäíîé êëåòêè ê ïåðåäíå — çàäíåìó 2: 1. Îñàíêà ïðÿìàÿ. Ðîñò — 165 ñì., âåñ — 70 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 °Ñ.
Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå; âûñûïàíèé, êðîâîïîäòåêîâ, ïåòåõèé, ðóáöîâ ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå.
Õàðàêòåð âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå — îêðóãëîé ôîðìû, ýëàñòè÷íûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ, êîæà íàä ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè íå èçìåíåíà; çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå øåéíûå, ïîäúÿçû÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä-, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî; ìûøå÷íûé òîíóñ è ñèëà ñîõðàíåíû, ñèììåòðè÷íû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â ïðîöåññå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîãî òèïà, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè, áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ðåçèñòåíòíîñòü ñîîòâåòñòâóåò íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîå.
Ïåðêóòîðíûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé ïî âñåì ë¸ãî÷íûì ïîëÿì.
Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
1. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè:
à) ñïðàâà — âûøå êëþ÷èöû íà 3 ñì.
á) ñëåâà — 2,5 ñì. íàä êëþ÷èöåé
2. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè — óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:
— ñëåâà — 6 ñì. — ñïðàâà — 5 ñì.
Îðèåíòèðû | Ñïðàâà (ðåáðà) | Ñëåâà (ðåáðà) |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ | VI ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäèííîêëþ÷è÷íàÿ | VI peápo | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | Õ ðåáðî | Õ ðåáðî |
Ïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê | Îñòèñòûé îòðîñòîê |
XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà. | XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà. |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà. Âèäèìûõ ïóëüñàöèé ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ è äðóãèõ àðòåðèé íåò. Ïóëüñàöèÿ ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóþò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1ñì. êíóòðè îò Linea medioclavicularis sinistra, íå ðàñïðîñòðàíåííûé, íå ðàçëèòîé.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà | Ìåæðåáåðüå | Îòíîøåíèå ê òîïîãð. ëèíèè |
Ïðàâàÿ | Íà 1.5ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | |
Ëåâàÿ | V | Íà 1ñì. êíóòðè îò L. medioclavicularis sinistra. |
Âåðõíÿÿ | III | Íà 1ñì. êíàðóæè îò L. sternalis sinistra |
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà 12,5 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 4 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, ×ÑÑ — 71 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè, àðòåðèè è âåíû ýëàñòè÷íûå, óïðóãèå, áåçáîëåçíåííûå.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê îäèíàêîâûé, âûñîêîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 130 è 84 ìì. ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ (æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò)
Îñìîòð:
ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Æèâîò íå âçäóò, áåçáîëåçíåííûé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà àêòèâíàÿ. Ïîñëå îïåðàöèé (ïî òèïó Ãàðòìàíà) âûâåäåí êîëîñòîìû.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòü æèâîòà, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ íåò.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 7,8,9
Ñåëåçåíêà ïðè ïåðêóññèè: ïðîäîëüíûé ðàçìåð: 7 ñì; ïîïåðå÷íûé ðàçìåð: 4 ñì.
Ïàëüïàöèÿ:
Æèâîò ìÿãêèé, ñëåãêà áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò.
Êîñòíûé àïïàðàò (îïîðíî-äâèãàòåëüíûé).
Êîñòè ïðîïîðöèîíàëüíû, ñèììåòðè÷íû, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â íîðìå, äåôîðìàöèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
 ñîçíàíèè. Àäåêâàòíî îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè, ïðîñòðàíñòâå è ëèöàõ. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ïåðèôåðè÷åñêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ñóòî÷íûé äèóðåç 1,2 ë. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííîå, ïðåèìóùåñòâåííî â äíåâíîå âðåìÿ ñóòîê. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åòî÷íèêîâûå (âåðõíèå è íèæíèå) òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç îñîáåííîñòåé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
Áîëüíîé âûñòàâëåí ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Bl. Ñèãìîâèäíîé êèøêè
Îïåðàöèÿ òèïà Ãàðòìàíà
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) íà îñíîâàíèè æàëîá. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâèë æàëîáû íà ñëàáîñòü è íåäîìîãàíèå
2) äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðåçóëüòàòå ñáîðà àíàìíåçà. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 3 ëåò. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè âíèçó æèâîòà, çàïîðû, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàùàëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåòó æèòåëüñòâó â 27,10,2014 ãîäó áûë íàïðàâëåí â ÂÌÀ èì Êèðîâà, ãäå áûëà ïðîâåäåíà îáñòðóêòèâíàÿ ðåçåêöèÿ íèñõîäÿùåé îáîäî÷íîé è ñèãìîâèäíîé êèøêè (ïî òèïó Ãàðòìàíà) â 18.11.15 â ìíîãîïðîôèëüíîé áîëüíèöå ¹2 ïðîâåäåíà ÊÒ æèâîòà ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó îïåðàöèè ïî òèïó Ãàðòìàíà îáíàðóæåíà íîâîîáðîçîâàíèå â 6 ñåãìåíòå ïå÷åíè, êèñòà â 7 ñåãìåíòå ïå÷åíè. Êèñòà îáîèõ ïî÷åê. Àòåðîñêëåðîç àîðòû. 17.12. 2015 ã â 122 áîëüíèöå áûëà ïðîâåäåíà ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè, îáíàðóæåíà Óìåðåííàÿ ãåïàòîìåãàëèÿ, Î÷àãîâîå îáðàçîâàíèå â 6 ñåãìåíòå ïðàâîé äîëè ïå÷åíè ñóáêàïñóëÿðíîå -ñåêóíäàðíîãî ãåíåçà . ÆÊÁ. Ìåëêèå êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ .9,02,16 áûë íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ¹97 â ÑÇÃÌÓ èì È.È Ìå÷íèêîâà 10,02,16 ïðèáûë ñàìîñòîÿòåëüíî.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà áîëüíîãî íåîáõîäèìî:
Îáùèé àíàëèç êðîâè;
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;
Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è Rh-ôàêòîðà;
ÈÔÀ íà ÂÈ×;
RW;
ÝÊÃ.
Áèîïñèÿ îïóõîëè ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì áèîïòàòà.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Ñèãìîñêîïèÿ.
Èððèãîñêîïèÿ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.05.03.08.
Ãåìîãëîáèí — 135 ã/ë.
Ýðèòðîöèòû — 4,5·1012 ã/ë.
ÖÏ — 0,9.
Ëåéêîöèòû — 6,3·10 9 ã/ë.
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%.
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 62%.
Ëèìôîöèòû — 24%.
Ìîíîöèòû — 6%.
ÑÎÝ — 16 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.05.03.08.
Îáùèé áåëîê — 74 ã/ë.
Ìî÷åâèíà — 4,4 ã/ë.
Áèëèðóáèí.
Îáùèé 15,3 ìêìîëü/ë.
Ãëþêîçà — 7,0 ììîëü/ë.
ÀËÒ — 10,5 ìêò/ë.
ÀÑÒ — 20,1 ìêò/ë.
ÏÒÈ — 93%.
Ôèáðèíîãåí — 4,8 ã/ë.
Äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è.05.03.08.
Êîëè÷åñòâî 20,0.
Ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà
Ïðîçðà÷íàÿ.
Óäåëüíûé âåñ — 1005.
Áåëîê è ñàõàð îòðèöàòåëüíûé.
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ.
Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå.
Ñîëè — ôîñôàòû +
ÈÔÀ íà ÂÈ× — Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
RW — Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé
Ãðóïïà êðîâè ÀÂ (IV). Rh +.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (06.03.08): ðèñóíêè ñåðäöà è ë¸ãêèõ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî
Èððèãîñêîïèÿ (06.03.08): Ïðîõîæäåíèå Âà âçâåñè ñâîáîäíîå äî ñåëåçåíî÷íîãî èçãèáà, äàëüøå ââåñòè Âà âçâåñü íå óäàëîñü, áîëüíàÿ íå äåðæèò (âûëèâàåòñÿ îáðàòíî). Ïðè ðàçäóâàíèè âîçäóõîì óäàëîñü ââåñòè Âà âçâåñü äî êîíöà.  ðåêòîñèãìîâèäíîì îòäåëå öèðêóëÿðíîå ñóæåíèå äëèíîé ïðèìåðíî 5 ñì. Ïðè ðàçäóâàíèè âîçäóõîì ñóæåíèå ñîõðàíÿåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Çàáîëåâàíèå ñèãìîâèäíîé êèøêè.
Ñèãìîñêîïèÿ (07.03.08): Áîëüíàÿ íå äåðæèò âîçäóõ. Êèøêà îñìîòðåíà íà 35 ñì îò àíóñà. Íà îñìîòðåííîì ó÷àñòêå âûÿâëåíî íîâîîáðàçîâàíèå, ðàçìåðàìè 5×5 ñì, áåç èçìåíåíèé ñëèçèñòîé.
Çàêëþ÷åíèå: Cancer ñèãìîâèäíîé êèøêè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Áîëüíîé âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ:
Cancer ñèãìîâèäíîé êèøêè
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: çàïîðû.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
æàëîá áîëüíîãî íà îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå âíèçó æèâîòà, âñêðûâøååñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, ñ îáðàçîâàíèåì ñâèùà, ÷àñòûå äëèòåëüíûå çàïîðû, áîëü â íà÷àëå àêòà äåôåêàöèè, ïåðèîäè÷åñêèå áîëè âíèçó æèâîòà, èíòåíñèâíåå ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èððàäèèðóùèå â ïàõîâóþ îáëàñòü, çàïîðû äî 5 äíåé, à òàêæå íà îáùåå íåäîìîãàíèå, ÷óâñòâî ñëàáîñòè, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Çà ïîñëåäíèå 5 ëåò ïîõóäåë íà 12 êã.
Äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðåçóëüòàòå ñáîðà àíàìíåçà, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 5 ëåò. Ñíà÷àëà ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè âíèçó æèâîòà, çàïîðû, â ñâÿçè ñ ÷åì îáðàùàëñÿ â Êàìåíñêóþ ðàéîííóþ áîëüíèöó, â 2004 ãîäó áûëà íàïðàâëåí â Ïåíçåíñêóþ Îáëàñòíóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó èì. Áóðäåíêî, ãäå áûëî ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ñâÿçè ñ âûÿâëåííûìè ïîëèïàìè ïðÿìîé êèøêè, à òàêæå íîâîîáðàçîâàíèåì ñëåïîé êèøêè (ãèñòîëîãè÷åñêè äèàãíîñòèðîâàí ðàê ñëåïîé êèøêè), ïðîèçâåäåíà ãåìèêîëîíýêòîìèÿ ñïðàâà. ×åðåç 2 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîé ñíîâà îáíàðóæèë îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå âíèçó æèâîòà, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàþùååñÿ â ðàçìåðàõ (äî ðàçìåðîâ êóðèíîãî æåëòêà), ñíîâà ïîÿâèëèñü áîëè âíèçó æèâîòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, çàïîðû, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü.  íà÷àëå 2008 ãîäà íîâîîáðàçîâàíèå âñêðûëîñü íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, ñ îáðàçîâàíèåì ñâèùà, ðàíà 1õ1 ñì. Áîëüíàÿ îáðàòèëàñü ñíà÷àëà â Êàìåíñêóþ, çàòåì â Êîëûøëåéñêóþ ðàéîííóþ áîëüíèöó, áûëà íàïðàâëåíà íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â Îáëàñòíîé Îíêîëîãè÷åñêèé Äèñïàíñåð.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå; òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå. Æèâîò ìÿãêèé, ñëåãêà áîëåçíåííûé, íàä ëîíîì îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå äèàìåòðîì äî 20 ñì, îòíîñèòåëüíî ëåãêî ñìåùàåìîå.
Äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè.05.03.08
Ãåìîãëîáèí — 135 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 4,5·1012 ã/ë
ÖÏ — 0,9
Ëåéêîöèòû — 4,6·10 9 ã/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 62%
Ëèìôîöèòû — 24%
Ìîíîöèòû — 6%
ÑÎÝ — 16 ìì/÷
Ñèãìîñêîïèÿ (07.03.08): Áîëüíàÿ íå äåðæèò âîçäóõ. Êèøêà îñìîòðåíà íà 35 ñì îò àíóñà. Íà îñìîòðåííîì ó÷àñòêå âûÿâëåíî íîâîîáðàçîâàíèå, ðàçìåðàìè 5×5 ñì, áåç èçìåíåíèé ñëèçèñòîé.
Çàêëþ÷åíèå: Cancer ñèãìîâèäíîé êèøêè.
Äíåâíèêè íàáëþäåíèé.
05.03.08.
Áîëüíîé ïîñòóïèë ñ ïîäîçðåíèåì íà Cancer ñèãìîâèäíîé êèøêè. Äàííûå ïðèñëàíû èç ÖÐÁ (ñíèìêè íèçêîãî êà÷åñòâà). Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè âíèçó æèâîòà, ÷àùå ïîñëå åäû, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. ÀÄ 110 è 70 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 72 óä. â ìèíóòó. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå, ñóõèå. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ñëåãêà áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñòóë â íîðìå. Òåìïåðàòóðà óòðîì 37,2. Ïëàíèðóåòñÿ îáñëåäîâàíèå â ÎÎÄ. Áîëüíîìó âûïîëíÿþòñÿ ïåðåâÿçêè.
09.02.08.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ÷óâñòâî òÿæåñòè íàä ëîíîì, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 74 óä. â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ñëåãêà áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñòóë â íîðìå. Òåìïåðàòóðà óòðîì 37,0. Áîëüíîìó âûïîëíÿþòñÿ ïåðåâÿçêè.
16.03. 2008.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ÷óâñòâî òÿæåñòè íàä ëîíîì, ñëàáîñòü. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 76 óä. â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ñëåãêà áîëåçíåííûé íàä ëîíîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñòóë â íîðìå. Òåìïåðàòóðà 37,1. Áîëüíîìó âûïîëíÿþòñÿ ïåðåâÿçêè.
Âûïèñíîé ýïèêðèç (ðåêîìåíäàöèè).
78 ëåò, ïîñòóïèë â ÎÎÄ 4.03.2008 ïî íàïðàâëåíèþ ðàéîííîé ïîëèêëèíèêè ñ æàëîáàìè íà îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå âíèçó æèâîòà, âñêðûâøååñÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, ñ îáðàçîâàíèåì ñâèùà, áîëü â íà÷àëå àêòà äåôåêàöèè, ïåðèîäè÷åñêèå áîëè âíèçó æèâîòà, èíòåíñèâíåå ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èððàäèèðóùèå â ïàõîâóþ îáëàñòü, çàïîðû äî 5 äíåé. Ïðè îñìîòðå è ôèçèêàëüíîì èññëåäîâàíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ðîñò — 164 ñì., âåñ — 65 êã. Òåìïåðàòóðà òåëà — 37,6 °Ñ. Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå; âûñûïàíèé, êðîâîïîäòåêîâ, ïåòåõèé, ðóáöîâ ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå. Æèâîò ìÿãêèé, ñëåãêà áîëåçíåííûé íàä ëîíîì
Áîëüíîé îáñëåäîâàí. ÁÀÊ: Îáùèé áåëîê — 74 ã/ë; Ìî÷åâèíà-4,4 ììîëü/ë; Áèëèðóáèí îáùèé 15,3 ìêìîëü/ë; Ãëþêîçà — 7,0 ììîëü/ë.; ÀËÒ-10,5, ÀÑÒ-20,1ìêò/ë; ôèáðèíîãåí-4,8; ÎÀÊ: Ãåìîãëîáèí — 135 ã/ë; Ýðèòðîöèòû — 4,5·1012 ã/ë; ÖÏ — 0,9; Ëåéêîöèòû — 4,6·10 9 ã/ë; Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%, Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 62%; Ëèìôîöèòû — 24%; Ìîíîöèòû — 6%; ÑÎÝ — 16 ìì/÷.
Èððèãîñêîïèÿ (06.03.08): Çàêëþ÷åíèå: Çàáîëåâàíèå ñèãìîâèäíîé êèøêè.
Ñèãìîñêîïèÿ (07.03.08): Áîëüíàÿ íå äåðæèò âîçäóõ. Êèøêà îñìîòðåíà íà 35 ñì îò àíóñà. Íà îñìîòðåííîì ó÷àñòêå âûÿâëåíî íîâîîáðàçîâàíèå, ðàçìåðàìè 5×5 ñì, áåç èçìåíåíèé ñëèçèñòîé.
Çàêëþ÷åíèå: Cancer ñèãìîâèäíîé êèøêè.
Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ áîëüíîé âûñòàâëåí ñëåäóþùèé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Cancer ñèãìîâèäíîé êèøêè.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: çàïîðû.
Áîëüíîé âûïèñàí 17.03.08 â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ðåêîìåíäîâàíî: Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ó îíêîëîãà (4 ãðóïïà äèñïàíñåðèçàöèè). Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà â ñâÿçè âûÿâëåííîé ãèïåðãëèêåìèåé. Áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì ñáàëàíñèðîâàííîì ïèòàíèè ïðè õèìè÷åñêè è ìåõàíè÷åñêè ùàäÿùåé ïèùå. Âñëåäñòâèå ïðåäïîëàãàåìîé íàñëåäñòâåííîé ñêëîííîñòè ê îíêîïàòîëîãèè ÆÊÒ ðåêîìåíäîâàíî îáñëåäîâàíèå îñòàëüíûõ ÷ëåíîâ ñåìüè â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè.
Ïðîãíîç (áëèæàéøèé è îòäàë¸ííûé): äëÿ æèçíè íåáëàãîïðèÿòíûé, äëÿ çäîðîâüÿ íåáëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè íåáëàãîïðèÿòíûé.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Øàéí À. À Îíêîëîãèÿ. Òþìåíü. «Àêàäåìèÿ». 2004. ñ.389-411
2. Êëèíè÷åñêàÿ îíêîëîãèÿ: ó÷åáíî — ìåòîä. ïîñîáèå / È.Ñ. Àãååâ, Í.Â. ×èæèêîâ, È.Ë. Õàéäóðîâà. — Ïåíçà: Èçä-âî Ïåíç. Ãîñ. Óí-òà, 2007. .
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
На чтение 3 мин. Просмотров 6.5k. Опубликовано 05.03.2020
Многим
людям свойственно самостоятельно ставить себе диагноз. В этом случае мы
часто допускаем ошибки, потому что часто на подсознательном уровне
стараемся при имеющихся симптомах выбрать менее опасное заболевание.
Ярким примером этого, является история мужчины, который считал, что у него всего лишь трещина, а когда всё таки дошло дело до обследования, оказалось, что у него рак сигмовидной кишки с множественными метастазами в печени.
Этой историей он разрешил поделиться с нашими читателями, что мы и делаем.
Для справки: Рак сигмовидной кишки — это онкологическое заболевание, при котором злокачественная опухоль формируется из эпителиальных клеток в сигмовидном отделе толстого кишечника. На рак сигмовидной кишки приходится около 34% случаев возникновения злокачественных опухолей в толстом кишечнике. Чаще всего данное заболевание возникает у людей старше 50 лет, при этом у мужчин данная опухоль обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем у женщин.
Далее повествование от лица данного пациента:
В 42 года я периодически стал замечать кровь на туалетной бумаге после похода в туалет. Это меня конечно обеспокоило и я стал искать информацию о данном симптоме в интернете. Посмотрел несколько статей и пришёл к выводу, что у меня скорее всего трещина, так как кровь была алого цвета, кровило по несколько дней, а потом всё само собой проходило на 1-2 месяца, и после вытирания бумагой в те дни, в которые была кровь, я испытывал жжение.
Идти к врачу с столь не серьезной, по моему мнению, проблемой я не решился. Так продолжалось около года, после чего мне это надоело и я стал использовать вместо бумаги влажные салфетки. Но проблема осталась, плюс я начал сильно потеть по ночам и потерял около 5 килограммам, а после в каловых массах я периодически начал замечать некую слизь.
И спустя только 1,5 года, после того как я впервые начал замечать кровь на туалетной бумаге, я всё-таки решил обратиться к врачу. Записался к проктологу на приём, которого пришлось еще ждать около 3 недель. Врач провел осмотр, дал направления на анализы, УЗИ брюшной полости и колоноскопию.
Колоноскопию ждать нужно было около недели, а вот сдавать анализы и делать УЗИ я пошёл уже не следующий день. И результаты УЗИ повергли меня в ужас, у меня в печени нашли множественные метастазы, а уже при проведении колоноскопии обнаружили первичную опухоль в сигмовидной кишке.
Сейчас я прохожу очередной курс химиотерапии, оперировать меня не стали, так как опухоль в кишечнике удалить еще можно, а вот с печенью уже ничего врачи сделать не могут. Но ничего, жизнь пока продолжается. Конечно я сильно жалею, что не обратился к врачам сразу, возможно, тогда всё сложилось бы по-другому.
Вот
такой довольно поучительной и печальной историей поделился с нами
пациент онкологического диспансера. Возможно, она станет для кого-то
полезным уроком.
Берегите
себя и своих близких и если вас что-то начинает беспокоить —
обязательно обращайтесь к врачам, чтобы найти источник проблемы. Да,
возможно, придется пройти не одного специалиста, чтобы выяснить, что
происходит с вами, но в некоторых случаях это может спасти жизнь.
Источник