История болезни по психиатрии расстройство личности

Выписной эпикриз из истории болезни
ФИО, г.р.,
Дееспособен. Национальность: русский
Страховой анамнез: пенсионер, не работает, инвалидности нет.
Родственники: бывшая супруга ФИО, адрес, тел.
Племянник ФИО, адрес, тел.
Переведён в «учреждение» 00.00.201? г. из «… ДИПИ» в связи с агрессивным поведением.
Причина консультирования: первичный осмотр.
Объективный и субъективный анамнез жизни и заболевания
Согласно выписному эпикризу из ПБ №1 и со слов бывшей супруги данные за психопатологическое наследственное отягощение отсутствуют. Раннее развитие без особенностей. Образование среднее. Служил в армии. Работал разнорабочим. Пенсионер по возрасту. Разведён, детей не было. До 201? г. к психиатру не обращался. В феврале 201?г. во время разбойного нападения получил тяжёлую ОЧМТ. Лечился в отделении нейрохирургии РКБ с 26.02.1?г. по 06.03.1?г. После выписки проживал с бывшей супругой. С 16 июля проживал в доме-интернате для престарелых. Вёл себя агрессивно, дрался, выгонял соседей из комнаты, мазал калом стены, убежал, сломав окно и выпрыгнув со 2-го этажа. В связи с этим был осмотрен психиатром. Получал неулептил, труксал (без положительного эффекта). Лечился стационарно в ПБ №1 с 08.08.1?г. по 30.09.1?г. с диагнозом: «Выраженное органическое расстройство личности и поведения в связи с ЧМТ, формирование деменции. F07.08».
Жалобы на момент осмотра самостоятельно не предъявляет. Кивает головой на любой вопрос.
Соматический статус. Рост 162 см., вес: 72,4 кг., ИМТ = 27,587. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Передвигается самостоятельно, медленно, без опоры. Внешний вид соотносится с паспортным возрастом.
Температура тела: 36,4°С. Артериальное давление 150 и 90 мм.рт.ст. ЧСС 75 в 1 мин.
Пульс ритмичный. Язык влажный, обложен белым налётом. Мочеиспускание: 4-6 раз в сутки, безболезненное. Дефекация 1 раз в сутки.
Сведений о травмах, операциях: Перенёс тяжёлую проникающую ОЧМТ в феврале 201?г. с ушибом головного мозга тяжёлой степени. Травматическое САК. Сдавление головного мозга малой острой субдуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области. Перелом правой височной кости с переходом на основание СЧЯ. Застарелый перелом теменной кости справа. Послеоперационный дефект правой теменной кости 8.6мм х 7.1мм. Послеоперационный рубец в правой височной области.
Сведения о наличии в данный момент или в прошлом ВИЧ, гепатита, менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, туберкулеза, сифилиса и других венерических заболеваний, малярии, тифа, эпиприступов, синкоп отсутствуют.
Данные о наличии вредных привычек и хронических интоксикаций отсутствуют.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Стигм дизэмбриогенеза не выявляется.
Неврологический статус. Глазные щели D=S. Углы рта симметричны. Носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки D=S. Реакция на свет прямая. Конвергенция глаз умеренно ослаблена. Нистагма нет. Мимика не выражена. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не выявляется. Мышечная сила и тонус симметрично сохранены. Активные и пассивные движения во всех суставах в полном объеме, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, D=S с верхних и нижних конечностей. Тремор конечностей в покое или при сокращении мышц отсутствует. Походка шаркающая. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. В позе Ромберга легкое пошатывание. Походка по прямой с закрытыми глазами без отклонения.
Психический статус. Пациент осмотрен в палате, сидит на кровати, спокоен, осанка сутулая. За внешним видом, гигиеной тела самостоятельно не следит. Сознание помрачено (неясное). Ориентирован в личности грубо, во времени и в месте дезориентирован. Неправильно называет место нахождения, день недели и свои данные. Произвольные движения замедленны. Взгляд отрешённый, зрительный контакт не поддерживает, мимика отсутствует. Голос тихий, речь медленного темпа. Внимание трудно привлекаемое, быстро истощаемое. Беседа малоинформативная, пассивен, безразличен к происходящему. Отвечает после повторения вопросов, кратко. Признаков расстройств восприятия не выявляется. Интеллект выражено снижен, неправильно определяет основные цвета, геометрические фигуры. Словарный запас мал. Устные счётные операции не выполняет. Память выражено снижена, не помнит, что было на завтрак. Мышление замедленно по темпу, аморфное, малопродуктивное. Брадипсихия. Бредовых идей не высказывает. Волевые процессы резко ослаблены, снижен энергетический и эмоциональный потенциал. В отделении пассивно подчиняется режиму, к общению с проживающими и персоналом не стремится, большую часть времени проводит в постели.
Фон настроения ровный. Наличие суицидальных мыслей не выявляется.
Критика по отношению к болезни и ситуации в целом отсутствует.
Аппетит сохранён. Пищу принимает с помощью персонала, употребляет полностью.
Деуринацию и дефекацию контролирует. Сон не нарушен.
Результаты исследований.
ЭЭГ от 00.00.1?: Диффузные ближе к выраженным изменения БЭА головного мозга органического характера в виде значительной дезорганизации корковой ритмики, доминирования медленноволновой высокоамплитудной активности патологического диапазона, с преобладанием справа в височно-центрально-теменной области, с вовлечением срединных мезодиэнцефальных структур, с частыми генерализованными разрядами островершинных полиморфных колебаний. Уровень функциональной активности корковых нейронов снижен. Реактивность коры на внешние стимулы нарушена.
Психолог от 00.00.1?: Внимание истощаемое с нарушением всех компонентов по органическому типу, в выраженной степени. Внимание неустойчивое с нарушением темпа переключения и концентрации. Выраженная степень снижения мнестических функций в отношении всех значимых видов памяти. Мышление малопродуктивное, замедленное по темпу. Нарушение динамического компонента в виде инертности, суждения вязкие. Нарушение мотивационного компонента в виде снижения критичности, непоследовательности. Нарушение операционной стороны в виде снижения уровня обобщения. Снижение продуктивности умственной работоспособности. Интеллектуально снижен (IQ=45 б.). Эмоционально маловыразителен, эгоцентричен, суетлив. Выраженное изменение личности по органическому типу. Снижение критики и контроля за поведением. Социально дезадаптирован.
Диагноз. Основное заболевание, код по МКБ-10: Выраженное органическое расстройство личности и поведения в связи с ЧМТ, формирующаяся деменция F07.80
Сопутствующие заболевания.
Невролог: Промежуточный период тяжёлой проникающей ОЧМТ (02.201?г.). Правосторонний пирамидный синдром. Психоорганический синдром.
Терапевт: ГБ 3ст. риск 4. ХСН 2Аст. СД 2 тип?
Диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, сведений, полученных во время опроса пациента, жалоб, результатов физикального обследования, инструментальных и лабораторных исследований, выявленных характерных для данного заболевания симптомов.
Проводимое лечение: Во время лечения в ПБ№1 с 08.08.1? г. по 30.09.1? г.: TTS Экселон, фенибут 250мг 3 раза в день, фуросемид 40мг ? табл. №3, верошпирон 50мг утром №3, кардиаск 100мг в сутки, престариум А 10мг ? т. в сутки.
Рекомендации: 1. Уход, наблюдение за психическим состоянием, симптоматическая терапия
Врач психиатр _______________ Костомаров Р.М.

Источник

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Адские ящерики

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .
11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром (далее…)

Жалобы на момент осмотра:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

(далее…)

Источник

Скачать историю болезни [9,44 Кб] Информация о работе

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на слабость, тревожное состояние, подавленное состояние, головные боли и чувство онемения во всем теле

Семейный анамнез

Со слов больного, родители и близкие родственники психически здоровы (отец погиб на фронте, мать умерла в 87 лет). Наличие среди родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными расстройствами отрицает.

Анамнез жизни

Родился в 1964 году срочными родами от первой беременности (матери 25 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больной не знает.

Развивался правильно. Носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает.

Воспитывался в обеспеченной семье с родителями, имеет брата, отношения в семье нормальные.

Проучился три года в училище, откуда был исключён за неуспеваемость и пропуски. Учился плохо, увлекается литературой (особенно любит Достоевского), занимался боксом.

Служил во внутренних войсках три года без особенностей.

Работал всю жизнь прорабом на стройке, к работе относился ответственно. Отношения с начальниками складывались плохо из-за вспыльчивости больного, так как он, по его словам, не переносит глупость. В коллектив входит хорошо (если люди не нравятся, просто уходит).

Не женат.

В детстве перенёс корь. Другие инфекционные, в том числе венерические, заболевания отрицает. В 1975 году получил травму головы осколком сваи, перелома не было. Психические травмы и длительные конфликтные ситуации отрицает.

Анамнез заболевания

Первый раз поступил в больницу 1998г., особенности своего состояния не помнит. На больного «находит» усталость, он ощущает внутренний дискомфорт. Головная боль, характер которой с трудом описывается больным, а также «чувство онемения всего тела».

Дома при таком состоянии он уходит на улицу, гуляет и успокаивается. Лечение в больнице очень помогает (принимает сенопакс, клорпротексон). Дома настроение чаще тоскливое, больной сидит один, что-нибудь читает. В больнице настроение улучшается,»есть с кем поговорить».

Психический статус

Контактен, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Легко устанавливает контакт с больными.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память хорошая: прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, «вытеснение», диффузные растройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Ассоциативные процессы ускорены. «Атаксия» мышления, истощаемость, бессвязность отсутствуют.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

Интеллект

Запас знаний и представлений обширный, круг интересов широкий.

Выполнение арифметических действий, понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений.

Двигательно-волевая сфера

Деятельность и поведение: отмечается высокая активность к деятельности и общению (больной с удовольствием разговаривает на любые темы, не легко входит в контакт с врачом и больными, отвечает на вопросы без инициативно и интереса.

Свою будущую жизнь не считает вполне определённой, переживает за родственников.

Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные, оживлённые; речь выразительная; произвольные движения естественные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный и пассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональная сфера

Эмоциональная реакции и их особенности: отмечается вялость (больной медленно реагирует на вопрос), лабильность (во время спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: гипотимичен (больной безразличен к своему пребыванию в больнице, разговором), неустойчивое (со слов больного, ему часто бывает тоскливо, он сидит в одиночестве).

Неврологическое состояние

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют.

Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: расстройств чувствительности не обнаружено.

Вегетативные расстройства: не выявлено.

Соматическое состояние

Общий осмотр: рост 175 см, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые.

Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дисгенетических признаков не выявлено. Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластической консистенции, безболезненная. Периферические лимфатические узлы нормальной величины, безболезненные, между собой и с окружающей тканью не спаяны. Суставы безболезненные, движения в полном объёме. Развитие мышечной системы нормальное, гипер/атрофии отдельных групп мышц нет.

Зубов нет (носит зубные протезы). Язык обложен белым налётом. Миндалины розовые с незначительным белым налётом, нормальной величины, безболезненные.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации нет. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения, обычной формы, 72 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушённые, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт ст.

Органы дыхания: дыхание ровное, свободное, 18 раз/мин. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, шумов нет.

Органы брюшной полости: живот обычной формы и величины, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, аппетит хороший. Физиологические отправлния в норме.

Диагноз

Шизотипическое расстройство, неврозоподобный вариант. Период стабилизации, астенический вариант.

Обоснование диагноза

Шизотипическое расстройство объясняется наличием у больного исключительно симптомами невротического уровня. У больного имеют место синестопатии. Колебания настроения (субдепрессия). У больного сохранена критика к своей болезни.

Неврозоподобный вариант проявляется наличием у больного, напоминающих невроз (субдепрессия), однако они не связаны с психо-травмирующей ситуацией. Пассивная жизненная позиция, равнодушие и внутренний конфликт также имеют место.

Период стабилизации обусловлен медленным, многолетним развитием этапов болезни, длительным субклиническим течением в латентном периоде.

Астенический вариант обусловлен истощаемостью психической деятельности, быстрая нарастающая усталость от обыденного бытового общения, обычных дел.

План обследования

Дополнительных обследований не требуется.

Лечение

Нейролептики — КЛОЗАПИН, РИСПЕРИДОН, ОЛАНЗАПИН – подавляют продуктивную симптоматику, сдерживают нарастание негативных симптомов, смягчают проявление аутизма и пассивности.

Депо-препараты – МОДИТЕН-ДЕПО, ГАЛОПЕРИДОНА ДЕКАНОАТ – для длительной поддерживающей терапии, для сохранения высокого социального статуса больной.

Антидепрессанты – МАПРОТИЛИН, ТИАНЕПТИН, СЕРТРАЛИН — при снижении настроения.

Транквилизаторы – ФЕНАЗЕПАМ, ЭЛЕНИУМ, СИБАЗОЛ — при тревоге, нарушениях сна.

Психостимуляторы – при снижении энергетического потенциала.

Скачать историю болезни [9,44 Кб] Информация о работе

Источник