История болезни по сосудистой хирургии аневризма

Государственное Бюджетное Образовательное Учерждение Высшего профессионального образования

«Новосибирский Государственный Медицинский Университет»

Министерства Здравоохранения России Кафедра нейрохирургии лечебного факультета Заведующий кафедрой: проф. Кривошапкин А. Л.

Преподаватель: Симонович А. Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО:

Клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15

Эмболизация аневризмы Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3

Куратор: студентка 4 курса педиатрического факультета

11 группы Провоторова Юлия Дмитриевна Новосибирск 2015

Паспортная часть:

ФИО:

Дата рождения: 23.10.1976

Возраст: 38 лет Место работы: Новосибирская дистанция пути имени П. Т. Семешко — СН Западно-Сибирской дирекции инфраструктуры — Центральной дирекции инфраструктуры — Филиала ОАО «РЖД»

Занимаемая должность: Машинист Адрес: город Новосибирск, Ленинский район Дата поступления:12.02.15

Дата курации: 14.02.15

Жалобы На умеренную головную преимущественно в лобной области, общую слабость.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 30.01.2015, когда почувствовал сильную головную боль, головокружение, появилось нарушение речи, тошнота, многократная рвота, потеря сознания. Бригадой СМП был доставлен в отделение реанимации МУЗ ГКБ № 11, где проводилось консервативное лечение. 05.02.15 был переведен в НХЦ НУЗ ДКБ, где в ходе дообследования (МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга) были выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области. Проводилась консервативное лечение с положительным эффектом. Заочно консультирован нейрохирургом ННИИПК, там же 11.02.15 было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции. Был переведен в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Главный ОАО «РЖД» 12.02.15 для консервативного лечения и наблюдения.

Anamnesis vitae:

Рос и развивался согласно возрасту. Жилищно-бытовые условия хорошие, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет раз в год.

Операций, травм не было.

Вредные привычки: отрицает Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственный анамнез: не отягощен Объективное обследование Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное Положение: активное Кожные покровы: обычной окраски и влажности ПЖК: развита умеренно, распределена равномерно; ИМТ 25,8

Рост: 176 см Вес: 80 кг Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны Костно-мышечная система: сила и тонус мыщц достаточная, костная система не изменена, ограниченной подвижности суставов нет Дыхательная система Осмотр: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: Грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мыщц, ребер болезненности не отмечается. Над симметричных участках голосовое дрожание проводится одинаково и равномерно, не изменено.

Перкуссия: На симметричных участках грудной клетки проводится ясный легочной звук, границы в норме.

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена ЧДД 18 в мин Сердечно-сосудистая система Осмотр: визуально область сердца не изменена без особенностей, сердечный толчок не выявляется.

Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье, локализованный, умеренной силы и резистентности.

Перкуссия: Границы относительной (правая — правый край грудины, левая — 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 ребро) и абсолютной тупости в норме.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных сердечных шумов нет.

ЧСС 72 уд/мин; Пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД лев рука — 120/80 мм. рт. ст., прав рука — 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система Стул регулярный оформленный Осмотр: живот не увеличен, правильной формы, симметричный, объемных образований нет. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет.

Перкуссия печени — размеры по Курлову 13*10*8 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований нет, расхождений мыщц нет.

При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка эластичная, подвижная, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка эластичная, подвижная, безболезненная, урчащая. В области правого фланка определяется восходящий отдел поперечно — ободочной кишки, безболезненный. В области левого фланка пальпируется нисходящий отдел поперчено — ободочной кишки, мягкий, безболезненный.

Аускультация живота: Выслушивается кишечная перистальтика. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется [15, https://r.bookap.info].

Мочеполовая система Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis:

При осмотре: череп правильной формы, деформации нет. Гематом, открытых ран нет.

Перкуссия безболезненная Аскультация: шумы на виске не выслушиваются Неврологический статус Черепномозговые нервы

I пара — обонятельный нерв обоняние не изменено

II — зрительный нерв фотореакция в норме, зрение не нарушено

III, IV, VI — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы зрачки D=S, глазные щели D=S, диплопии нет, движение глазных яблок в полном объеме

V — тройничный нерв чувствительность на лице по зонам Зельдера не изменена, по ветвям тройничного нерва не изменена, точки выхода тройничного нерва безболезненны, корнеальный рефлекс в норме

VII — зрительный нерв асимметрии лица нет, мимические пробы выполняет удовлетворительно, сила мимических мыщц снижена

VIII — предверно — улитковый нерв слух не снижен, нистагма нет

IX, X — языкоглоточный, блуждающий дисфагии, дисфонии нет, небная занавеска симмерична, vulvula по средней линии, глоточные рефлексы в норме

XI — добавочный сила трапецевидной, кивательной мыщц в норме с двух сторон

XII ;

Дизартрии, девиации языка нет Двигательная сфера Объем движений в руках и ногах полный. Тонус мыщц D=S, сухожильные рефлексы в верхних конечностях удовлетворительные, парезов нет.

Чувствительная сфера Снижение чувствительности нет Вегетативная сфера Функция тазовых органов не нарушена. Задержку ил учащение стула не отмечает.

Координация движений В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняется удовлетворительно.

Оболочечные симптомы Ригидности затылочных мыщц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптомы Брудзинского отрицательные с обеих сторон.

Исследование речевой функции Понимание устной и письменной речи не нарушено. Парафазии, персевераций нет.

Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено. Больной правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь не дизартрична.

Психическая сфера Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звуков и на ощупь сохранено. Боль ощущает. Запахи, вкусовые раздражители различает, дифференцирует.

Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Привычные жесты сохранены. Полностью ориентируется на месте, во времени и собственной личности. Контактен. Критика к заболеванию несколько снижена. Поведение спокойное. Память, интеллект не снижены и соответсвуют возрасту.

План обследования:

1. ОАК

2. RW

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ показателей гемостаза

5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С

6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Лабораторные и специальные методы обследования

1.Общий анализ крови: 12.02.15

СОЭ- 6 мм/ч — норма

WBC -8,5 ммоль/л — норма

RBS — 4,68 ммоль/л — норма

HGB — 151 — норма

HCT — 0,45 — норма

MCV- 95,7 — норма

MCHCH — 337 — норма

PLT — 253 — норма

LY — 30,7 — норма

2. RW — отрицательный 12.02.15

3. Биохимический анализ крови 12.02.15

Креатинин — 47 ммоль/л (норма)

ALP DEA — 176 г/1 (норма) АЛТ — 107 Ед/Л (повышена) АСТ — 34 Ед/л (норма) Амилаза — 58 Ед/л (норма) Мочевина -9,6 ммоль/л (повышена) Бил. Общий — 12,5 ммоль/л (норма) Альбумин — 40 г/л (норма) Бел. Общ — 69 г/л (норма) Глюкоза — 6,8 ммоль/л (повышена)

4. Анализ показателей гемостаза

13.02.2015

Заключение

: В сравнительных тестах плазменного звена гемостаза нормокоагуляция. Гиперфибриногенемия. Активность антитромбина III в пределах нормы. Активность плазминогена сохранена. Уровень продуктов свертывания крови умеренно повышен.

Агрегационная функция тромбоцитов снижена в тестах с АДП и арахидоновой кислотой, что свидельствует о хорошем ответе на прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля.

В тестах с тромбином и коллгеном агрегация тромбоцитов снижена.

5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С Поверхностный Hbs-Ag вирусного гепатита В не выявлен Антитела к вирусу гепатита С не выявлены

6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, в условиях реанимации, в положении лежа, инфильтративных, очаговых теней легочных полей не отмечается, легочной рисунок усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Срединная тень не смещена, границы сердца расширены, в том числе за счет положения лежа. Контур диафрагмы четкий, синусы свободные.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб на: внезапную сильную головную боль, головокружение, нарушение речи, тошноту, многократную рвоту, потерю сознания.

Инструментальных и дополнительных методов исследования: МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга — выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области.

Выполненному в ННИИПК 11.02.15 эндоваскулярному лечению артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.

Можно поставить следующий клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15

Эмболизация аневризмы Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3

Лечение головной боль чувствительность гнозис

1. Хирургическое:

11.02.15 было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.

Хирургические детали: Проводниковый катетер установлен в правую внутреннюю сонную артерию субкраниально. Проводниковый катетер установлен в левую внутреннюю сонную артерию субкраниально для ангиографического контроля и проведения химической ангиопластики. Микрокатетер Headway заведен до А3 сегмента правой ПМА. Микрокатетер ENCHELON установлен в полость аневризмы. Последовательно в полость аневризмы доставлены и уложены микроспирали Axium 3D 4*12 Hydrosoft 3*10(2). Затем по обменномц проводнику WHISPER 300, микрокатетер Headway заменен на Rebar, в проекцию фенестрации и шейки аневризмы, для сохранения тока крови, по А1 сегменту доставлен и раскрыт интракраниальный стент Solitaire 3*20 мм. На контрольной ангиографии визуализируется удовлетворительное заполнение ПМА с обеих сторон, аневризма не заполняется, магистральные артерии проходимы. Во время операции проводилась химическая ангиоплатика вазоспазма. Эндоваскулярный инструментарий извлечен. Интродьюсеры до нормализации показателей крови.

2. Медикаментозное лечение:

— Кардиомагнил 75 мг * 1 р/д, после еды — постоянно, без перерыва

— Клопидогрель 75 мг (плавикс) * 1 р/д в течение 12 мес после операции, без перерыва

— Омепразол (Лосек/Ультоп) 20 мг 2 р в сутки

— 3Н терапия (Нимотоп 5 мл/час/вв, не менее 3 мес после операции) Нетрудоспособность: в течение 3 мес после операции Рекомендации по дальнейшему наблюдению: Повторная госпитализация в ЦНХА ННИИПУ через 6 мес для проведения контрольной церебральной ангиографии с возможной эмболизацией