История болезни по стоматологии кариес дентина

Скачать историю болезни [13,7 Кб]   Информация о работе

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава

Стоматологический факультет

Кафедра терапевтической стоматологии

Академическая история болезни

Клинический диагноз: 2.1 зуб кариес поверхностный К02.0.

Кариес эмали стадия белого (меловидного) пятна, начальный кариес

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

Пациент:

Куратор:

Хабаровск 2012

Паспортная часть

ФИО: ***************

Пол: Женский

Возраст: 69лет, 04.03.1941г

Образование: Среднее

Профессия: Инвалид III группы

Семейное положение: Замужем

Домашний адрес:

Дата обращения в поликлинику: 11.01.2012г

Жалобы

На момент поступления в клинику:

· Появление белого (меловидного) пятна

· Незначительная чувствительность

· Ощущение оскалины от химических раздражителей

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной около месяца, когда впервые отметила появление белого (меловидного) пятна на дистально-вестибулярной поверхности центрального верхнего резца слева, зуб ранее не беспокоил. Обратилась 11, Января, 2012г в Стоматологическую поликлинику «УНИ-СТОМ» расположенную по адресу: ул. **** с целью санации полости рта. Была принята на лечение с предварительным диагнозом поверхностный кариес 21зуба.

1. Общебиографические сведения: Родилась *** года. Родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

2. Трудовая биография: трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах. С 1972 года работала водителем трамвая. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным нахождением в сидячем положении. С 55 лет на пенсии.

3. Семейно-половой: Проживает в городе Хабаровске в благоустроенной двухкомнатной квартире, в которой проживает три человека. Две дочери и пациентка. Муж умер 10 лет назад. Питание регулярное, режим соблюдается. Гинекологический анамнез: Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 3, родов 2. Менопауза с 45 лет.

4. Перенесенные заболевания: Вирусный гепатит, болезнь Боткина, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает, контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Операция по поводу удаления опухоли головного мозга в 2008 году. Полиартрит.

5. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

6. Хронические интоксикации: курит более 20 лет, алкоголь редко, наркотики не употребляет.

Внешний осмотр

· лицо симметричное, пропорциональное,

· кожные покровы физиологической окраски, чистые,

· носогубные и подбородочные складки умеренно выражены.

· Углы рта опущены, смыкание губ свободное.

· Открывание рта полное, свободное, безболезненное.

· При открывании рта движение височно-нижнечелюстных суставов свободное, безболезненное, хруст и щёлканье в суставе при открывании рта отсутствует. Характер движения: плавное, амплитуда в норме, синхронное в обоих суставах.

· Пальпация жевательных мышц безболезненна.

· Регионарные лимфатические узлы не увеличены, консистенция мягко – эластическая, подвижны, не спаяны с кожей и окружающей клетчаткой.

Осмотр полости рта

Осмотр преддверия полости рта

· При внутриротовом осмотре преддверия полости рта – слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено.

· Уздечки верхней и нижней губы, языка достаточно выражены.

· Десны бледно-розового цвета, отечности, нарушения целостности, изъязвлений и других патологических изменений нет.

· Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. При надавливании инструментом отпечаток быстро исчезает.

· Прикус ортогнатический.

Осмотр собственно полости рта

· Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнены, без патологических изменений, отечности не наблюдается.

· Язык нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Болезненности, жжения, отечности языка не выявляется.

· Состояние фолликулярного аппарата языка без патологических изменений.

· Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков.

· Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено.

У П П К П У

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

У П П П П П У

Клиническая картина

· На вестибулярно-дистальной поверхности зуба 2.1 в пришеечной области белое пятно, потеря блеска эмали

· При зондировании поверхность эмали шероховатая

· реакция на холодную воду безболезненна

· вертикальная и горизонтальная перкуссия безболезненна

· слизистая оболочка переходной складки в области верхушки корня розового цвета, умеренно влажная, безболезненна при пальпации

Дополнительные методы обследования

КПУ индекс интенсивности кариеса

КПУ = 13

Вывод: декомпенсированная форма

Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной

ГИ = 1+1+2+1+2+2 = 1,5/6

Вывод: гигиеническое состояние полости рта нормальное.

Метод витального окрашивания

Очаг поражения окрашивают 2% раствором метиленового синего, 5% спиртовой настойкой йода.

Вывод: очаг поражения окрашивается.

Индекс реминерализации

ИР = 1,3 балла

Вывод: имеются процессы реминерализации.

Кариес-маркеры

Наличие окрашивания

Вывод: наличие окрашивания говорит о наличие кариозного процесса

Электроодонтометрия

Пульпа зуба реагирует на силу тока 3 мкА.

Вывод: отсутствие воспалительного процесса в пульпе

Люминесцентная диагностика

При осмотре причинного зуба в области пятна люминесценция гасится на фоне голубоватого свечения неповрежденной эмали

Вывод: участок деминерализованной эмали

Клинический диагноз

На основе жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, осмотра и дополнительных методов обследовании поставлен диагноз

Диагноз:

2.1 Кариес поверхностный

К 02.0 кариес эмали «стадия белого (меловидного) пятна» начальный кариес

Дифференциальный диагноз

Системная гипоплазия эмали

· симметричность поражения одноименных зубов, обусловленную одновременностью закладки, развития и минерализации

· локализация на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, зубных бугорков моляров и премоляров

· стабильность пятен

· пятна беловатого цвета, четкая граница, блестящая плотная поверхность, безболезненна

Местная гипоплазия

· нарушение образования эмали постоянных зубов в результате воспаления или механической травмы зачатков постоянных зубов

Флюороз

· эндемичность поражения

· зубы редко поражаются кариесом

· стабильность пятен

· пятна плотные, безболезненные, блестящие, гладкие

· не окрашиваются кариес-маркером

Пятнистая форма флюороза

· пигментированные пятна

· четкие границы на матовой эмали

· эндемичность поражения

Кариес средний

· полость в плащевом слое дентина

· дентино-эмалевое соединение разрушено

· поражен дентин

· зондирование безболезненно по дентино-эмалевой границе

Эрозивная форма флюороза

· пигментированные пятна

· четкие границы на матовой эмали

· эмаль быстро стирается

· поражается дентин

Эрозия эмали

· поражается вестибулярная поверхность

· симметрия поражения

· чаще резцы верхней челюсти

· поражается дентин

· блюдообразная форма дефекта

· дно гладкое блестящее

Кислотный некроз эмали

· поражается вестибулярная поверхность фронтальных зубов

· симметричность поражения

· часто носит профессиональный характер

· чувствительность к химическим раздражителям

· чувство «слипания» зубов

· дентин мягкий при зондировании

Пигментированный налет

· снимается при чистки специализированными щетками и пастами

· оголяется интактная поверхность эмали

Лечение

План лечения

1. Очистка поверхности зуба от налета

2. Изоляция от влаги

3. Обработка поверхности зуба 0,5-1% раствором H2O2

4. Высушивание

5. Аппликация реминерализующими препаратами в течение 15-20 минут (10% раствора глюконата кальция, 3% раствора «Ремодента»)

6. Высушивание поверхности зуба в течении 3-5 минут

7. Нанесение фторсодержащих препаратов (2% раствор фторида натрия, Sol.Fluocali, Sol.Fluocal-gel)

8. Высушивание зуба в течение 3-5 минут

· Курс состоит из 10-15 процедур

· Осуществляется в течение 3-4 недель

· Проводится диспансерное наблюдение

Препараты для профилактики кариеса зубов

Соединения фтора

Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,05 % — 50 ml

D.S. Для полоскания полости рта.

Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % — 50 ml

D.S. Для аппликаций на поверхность эмали зуба или для электрофореза, курс 4-7 процедур.

Rp.: Phthorlacum 25 ml

D.S. Нанести на поверхность зуба.

Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0011 № 50

D.S. По 1 таблетке в день.

Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0022 № 50

D.S. По 1 таблетке в день.

Rp.: Vitaftori 115 ml

D.S. По 1 чайной ложке 1 раз в день во время еды в течение 3 месяцев.

Реминерализующие средства

Rp.: Sol.Calcii gluconatis 10 % — 10 ml

D.t.d. № 20 in amp.

S. Для аппликаций на твердые ткани зуба.

Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % — 50 ml

D. S. Для аппликаций на твердые ткани зуба.

Rp.: Remodenti 3,0

D.t.d. № 10 in pulv.

S. Для полосканий полости рта (1 порошок растворить в 100 мл кипяченной воды ) в течение 1-2 мин.

Rp.: Remodenti 3% — 100,0

D. S. Для аппликаций на твердые ткани зуба, 20 минут.

Курс лечения — 20 процедур.

Rp.: Sol.Calcii glycerophosphatis 0,5

D.t.d. № 90 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Sol.Calcii glycerophosphatis 2,5 % — 100,0

D. S. Для электрофореза в твердые ткани зуба, 20 процедур.

Rp.: Tab.Unicap-M № 30

D. S. По 1 драже 1 раз в день после еды в течение 20-30 дней.

Rp.: Tab. “Ascorutini” 0,1 № 180

D. S. По 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца.

Rp.: Phytini 0,25

D.t.d. № 50 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Methionini 0,1

D.t.d. № 90 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Эпикриз

Пациент *** *** года рождения обратился целью санации полости рта 11, Января, 2012 г. в Стоматологическую поликлинику «УНИ-СТОМ» расположенную по адресу: ул. ***. На основе жалоб, общих и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: 2.1 зуб кариес поверхностный К02.0 Кариес эмали стадия белого (меловидного пятна) начальный кариес. Было решено провести терапевтическое лечение с использованием реминерализующей терапии с использованием фторсодержащих препаратов используя методику глубокого фторирования. Пациенту были даны рекомендации по правилам гигиены полости рта.

Скачать историю болезни [13,7 Кб]   Информация о работе