История болезни при ибс и стенокардии

1

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф.ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Поликарпов Л.С.

ишемическая болезнь сердце прогрессирующая стенокардия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.

Преподаватель: Деревянных Е.В.

студент 314 группы

факультета ФМО специальность «лечебное дело»

Шожал А.М.

Красноярск 2011г.

Паспортная часть

Ф.И.О.

Возраст: 78 лет

Пол: мужской

Дата рождения: 22 августа 1932г.

Национальность: русский

Образование: высшее

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 11.04.2011г. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой БСМП.

Диагноз при поступлении: ИБС, острая сердечная недостаточность

Диагноз клинический: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.

Дата курации: 20.04.2011г.

Жалобы

На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

Анамнез развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и нервно-психической нагрузки.

Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

ANAMNESIS VITAE

Родился 22 августа 1932 г., в многодетной семье. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В школу пошел вовремя, учился нормально. Работал летчиком в гражданской авиации. В данный момент пенсионер.

Материально — бытовые условия нормальные, проживает в квартире с женой и детьми.

Профессиональные вредности отсутствуют.

Питание полноценное, регулярное, калорийное, разнообразное.

Перенесенные детские инфекции: корь.

Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, ОРВИ, ангину, стенокардия с 1990 г.

Ранее перенесенные операции: расширение паховых колец. Венерические заболевания, малярию, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Переливаний крови не было. Вредных привычек нет.

Наследственные заболевания отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное, больной активен, охотно общается, реакции адекватные.

Выражение лица: спокойное, обычное, без особенностей. Форма носа правильная, носогубная складка симметричная.

Шея: обычной формы, искривлений нет, деформаций и выбуханий не наблюдается.

Осанка: правильная, искривлений нет.

Походка: правильная, скоординированная, без особенностей.

Телосложение: правильное, вес — 80 кг, рост — 172 см, ИМТ = 27,04 кг/м2, тип конституции — нормостенический.

Температура: 36,40С.

Кожный покров: гиперемия на груди и шее, кожный покров без особенностей. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, герпеса, пятен, сосудистых звездочек, язв, трещин, волдырей, папул не обнаружено.

Волосяной покров: равномерный, без особенностей, по мужскому типу, выпадения волос не обнаруживается.

Ногти: без деформаций, овальные, розовые, чистые, ломкости и исчерченности нет.

Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая, склеры белые. Слизистая щек, мягкого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Отеков нет.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус слегка снижен, болезненности при пальпации нет.

Нервная система: слух, вкус, зрение в норме, сосуды склер не расширены.

Координация движений не нарушена, тремора, судорог, дрожания нет. Ригидность затылочных мышц не обнаружена.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: дыхание через нос, ритмичное, свободное, поверхностное, не затруднено. Тип дыхания брюшной. ЧДД = 19 в минуту. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ригидность грудной клетки не изменена.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: правого легкого 7 см, левого легкого — 7,5 см.

Аускультация: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не определяются.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: Шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологические изменения не визуализируются: сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация:

Верхушечный толчок: в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, локализованный, умеренный.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца: не отмечается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

Сосудистый пучок: во II-м м/р на 1 см от грудины справа и по левому краю грудины слева = 6 см.

Аускультация: тоны сердца приглушенные (отмечается ослабление I тона на верхушке сердца), ритмические, звучные, соотношение тонов не изменено. ЧСС = 86 ударов в минуту. Дополнительные шумы не определяются.

Пульс: симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: язык нормальной величины, влажный, не обложен налетом; имеются кариозные зубы. Десны розовой окраски, без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, паховых и пупочных грыж нет.

Глубокая скользящая по Образцову-Стражеско : сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются. При пальпаторной аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. На 2 см ниже нижней границы желудка определяется поперечно-ободочная кишка в виде подвижного безболезненного цилиндра, умеренной плотности, не урчащего, толщиной 2 см.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.

Перкуссия:

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Шум плеска отсутствует.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Отеки отсутствуют.

Пальпация:

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненности при мочеиспускании нет.

Перкуссия:

Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения не снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.

Двигательная сфера: без особенностей. Судороги, тремор отсутствуют.

Чувствительная сфера:пальпаторно болезненности по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Нарушений сна не отмечает.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушений роста и телосложения нет. Отдельные части тела сложены пропорционально.

Преимущественное отложение жира в области нижней части живота и бедер.

Щитовидная железа визуально не определяется, пальпаторно не увеличена.

Кожа умеренной влажности; истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации нет.

Глазные симптомы отрицательные.

Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Предварительный диагноз

ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст.

Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:

инфаркт миокарда;

коарктация аорты;

гипертрофическая кардиомиопатия.

Данных лабораторно-инструментальных методов обследования

Биохимический анализ крови:

холестерин — 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды — 39 УЕ.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

Исследование глазного дна:

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

Эхокардиография:

левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);

левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);

КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);

КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);

ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);

диастола — 1,3 (норма — 1,0);

движение — противофазное;

аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.

Клинический диагноз.

Диагноз клинический:

основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;

осложнения основного заболевания: НК I;

сопутствующая патология: отсутствует.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Основным синдромом, выявленным у данного больного, является синдром загрудинных болей (стенокардитический). Он проявляется у больного приступами давящей, сжимающей боли за грудиной, не имеющей иррадиации, возникающей после минимальной физической нагрузки, длящейся от 3 до 10 минут. Приступы сопровождаются чувством тревоги, страхом смерти, ощущениями перебоев в работе сердца.

За последние 10 дней количество приступов боли значительно возросло (до 10 в сутки), тяжесть их также увеличилась. Появились ночные боли, эффективность нитроглицерина при купировании болевых приступов значительно снизилась.

Все эти факты заставляют предположить существование у больного прогрессирующей стенокардии.

Жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке и во время приступа загрудинной боли, а также расширение левой границы сердца можно расценить как недостаточность кровообращения 1 (начальной) стадии.

Имеющие место эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм.рт.ст в сочетании с расширением левой границы сердца заставляют предположить наличие гипертонической болезни, предположительно II стадии.

План лечения больного.

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

3. Медикаментозная терапия:

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил.

Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии

Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям. Основные цели лечения достигнуты: уменьшилась частота приступов стенокардии, увеличилась выносливость к физической нагрузке, ограничилась потребность в нитроглицерине. Лечение является эффективным и безопасным, так как больной чувствует значительное улучшение своего состояния, следовательно, препараты полностью подходят для лечения данного заболевания и безопасны в применении в этих дозировках.