История болезни при трофической язва на ноге
Костная система
Жалоб нет. Болезненность при поколачивании отсутствует, деформаций костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не выявлено.
Суставы нормальной конфигурации, подвижны. Движения в них активные, осуществляются в полном объёме. При пальпации безболезненности не отмечается. Кожные покровы над суставами обычной окраски.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Голос не громкий, но и не тихий. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного типа. Дыхание ровное, глубокое. Частота дыхательных движений — 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система
Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст. на обеих руках, стало быть пульсовое давление 70 мм.рт.ст.. Путём несложного расчёта (Рср=Рд+1/2Рп) получается, что среднее АД равно 1125 мм.рт.ст. На ногах измерение АД не проводилось. У пациента гипертоническая болезнь второй степени, а также отмечается экстрасистолия.
Система органов пищеварения
Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Аппетит у пациента хороший, пищу прожёвывает хорошо. Болей при жевании нет, глотание и прохождение по пищеводу как жидкой, так и твёрдой пищи свободное, безболезненное. Деятельность кишечника самостоятельная, стул регулярный, один раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей (крови и слизи).
Осмотр ротовой полости
Язык обычной формы и величины, влажный, незначительно обложен белым налётом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений и пигментации. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, а также твердого и мягкого неба без патологических образований.
Исследование области живота
Живот округлой формы, умеренно увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет.
Мочеполовая система
Жалоб нет. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Болей при мочеиспускании, никтурии, а также ложных позывов на мочеиспускание нет.
Эндокринная система
Что касается щитовидной железы, то видимого увеличения её нет, экзофтальм не наблюдается, повышенный блеск, а также тусклость глазных яблок отсутствуют. Мелкого тремора пальцев вытянутых рук не отмечается.
Нервно-психическая сфера
… хорошо идёт на контакт, настроение его ровное (устойчивое), он полностью адекватен; в пространстве, времени и собственной личности ориентирован прекрасно. Интеллект соответствует уровню развития, снижения памяти и ослабления внимания не наблюдается. На вопросы пациент отвечает должным образом, не задумываясь над ними. Сон нарушен: засыпает хорошо, но несколько раз просыпается ночью из-за кашля. Сон в среднем 8 часов в сутки, днём спит примерно 2 часа. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, а также двигательной сферы не отмечается. Асимметрии лица нет, носогубные складки справа и слева выражены одинаково. Зрачки средней величины, и правый, и левый одинаковы по размеру, реакция на свет сохранена. Изменения зрения, слуха, обоняния, появления патологических рефлексов не выявлено. Головных болей, головокружений не отмечается, за исключением случаев подъёма артериального давления до цифр 210/140, когда имеет место головная боль преимущественно в области затылка. Но последний раз давление достигало таких цифр в 1980 году. Обмороков не было.
Локальный статус
Поражение кожи хронического характера с локализацией на нижней трети передней поверхности правой голени. Язвы размером 4х2 и 3х1,5 см неправильных округлых очертаний с резкими границами и ровными краями. Кожа вокруг застойно-красного цвета, инфильтрированная, с наличием шелушения.
На передней поверхности правой голени имеется рубец после перенесенной ранее операции в связи с варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Волосы, а также ногти кистей не изменены, ногтевые пластины стоп полностью поражены, грязно-жёлтого цвета, крошатся по свободному краю. На коже подошв гиперкератические наслоения с бело-жёлтыми чешуйками. Кожа сухая.
Субъективно отмечается жжение и боли в очагах поражения.
План обследования больного
1. Общий анализ мочи
2. Анализы крови:
ь Общий анализ крови
ь анализ крови на сахар
ь коагулограмма
ь реакция Вассермана
Результаты инструментальных исследований
Общий анализ крови
Показатель | Результат | Норма |
Эритроциты | 4,69х106/мм3 | 3,9-5,0х106/мм3 |
Hb | 13,3 г/дл | 11,5-16,0 г/дл |
Цветовой показатель | (Hb/Эритроциты)х0,03=1,05 | 0,85-1,05 |
Тромбоциты | 248х103/мм3 | 150-400 х103/мм3 |
Лейкоциты Нейтрофилы: миелоциты метамиелоциты палочкоядерные сегментоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты | 8,4х103/мм3 1% 68% 3% 30% 1% | 4,0-9,0 х103/мм3 1-6% 47-72% 0,5-5% 0-1% 19-37% 3-11% |
Общий анализ мочи
Показатель | Значение |
Относительная плотность | 1022 |
РН | 6,5 |
Эритроциты | ед. в поле зрения |
Лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
Бактерии | нет |
Белок | следы |
Ацетон | нет |
Коагулограмма: повышение уровня фибриногена.
Анализ крови на сахар: 119 мг/дл (Норма — 70-100 мг/дл)
Реакция Вассермана: отрицательна
Обоснование диагноза
Диагноз установлен на основании данных анамнеза и объективного осмотра: на передней поверхности нижней трети голени наблюдается нарушение целостности кожного покрова в виде двух язв; отмечается изменение ногтевых пластин нижних конечностей.
Лечение
1. Ципрофлоксацин
Rp: Ciproflocsacini 0,25
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. Принимать внутрь по 1 т 3 р/д
2. Курантил
Rp: Сurantyli 0,025
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. принимать внутрь по 2 т 3 р/д
3. Троксевазин
Rp: Troxevasini
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. Принимать по 1 т 3 р/д
4. Индометацин
Rp: Indomethacini 0,25
D.t.d.N. 10 in tabulettis
S. принимать внутрь по 1 т 3 р/д
Местное лечение:
1. Дерматоловая паста + Лориден С 1 р/д
Rp: Ung. “Loriden-C” 15,0
D. S. Для наружного применения: смазывать кожу вокруг язвы
2. Примочки с раствором фурафиллина на язву 1 р/д
Rp: Sol. Furacilini 1:5000
D.t.d.N. 5
S. Для примочек
3. Левомеколь
Rp: Ung. Laevomecolum 100
D. S. Для наружного применения
4. Микосептин
Rp: “Mycoseptin” 30,0
D. S. Для наружного применения: смазывать кожу стоп 1 р/д.
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî íà áîëè, õîëîä, îíåìåíèå â ñòîïàõ, áîëåçíåííóþ ÿçâó íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ãîëåíè, îáùóþ ñëàáîñòü. Îñìîòð, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Äèàãíîñòèðîâàíèå îáëèòåðèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
12
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1.Ô.È. Î.:
2. Ïîë: ìóæñêîé.
3. Âîçðàñò 65 ëåò.
4. Äàòà ðîæäåíèÿ: 24.03.1947 ãîä.
5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Ðîññèÿ ã. Ìîñêâà.
6. Ïðîôåññèÿ: Äèðåêòîð îðêåñòðà ÌÃÀÄÌÒ èì.Í.È. Ñàö
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 15.02.2012 ãîä
8. Äàòà êóðàöèè: 15.02.2012 ãîä
2. ÆÀËÎÁÛ
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëè, ïîõîëîäàíèå, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ â ñòîïàõ, íàëè÷èå áîëåçíåííîé ÿçâû â îáëàñòè çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ãîëåíè, îáùóþ ñëàáîñòü.
3. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesis morbi).
Ñî ñëîâ áîëüíîãî èçâåñòíî, ÷òî äëèòåëüíîå âðåìÿ (ñ êîíöà 90-õ ãîäîâ) ñòðàäàåò îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.  2005 ãîäó íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â 13 ÃÊÁ ïî ïîâîäó îáëèòåðèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà, òðîôè÷åñêîé ÿçâû ëåâîé ãîëåíè. Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî êóðñà ÿçâåííûé äåôåêò çàêðûëñÿ. Ñ íîÿáðÿ 2011 ã. Ïîÿâèëèñü áîëè â ñòîïàõ, âíîâü îòêðûëñÿ ÿçâåííûé äåôåêò â îáëàñòè çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ãîëåíè, ïî ïîâîäó ÷åãî íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â 3 õ/î ÃÊÁ ¹13 â ÿíâàðå 2012 ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñâÿçè ñ íàðàñòàíèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà, ïîÿâëåíèåì îòåêà ëåâîé ãîëåíè îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â 3 õ/î ñ öåëüþ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
4. ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç: Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò
Ñåìåéíûé (íàñëåäñòâåííûé) àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, íåôðîàíãèîñêëåðîç, ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: äåòñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ. Ãðèïï. ÎÐÂÈ. Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Õèðóðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îïåðèðîâàí.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ: íåò
Ëåêàðñòâåííàÿ íåïåðåíîñèìîñòü:
Ïðåïàðàò | Ðåàêöèÿ |
Ëèäîêàèí | øîê |
Ôåíàçåïàì | Îòåê Êâèíêå |
Ïîâÿçêà áðàíîëèíä | Îòåê Êâèíêå |
5. ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ
1) Îáùèéîñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Êðèòè÷åí. Àäåêâàòåí.
Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï
Ðîñò: 187 ñì.
Ìàññà òåëà: 68 êã
ÈÌÒ: 19.4 (íåáîëüøîé íåäîñòàòîê âåñà)
Îñàíêà: ïðÿìàÿ
Ïîõîäêà: ìåäëåííàÿ
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,2
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå
Êîæíûå ïîêðîâû: êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè.
Îâîëîñåíåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Ôîðìà íîãòåé îáû÷íàÿ, èõ èñ÷åð÷åííîñòè íåò. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ðîçîâûå. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íå âûðàæåí.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Ïèòàíèå ïîâûøåííîå.
Êîñòè, ìûøöû: êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îòêëîíåíèé, áîëåçíåííîñòü ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ, ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ñèììåòðè÷åí
Ñóñòàâû: íå èçìåíåíû
2) Ñèñòåìàîðãàíîâäûõàíèÿ
Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð: íîñ: íîðìàëüíîé ôîðìû, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îòäåëåíèé èç íîñà è íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ãîðòàíü áåç äåôîðìàöèé è ïðèïóõëîñòåé, ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ãèïåðñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ëîïàòû è êëþ÷èöû âûñòóïàþò óìåðåííî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà. Èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ñ æåñòêèì îòåêîì. Õðèïîâ íåò. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. ×àñòîòà äûõàíèÿ 16 äâèæ/ìèí.
Ïðè ïàëüïàöèè: áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò, ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îäèíàêîâîå è ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ïåðêóññèè: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Õðèïîâ íåò.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | Ñïðàâà: | Ñëåâà: |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | Íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû | Íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà | 6 ñì | 6 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: | ||
Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè | 6 ðåáðî | 6 ðåáðî |
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 6 ðåáðî | 6 ðåáðî |
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê 10 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 10 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñïðàâà è ñëåâà-7 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ è õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
3) Ñèñòåìàîðãàíîâêðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîáû: íà ñæèìàþùèå áîëè çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóþùèå ïðåèìóùåñòâåííî â ëåâóþ ñòîðîíó. Áîëè íåèíòåíñèâíûå, ïîñòîÿííûå óñèëèâàþòñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèþ Êóïèðóþòñÿ ïðèåìîì íèòðîãëèöåðèíà. Áåñïîêîèò îäûøêà.
Îñìîòð: Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåíî, ïóëüñ íà îáåèõ ñîííûõ àðòåðèÿõ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ïðîñëåæèâàåòñÿ äåôèöèò ïóëüñà. Âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ, ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïåðêóññèè: Ãðàíèöû ñåðäöà ðàñøèðåíû âëåâî +2 ñì (ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå 4ãî ìåæðåáåðüÿ ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè)
Ïðè àóñêóëüòàöèè: Ïóëüñ àðèòìè÷íûé. ÀÄ 130/90 ìì ðò. ×ÑÑ 72 óä. /ìèí. Ïóëüñ 68 óä. /ìèí
 1é òî÷êå àóñêóëüòàöèè èìååòñÿ îñëàáëåíèå I òîíà.
Âî 2é òî÷êå àóñêóëüòàöèè àêöåíò II òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè.
 3é òî÷êå àóñêóëüòàöèè àêöåíò II òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè.
 4é òî÷êå àóñêóëüòàöèè îñëàáëåíèå I òîíà. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
 5é òî÷êå àóñêóëüòàöèè îñëàáëåíèå I òîíà. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ïðè èññëåäîâàíèè ñîñóäîâ: ïóëüñàöèÿ íà a. femoralis dex. — îñëàáëåíà, íà a. poplitea dex. — ðåçêî îñëàáëåíà, íà a. tibialis dex. — ïî÷òè íå îïðåäåëÿåòñÿ, íà a. dorsalis pedis dex. — íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ íà a. femoralis sin. — ðåçêî îñëàáëåíà, íà a. poplitea dex., a. tibialis dex., a. dorsalis pedis dex. — ðåçêî îñëàáëåíà. Øåéíûå âåíû íå íàáóõøèå, êàê ïîëîæèòåëüíîé òàê è îòðèöàòåëüíîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíû áðþøíîé ñòåíêè íå ðàñøèðåíû. Ïîâåðõíîñòíûå âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âàðèêîçíî ðàñøèðåíû, îòíîñèòåëüíî áåçáîëåçíåííû.
4) Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûéòðàêò.
Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, ñòóë ðåãóëÿðíûé — 1 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííûé, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà; ïðèçíàêîâ æåëóäî÷íîãî, ïèùåâîäíîãî, êèøå÷íîãî, ãåìîððîèäàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð: ïîëîñòü ðòà: ÿçûê ðîçîâûé âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé ðàçâèò õîðîøî, ÷èñòûé. Òðåùèíû è ÿçâû îòñóòñòâóþò. Ñîñòîÿíèå çóáîâ íîðìàëüíîå. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî ðîçîâûå; ãåìîððàãèè, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìûõ ïåðèñòàëüòèêè, âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïåðêóññèè: êèøå÷íûé òèìïàíèò ïî âñåé ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè. Íàëè÷èå â áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíîé èëè îñóìêîâàííîé æèäêîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè: ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè, áåäðåííûõ, ïàõîâûõ ãðûæ íåò. ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíûõ ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà-îïðåäåëÿåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 2 ñì, íå óð÷àùèé, ðåäêîïåðèñòàëüòèðóþùèé; ñëåïàÿ êèøêà-ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé ïðàâîé ëèíèè, â âèäå ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ, äèàìåòðîì â 2 ñì, áåçáîëåçíåííî, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, ñìåùàåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè; ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííîãî öèëèíäðà óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 4 ñì, ïîäâèæíîãî ïðè ïàëüïàöèè, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî; âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íûå êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ; áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà (íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà) — îïðåäåëÿåòñÿ ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè òåëà íà 2 ñì âûøå ïóïêà, ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå âàëèêà íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì; ïðèâðàòíèê — îïðåäåëÿåòñÿ â òðåóãîëüíèêå, îáðàçîâàííîì íèæíèì êðàåì ïå÷åíè ñïðàâà îò ñðåäíåé ëèíèè è ãîðèçîíòàëüíîé ëèíèåé ïðîâåäåííîé íà 3 ñì âûøå ïóïêà. Ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå íåáîëüøîãî êîðîòêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, òî ïîÿâëÿåòñÿ, òî èñ÷åçàåò ïðè ïàëüïàöèè. Îïóõîëåé æåëóäêà è êèøå÷íèêà íå îáíàðóæåíî, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Æàëîá íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð: âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ î îãðàíè÷åíèÿ â ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè: ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè: ïî ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíèé êðàé àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íà óðîâíå 6-îãî ðåáðà, ñíèçó íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè: ïî ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ñíèçó, íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ â òî÷êå ðàçäåëÿþùåé âåðõíþþ è ñðåäíþþ òðåòü ðàññòîÿíèÿ îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ïóïêà. Ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè, ðàçìåðû ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 9ñì; ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8ñì; ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïàëüïàöèè: íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïðîùóïûâàåòñÿ íà 2 ñì íèæå ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Êåðà, Ãåîðãèåâñêîãî, Ëåïåíå îòðèöàòåëüíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Æàëîá íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ñåëåçåíêè áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îñìîòð: îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íå îáíàðóæåíî, îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè: ïðîäîëüíûé ðàçìåð ñåëåçåíêè 7 ñì, ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-5 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè: ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æàëîáû: áîëåé â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà (â îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû), â òîì ÷èñëå îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà íåò. Òîøíîòû, ðâîòû, óâåëè÷åííîãî ãàçîîáðàçîâàíèÿ, ïîíîñîâ, çàïîðîâ íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
5) Ñèñòåìàîðãàíîâìî÷åîòäåëåíèÿ.
Îñìîòð: â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòü: ïîêðàñíåíèå êîæè, ïðèïóõëîñòü, îòå÷íîñòü, ñãëàæèâàíèå êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò.  íàäëîáêîâîé îáëàñòè îãðàíè÷åííîãî âûáóõàíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè: â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñïðàâà è ñëåâà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ïàëüïàöèè: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü: íàïîëíåííûé ìî÷åâîé ïóçûðü ïðîùóïûâàåòñÿ íàä ëîáêîì â âèäå ýëàñòè÷íîãî ôëþêòóèðóþùåãî îáðàçîâàíèÿ, áåçáîëåçíåííî. Ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ (ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè) áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè åãî íàïîëíåíèè îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì íèæå ïóïêà.
6) STATUSLOCALIS (ìåñòíîåñîñòîÿíèå)
Êîæíûå ïîêðîâû îáåèõ ãîëåíåé áàãðîâîãî öâåòà, êàêèõ-ëèáî âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî. Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ãîëåíè, íà ãðàíèöå íèæíåé è ñðåäíåé òðåòè èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò ðàçìåðîì 6õ8õ0.5 ñì ñ ïîäðûòûìè êðàÿìè, âîêðóã ðàíû ãèïåðåìèÿ äî 10õ10 ñì, â äíå ðàíû íàëåò ôèáðèíà, óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî, âÿëûå ãðàíóëÿöèè. Òàêæå èìååòñÿ ó÷àñòîê íåêðîçà ñóõîæèëèÿ ðàçìåðîì 2õ1 ñì. Íà îáåèõ ãîëåíÿõ, à òàêæå íèæíåé òðåòè áåäðà îòìå÷àåòñÿ ñóõîñòü è øåëóøåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè ÿçâåííîãî äåôåêòà — íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ êîíå÷íîñòü áåçáîëåçíåííàÿ. Äâèæåíèå îáåèõ êîíå÷íîñòåé îãðàíè÷åíî, ââèäó ðåçêî âûðàæåííûõ îòåêîâ è ñîïóòñòâóþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèé.
6. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (16.02.2012 10.46)
Ïîêàçàòåëè | 16.02.12 | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí ã/ë | 143,00 ã/ë | (130,00-160,00) |
Ýðèòðîöèòû | 5,19 10å12/ë | (4,00-5,00) |
Ëåéêîöèòû | 6,04 10å9/ë | (4,50-9,00) |
Íåéòðîôèëû % | 61,60 % | (48,00-78,00) |
Ëèìôîöèòû % | 19,20 % | (19,00-46,00) |
Ìîíîöèòû % | 10,90 % | (3,00-11,00) |
Òðîìáîöèòû | 189,00 10å9/ë | (0,15-0,40) |
ÑÎÝ ìì/÷àñ | 25,00 ìì/÷àñ | (2,00-10,00) |
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (27.02.2012 12.29)
Ïîêàçàòåëè | 27.02.2012 | Íîðìà |
Ãåìîãëîáèí ã/ë | 145,00 ã/ë | (130,00-160,00) |
Ýðèòðîöèòû | 5,23 10å12/ë | (4,00-5,00) |
Ëåéêîöèòû | 6,24 10å9/ë | (4,50-9,00) |
Íåéòðîôèëû % | 61,60 % | (48,00-78,00) |
Ëèìôîöèòû % | 15,90 % | (19,00-46,00) |
Ìîíîöèòû % | 13,90 % | (3,00-11,00) |
Òðîìáîöèòû | 189,00 10å9/ë | (150,00-380,00) |
ÑÎÝ ìì/÷àñ | 25,00 ìì/÷ | (2,00-10,00) |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (27.02.2012 13.37)
Îáù. áåëîê | 67,00 ã/ë | 66,00 |
Ìî÷åâèíà ñûâ. | 15,40 ìì/ë | 21, 20 |
êðåàòèíèí | 152,90 ìêÌ/ë | 151,00 |
Ãëþêîçà ñûâ. | ||
Áèëèðóáèí îáù. | 23,50 ìêÌ/ë | 40,50 |
ÀÑÒ | 22,10 åä/ë | 33,00 |
ÀËÒ | 26,00 åä/ë | 33,00 |
Æåëåçî ñûâ. |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (16.02.2012 12.27)
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ |
Áåëîê ã/ë | Íå îáíàðóæåíî |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | |
Ãëþêîçà | Íå îáíàðóæåíî |
Ëåéêîöèòû | Íå îáíàðóæåíî |
Ýïèòåëèé | Åäèíè÷íûå |
Ýðèòðîöèòû | |
Ñîëè |
RW, ÂÈ×, HCV, HBS — îòðèöàòåëüíû.
ÝÊà — Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî, ïîëíàÿ áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà ñ âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè ìèîêàðäà.
Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñòàäèÿ ñóáêîìïåíñàöèè.
7. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Îñíîâíîé äèàãíîç: Îáëèòåðèðóþùèé àòåðîñêëåðîç àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Îñëîæíåíèå: Òðîôè÷åñêàÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ÿçâà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ãîëåíè. Êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ ëåâîé ñòîïû.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, ñóáêîìïåíñàöèÿ.
ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ïðåõîäÿùàÿ æåëóäî÷êîâàÿ ýêñòðàñèñòîëà. Ïîëíàÿ áëîêàäà ËÍÏÃ. ÍÊ 2À (ÔÊ4).
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ, 2 ñòåïåíü, ïî ÂÎÇ, ðèñê ÑÑÎ 4.
àòåðîñêëåðîç îáëèòåðèðóþùèé êîíå÷íîñòü íèæíÿÿ
Íåôðîàíãèîñêëåðîç. Êîíñåðâàòèâíàÿ ñòàäèÿ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (àçîòåìèÿ) ÕÏÍ 1.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
æàëîá: íà óñèëåíèå ïîñòîÿííûõ íîþùèõ áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â îáëàñòè òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, íà óâåëè÷åíèå îòåêà, îñîáåííî â îáëàñòè ãîëåíåé è ñòîï.
àíàìíåçà: ñî ñëîâ áîëüíîãî èçâåñòíî, ÷òî îí ðàíåå îòìå÷àë ïîÿâëåíèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè, êîòîðûå íå ýïèòåëèçèðîâàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïî ýòîìó ïîâîäó ðàíåå íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÃÊÁ ¹13.  ðåçóëüòàòå ïðîèçâîäèìîé êîíñåðâàòèâíîé è ìåñòíîé òåðàïèè, áûë âûïèñàí ñ âðåìåííûì ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì.
äàííûõîñìîòðàèôèçèêàëüíûõìåòîäîâèññëåäîâàíèÿ: íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé ãîëåíè, íà ãðàíèöå íèæíåé è ñðåäíåé òðåòè èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò ðàçìåðîì 6õ8õ0.5 ñì, â äíå íåêðîçû è ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Ãðàíèöû ÷åòêèå, íà îäíîì óðîâíå ñ íåèçìåíåííîé êîæåé, êîíòóð íåðîâíûé.
8. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Âåäóùèì çâåíîì â ïàòîãåíåçå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ðåçêîå ñíèæåíèå êðîâîòîêà â ñèñòåìå ìèêðîöèðêóëÿöèè, ïðèâîäÿùåå ê ïðîãðåññèðóþùåé èøåìèè, íåêðîáèîçó è íåêðîçó òêàíåé. Ïðè îáëèòåðèðóþùèõ ïîðàæåíèÿõ àðòåðèé êîíå÷íîñòåé ðàññòðîéñòâà ìèêðîöèðêóëÿöèè âûçâàíû óìåíüøåíèåì ïðèòîêà àðòåðèàëüíîé êðîâè, øóíòèðîâàíèåì ïî àðòåðèîëîâåíóëÿðíûì àíàñòîìîçàì, çàïóñòåâàíèåì ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà.  îñíîâå íàðóøåíèÿ òðîôèêè ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå è äèôôóçíûõ çàáîëåâàíèÿõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ëåæàò âàñêóëèòû. Èçìåíåíèÿ è ñèñòåìå ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ è îáìåííûõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ ñ ïðåîáëàäàíèåì àíàýðîáíûõ è êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Âíåäðåíèå ìèêðîáîâ â íåêðîòè÷åñêèå òêàíè âûçûâàåò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé.
9. ÏËÀÍÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Óëüòðàçâóêîâîåàíãèîñêàíèðîâàíèå (ÓÇÀÑ)
2. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé
3. Òðàíñêóòàííîå èçìåðåíèå íàïðÿæåíèÿ êèñëîðîäà
10. ÏËÀÍËÅ×ÅÍÈß
1. Ñîáëþäåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïîñòåëüíîãî ðåæèìà ñ îãðàíè÷åíèåì ïðåáûâàíèÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè.
2. Ñîáëþäåíèå äèåòû ñ îãðàíè÷åíèåì ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè, æèâîòíûõ æèðîâ è óãëåâîäîâ (ñòîë¹9)
3. Äëÿ íåïðåðûâíîãî î÷èùåíèÿ ðàíû — íîøåíèå ñóïåðàäñîðáèðóþùåé ïîâÿçêè Hartman Tenderwet 24 active (ìåíÿòü 1 ðàç â ñóòêè)
4. Ñèñòåìíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ öåôàëîñïîðèíîâîãî ðÿäà (III ïîêîëåíèå):
Öåôîïåðàçîí + Ñóëüáàêòàì 4ã /ñóòêè ñ èíòåðâàëîì 12 ÷àñîâ (2ã 2 ðàçà â ñóòêè)
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
5. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû:
Ñóïðàñòèí ïî 1 òàáëåòêå 3 ðäåíü
6. Äåçàãðåãàíòû:
Ïåíòîêñèôèëëèí 2% — 5,0 + NaCl 0,9% — 200,0 âíóòðèâåííî
Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà 1,0 — âíóòðèìûøå÷íî
7. Íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà:
Äèêëîôåíàê 3,0
9. Àêòîâåãèí 2 äðàæå 3 ðñóòêè (óñèëèâàåò òðîôèêó è ñòèìóëèðóåò ïðîöåññ ðåãåíåðàöèè)
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник