История болезни психиатрия шизофрения параноидная форма
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. больного:
Возраст:
Пол: женский
Профессия и место работы: инвалид 1-й группы
Образование: среднее специальное
Место жительства:
Дата и время поступления:
Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Приступно-проградиентное течение. Аффективный (депрессия) приступ.
Жалобы
На непреодолимую тревогу, плаксивость, понижение настроения, общую слабость, апатию
Анамнез (собран со слов больной)
Наследственность по линии матери и отца не отягощена. Больная является единственным ребёнком в семье. Роды матери протекали с гестозом 2-й половины беременности. Роды естественным путём, протекали без осложнений. Раннее развитие без особенностей, ходить начала в 11 месяцев, произносить отдельные слова в 10 месяцев. Отец оставил семью, когда больной было 3 года. В последующем жила вдвоём с матерью. По словам больной конфликтов с матерью у неё не было, хотя отмечает, что мать излишне строго опекала её в детстве и юношестве. Отца видит редко, говорит, что он злоупотребляет алкоголем. В 7 лет больная пошла в школу. Училась не очень хорошо, с тройками, но на второй год ни разу не оставалась. С одноклассниками контактировала нормально, в школе у больной было много подруг. Окончила восемь классов, затем торгово-экономический колледж. В дальнейшем работала в течение 10-и лет по специальности — продавцом, а потом (также в течение 10-и лет) в отделе кадров на заводе «Искра». В колледже больная не очень охотно принимала участие в шумных вечеринках, общению с сокурсниками предпочитала чтение в библиотеке. В дальнейшем на работе сталкивалась с большим количеством людей, поэтому после работы всегда стремилась оставаться одна: читала или смотрела телевизор. Менструации начались в 15 лет, установились сразу, необильные, безболезненные, по 3 дня. Климакс с 40 лет. Больная не замужем, детей не имеет, беременна не была. В течение жизни не испытывала сильного сексуального влечения, имела лишь несколько половых контактов с одним мужчиной, которые не доставили больной никакого удовольствия. Мастурбацию отрицает.
Из перенесённых заболеваний отмечает: частые ангины, отиты; пневмонию; ветряную оспу в детстве; 2.04.04 операция по поводу удаления желчного пузыря. ЧМТ, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания у себя отрицает.
Начало заболевания больная не связывает с действием какого-либо фактора. Больной себя считает с 1989 года, когда впервые появились неконтролируемая, неопределённая тревога, страх, что кто-то выстрелит ей в спину. С этого момента больная регулярно (около 2-х раз в год) госпитализировалась сначала в СОКПБ № 3, а затем в ГПБ. После каждого курса лечения (амитриптилин, сонопакс, галоперидол) у больной наблюдалось значительное улучшение состояния: уходили тревога и страх. Ремиссии длились в среднем от 3 до 5 месяцев, после чего больная вновь госпитализировалась с обострением заболевания. Примерно через 3 года от начала заболевания в период обострения больная стала слышать голоса (мужские и женские). Голоса появлялись перед сном, говорили: «Как тебе не стыдно спать, сначала открой нам дверь», в этот момент больная обычно слышала, как в дверь начинали неоднократно звонить. С этого момента сон больной ухудшился, стала нарастать слабость, постепенно стало понижаться настроение. Однократно больная испытала галлюцинаторные переживания: вечером, в тёмном подъезде собственного дома, больная услышала за спиной перешёптывание на непонятном языке. Переборов страх, она обернулась, и неожиданно для себя увидела стоящего полусогнувшись, грязного, нестриженного и скалящего жёлтые зубы первобытного человека. Больная ударила аборигена рукой наотмашь и, только после этого, заметила что неподалёку расположилось целое племя точно таких же первобытных людей. Они были одеты в грязные звериные шкуры, у каждого из них в руке был каменный топор и они готовились ринутся на обидчика их товарища. В ужасе вскрикнув, больная побежала вверх по лестнице не оглядываясь, и, когда добралась до освещённой лестничной площадки, племя исчезло.
Последняя госпитализация была в марте-апреле 2004 года. После выписки отмечает заметное улучшение, медикаменты принимала регулярно, по часам. Состояние ухудшилось около 2.5 месяцев назад. Стали беспокоить тревога, слабость, снижение настроения; появились мысли о нежелании жить.
12.04.04 проснулась от того что ползала по полу и собирала вещи. Потом поднялась и начала стучать в дверь, потому что ей казалось, что она находится в каюте тонущего корабля. Затем больная увидела выключатель и включила его. в свете сразу узнала свои вещи, свою квартиру. Но, не до конца поверив, открыла дверь на лестничную площадку и, только увидев знакомые двери соседей, успокоилась. Но, сидя дома одна, периодически чувствовала «как будто за спиной кто-то стоит, обернусь, нет никого», «как будто холодок по телу шёл». Тогда больная позвонила матери и попросила вызвать машину скорой помощи, которой и была доставлена в ГПБ.
Психический статус
Сознание
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. У больной не были обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,
оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.
Восприятие
На момент курации больная отрицает голоса, но из анамнеза выявлено, что больная периодически слышит как мужские, так и женские голоса, которые не носят императивный характер, чаще появляются перед сном и обычно просят пациентку не засыпать с запертой дверью. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций (кроме однократного случая описанного в анамнезе) у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.
Внимание
У больной не удалось выявить признаков нарушения внимания. Беседы с больной продолжались до 1 часа и она не проявляла усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациентка даёт достаточно быстро, повторения вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациентка обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занята собственными мыслями не имеющими отношения к теме разговора
Память
Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Преимущественно у больной развита слуховая память.
У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.
Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно
использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному
разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Больная отмечает, что иногда (чаще утром) ощущает «как-будто пустоту в голове», или «наплывы мыслей».
Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:
не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна во все периоды жизни предпочитала одиночество «шумной компании»; это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может
продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают
осведомленность на умеренном уровне.
Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.
Эмоции
В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной спокойно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
Больная говорит о том, что её настроение постоянно снижено; она активно предъявляет жалобы на немотивированную тревогу, с которой не может справиться. В разговоре больная часто говорит о том, как ей не повезло в жизни, плачет. Нередко за последнее время у больной появлялись мысли о самоубийстве.
Двигательно-волевая сфера
В разговоре больная участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
Движения больного в стационаре замедленны. Волевые побуждения снижены.
Больной надоело принимать большое количество лекарств, по часам, постоянно. Она говорит, что ей сильно не повезло в жизни. «Что жизнь потеряла всякий смысл». Но в то же время, за пределами стационара, больная (по её словам) регулярно принимает лекарства, что свидетельствует о сохранении у больной желания жить. Кроме того, видно, что больная следит за своим внешним видом: одежда её чистая, опрятная, волосы причёсаны.
Неврологический статус
На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей
гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.
Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.
На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.
Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.
Полную версию истории болезни по психиатрии вы можете скачать здесь.
Источник
Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе История болезни психически больного Диагноз: Основной – араноидная шизофрения, параноидный синдром. Сопутствующие – нет Осложнения – нет Жалобы На момент поступления явных жалоб нет, но отмечается нарушение сна. «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. На момент курации особых жалоб не предъявляет, отмечает лишь нарушение сна. История жизни 1. Младенчество и детство. Родился в Саратове, вторым ребенком. Течение беременности без особенностей, роды без особенностей. Вскармливание грудное. Развитие в раннем детстве без особенностей, задержек в развитии не было. Из перенесенных заболеваний в раннем детстве – ОРВИ. 2. Дошкольный возраст. Особенностей поведения и характера не было. Рос послушным, усидчивым. Капризов, ночных страхов, недержания мочи, судорог, припадков, заикания не было. 3. Школьный возраст. Начал учиться в школе с 7 лет, успеваемость была хорошей, любимый предмет – история. Затруднений в обучении не было. Общительный, неконфликтный. В общественной жизни класса, школы не участвовал. Отдых активный, занятия физкультурой посещал. 4. Период полового созревания. Период полового созревания без особенностей. По характеру был робким, неконфликтным. К противоположному полу относился дружелюбно. 5. Юношеский и зрелый возраст. Поведение и характер без особенностей. Опрятен, аккуратен. Не работал, учился в ***. Образование неполное высшее. Был контактен, не конфликтен, на конфликты реакция адекватная. Со своими обязанностями справлялся. Активен, проявлял инициативу. В общественной деятельности участия не принимал. Вредные привычки – курение с 16 лет. Спиртные напитки, наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания – оспа, ОРВИ. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Живет с отцом, взаимоотношения между членами семьи хорошие. Половых отклонений нет. 6. Жилищные условия – удовлетворительные. Опрятен, аккуратен в отношении своей одежды, обуви. Питание полноценное, регулярное. История заболевания Болен с 2000 года, когда впервые появилось возбуждение, многоречивость, стремление уйти из дома, не спал ночами, нелепо себя вел. В 1998 году однажды «заглянув в дверной глазок, увидел человека, падающего с 9 этажа, затем Иисуса. В это же время в голове возник голос, который приказал идти спать». Родственники обратились к психиатру на консультацию, после чего врач направил больного на лечение в клинику психиатрии. После клинического наблюдения и установления диагноза присвоена II группа инвалидности. Многократно отмечались обострения, в связи, с чем лечился в клинике психиатрии. Последнее обострение случилось в октябре этого года, когда больной «обратился в полиции с предположением о том, что он знает, где находится преступник». По этому поводу госпитализирован в клинику психиатрии 2 октября 2011 года. Настоящее состояние больного Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,7 С Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции. Кожный покров: бледный, чистый, сухой. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Тургор кожи в норме. Отеков нет. Тип оволосения мужской. Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются. Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат без патологии. Исследование сердечнососудистой системы: Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, не изменен по величине и форме. АД 130 и 70 мм. рт. ст. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется. Пальпация верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости. Правая – в 4-ом м.р. на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – в 3-ем межреберье по левой парастернальной линии. Левая – в 5-ом м.р. на 1 см. Кнутри от linea medioclavicularis sinistra. При аускультации: – на верхушке: тоны ясные; ритмичные; 1 тон громче 2-го; патологических шумов нет; – над аортой: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; – над легочным стволом: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; – в точке выслушивания трехстворчатого клапана: тоны ясные; ритмичные; 1 тон громче 2-го; патологических шумов нет; – в точке Боткина-Эрба: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; Система органов дыхания Грудная клетка конусовидной формы, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражено умерено. Обе половины грудной клетки синхронно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. Грудная клетка безболезненная, эластичная. При топографической перкуссии легких нижние границы в пределах физиологической нормы. Высота стояния верхушек спереди: справа: 3 см; слева: 3 см; сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. При сравнительной перкуссии во всех отделах легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Пространство Траубе сохранено. Пищеварительная система Аппетит нормальный. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре полости рта – слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Исследование органов брюшной полости. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Пальпация по ходу толстого кишечника безболезненна. При перкуссия и пальпации печени патологии не обнаружено. Размеры (высота) печеночной тупости по Курлову: по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; косой размер – 7 см. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Образцова-Мэрфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. Система мочеотделения Мочеиспускание регулярное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Нервная система Лицо симметрично. Зрачки симметричны, реакция на свет прямая содружественная. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, брюшные, кримастерный рефлексы вызываются. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Вазомоторных расстройств, нервных отеков нет. Трофических расстройств нет. Психическое состояние Лицо выразительное, выражение заинтересованное, мимика живая. Внешний вид больного: аккуратен, следит за собой, излишне щепетилен к чистоте своей одежды и тела («меня папа сейчас отведет в парикмахерскую, делать аккуратную стрижку»), обслуживает себя самостоятельно. Жесты размашистые. Контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров») Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Расстройства сознания – сознание ясное; Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства восприятия – на момент осмотра нет. Интеллект – сохранен, средний. Нарушения памяти – на момент курации нет. Расстройства мышления – разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Расстройства эмоций – эмоциональная лабильность. Волевые расстройства – на момент осмотра не выявлены. Поведение – активен, участвует в жизни отделения, в трудотерапии (носит белье в прачечную, помогает санитаркам в отделении). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает. Нарушения внимания – отвлекаемый. Расстройства влечения – на момент осмотра не выявлены (суицидальных наклонностей нет, переверзий нет). Трудоспособность – сохранена. Особенности сна – короткий, глубокий (4 часа). Параклинические методы исследования Общий анализ крови (от 23.10.2011) Эритроциты 3,9 · 1012 / л Гемоглобин 132 г./ л Лейкоциты 5,8 · 109 / л Эозинофилы 1% Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 63% Лимфоциты 18% СОЭ 14 мм/ч Исследование сыворотки крови (от 23.10.2011) Билирубин общий 20,1 мкмоль/ л Белок общий 65 г./ л АЛТ 12,7 ммоль/л Мочевина 3,5 ммоль/л Креатинин 82 АСТ 16 ед/л Глюкоза крови (от 23.10.2011) – 5,6 ммоль/ л. Общий анализ мочи (от 23.10.2011) Цвет Соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Реакция Кислая Удельный вес 1020 Белок отр Сахар Нет Желчные пигменты Отр. Эпителиальные клетки 1–2 в п./з. Лейкоциты 1–2 в п./з. Эритроциты Нет Рентгенография органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции патологии не выявлено. Корни легких четкие, структурные. Установление синдромов 1. Параноидный синдром. Включает расстройства мышления в виде бреда величия («я авторитет 21 отделения»), а также зрительные галлюцинации на момент поступления («Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник»). Диагноз и его обоснование На основании жалоб больного (на «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник», и нарушение сна); психстатуса (многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров»). Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства мышления – разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Нарушения внимания – отвлекаемый.). Изучение анамнеза позволило выявить ведущий синдром: параноидный, а также дало возможность определить характер течения заболевания-хронический. Поставлен диагноз – параноидная шизофрения, параноидный синдром. Лечение Галоперидол 2 таб по 5 мг Циклодол 1 таб по 2 мг 15–00 Клопиксол 1 таб 200 мг 21–00 Азалептин 1 таб 25 мг Дневники наблюдения 27.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Участвует в жизни отделения, в трудотерапии. Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Критика отсутствует («я здоров»). Многоречив, назойлив. Сон нормализовался. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 28.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 130 и 90 мм. рт. ст., пульс 79 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 18. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 29.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 75 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Эпикриз Поступил 2 октября в клинику психиатрии с жалобами на нарушение сна, «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. Был поставлен диагноз – параноидная шизофрения, параноидный синдром. Проводилось лечение с положительным эффектом. 1. Галоперидол 2 таб. по 5 мг Циклодол 1 таб. по 2 мг. 2. Клопиксол 1 таб. по 200 мг 3. Азалептин 1 таб. по 25 мг В данный момент контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров»). Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает. Рекомендовано продолжение лечения в клинике психиатрии. Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе |
Источник