История болезни ребенка с геморрагическим васкулитом
Скачать историю болезни [11,8 Кб] Информация о работе ММА им. Сеченова. Кафедра детских болезней. История болезни. Преподаватель: Исполнитель: Москва, 2008 г. Фамилия — Имя — Отчество — Возраст — 4 года Дата рождения — Дата поступления — Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998). Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке. Anamnesis vitae: Беременность матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 ‰). Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод. Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси. В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший. Держит голову с 2 месяцев. Сидит с 7 месяцев. Ходит с 11 месяцев. Говорит отдельные слова с 18 месяцев. Ребенок подвижный, общительный. Перенесенные заболевания: С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагностирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались. В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспепсическими явлениями). В 2 года отмечались диспепсические явления. В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы. Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки. Возраст матери — 19 лет. Мать здорова. Возраст отца — 25 лет. Отец здоров. Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет. Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать. Anamnesis morbi: Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме. С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось. Поступил в клинику для продолжения лечения. Status praesens Общее состояние ребенка: удовлетворительное. Температура тела — 36.5 Пульс — 104 в минуту. Число дыханий — 22 в минуту. Артериальное давление — 120/50 Нервная система: Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет. Физическое развитие. Масса тела — 17 кг. Длина тела — 102 см. Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме. Кожа: Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют. Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшной стенке, при пальпации болезненные. Кожа неравномерно пигментирована. Кровоизлияния — отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев — отсутствует. Форма концевых фаланг — нормальная. Ногти — без патологии. Подкожно-жировая клетчатка: Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный. Лимфатические узлы: Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Мышцы: Степень развития и сила мышц соответствует возрасту. Тонус — снижен. Болезненность при пальпации и при движениях — отсутствует. Костная система: Форма головы — округлая. Швы и роднички — закрыты полностью. Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет. Форма грудной клетки — цилиндрическая. Деформации грудной клетки — отсутствуют. Гаррисонова борозда — не выражена. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются. Система дыхания: Носовое дыхание — свободное. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует. Отставания половины грудной клетки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет. Перкуссия: Перкуторный звук — легочный. Границы легких — соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев — не нарушена. Аускультация: Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких. Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется. Система кровообращения: Верхушечный толчок — в 5-м межреберье. Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l.parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме. Аускультация: Тоны сердца — звучные, ритмичные. Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке. Система пищеварения: Губы — бледно-розовые. Рот: энантема — отсутствует. цвет оболочек — бледно-розовый. язвочки — отсутствуют кровоизлияния — отсутствуют. влажность — нормальная. Рвота — отсутствует. Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо. Отклонение языка в сторону не наблюдается. Зубы — молочные. Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют. Живот: Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует. Перкуторный звук — тимпанический. Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области. Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа. Печень и желтый пузырь: Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Болезненность при перкуссии — отсутствует. Размеры по Курлову — 9-8-6. Край печени при пальпации — закругленный, ровный. Поверхность печени — ровная. Стул: Кратность — 1-2 раза в день. Консистенция — мягкий. Цвет — без особенностей. Примесь крови, зелени, слизи, нет. Селезенка: Селезенка не пальпируется. Мочеполовые органы: Выпячивание над лобком — отсутствует. Выпячивание в области почек — отсутствует. Симптом Пастернацкого — отрицательный. Мочеиспускание — безболезненное. Цвет мочи — желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту. Заключение по анамнезу и данным объективного обследования: На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется. Лабораторные и инструментальные данные: АНАЛИЗ КРОВИ Рез. Норма Единицы СИ Гемоглобин Ж М 133 130,0—160,0 120,0—140,0 г/л Эритроциты М Ж 4,66 4,0—5,0 3,9—4,7 * 1012/л Цветовой показатель 0,85 0,85-1,05 Тромбоциты 391 l80,0— 320,0 * 109/л Лейкоциты 120 4,0—9,0 * 109/л Палочкоядерные 1 1—6 0,040—0,300 %*109/л Сегментоядерные 29 47—72 2,000—5 500 %*109/л Эозинофилы 0,5—5 0,020—0,300 %*109/л Базофилы 0—1 0—0,065 %*109/л Лимфоциты 62 19—37 1,200—3.000 %*109/л Моноциты 8 3-11 0,090—0,600 %*109/л Скорость (реакция) оседания эритроцитов М Ж 17 2—10 2—15 мм/ч АНАЛИЗ МОЧИ. Физико-химические свойства Цвет — желтая Прозрачность — полная Относительная плотность — 1021. Реакция — нейтральная Белок — 0,99 г/л Глюкоза — отсутствует Кетоновые тела — отсутствуют Эпителий: плоский — единичные клетки переходный — единичные клетки Эритроциты: 60-90 в поле зрения Слизь — умеренное количество Соли — трипельфосфаты — много, оксалаты — немного. Проба по Зимницкому: Проба 1 2 3 4 5 6 7 8 объем 50 100 240 90 70 40 20 50 уд.вес 1015 1000 1003 1016 1022 1040 1032 1022 Суточная потеря белка — 4,3г. КОАГУЛОГРАММА результат норма ед. Активированное время рекальцификации 50 50-70 сек Протромбиновое время 103 85-110 % Тромбиновое время 29 28-32 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время 37 < 40 сек. Фибриноген плазмы 3,97 2,0—4,0 г/л Клинический диагноз и его обоснование. На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность и болезненность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, бесследно прошедшие (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)), данных лабораторных методов обследования (протеинурия — 0,99 г/л, потеря его за сутки — 4,3г, эритроцитурия — 60-90 в поле зрения) можно поставить диагноз: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). В самом деле, присутствуют основные диагностические критерии этого заболевания: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы. Отмечается несколько повышенная свертываемость крови (активированное время рекальцификации на нижней границе нормы). Это может приводить к микротромбозам в сосудах почек и, как следствие, к эритроцитурии вследствие микронекрозов из-за ишемии. Лечение. Диета — стол 5(“почечный”). Режим — полупостельный. Лекарственные назначения: 1. Преднизолон 10 мг/сут — поскольку болезнь Шенляйн-Геноха является аутоиммунным заболеванием, то необходимо подавить иммунные реакции, приводящие к образованию иммунных комплексов. Дозу необходимо постепенно (по 0.5-1 мг/сут) снижать. 2. Гепарин 200 ед. 4 раза в сутки — для профилактики микротромбозов в сосудах почек. 3. Альмагель 4 раза в день — для предупреждения образования язвенных дефектов в желудке из-за приема преднизолона. 4. Витаминотерапия, общеукрепляющие препараты. Дневники. 21,09 Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший, кожа чистая. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Пульс — 98 уд/мин., частота дыхания — 22 в минуту. Температура тела — 36.6. 22,09 Состояние удовлетворительное, улучшилось по сравнению с 21,09. Тоны сердца и ритм нормальные. Живот мягкий. Пульс — 100 уд/мин., частота дыхания — 21 в минуту. Температура тела — 36.8. Прогноз заболевания. Прогноз заболевания благоприятный при адекватном завершении лечения. Можно рассчитывать на полную ремиссию. Следует иметь настороженность по поводу формирования хронического гломерулонефрита и при появлении первых признаков этого заболевания (нефротического синдрома) провести соответствующие терапевтические мероприятия. Скачать историю болезни [11,8 Кб] Информация о работе |
Источник
Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãåììîðàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìàòèêà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, ñóùåñòâóþùèå ôîðìû è òèïû. Ïîäõîäû ê ïîñòàíîâêå äèôôåðåíöèàëüíîãî è îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà, à òàêæå ïðèíöèïû ñîñòàâëåíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð æàëîâàëàñü íà ñûïü íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íà ÿãîäèöàõ è æèâîòå. Ñûïü ÿðêî êðàñíîãî öâåòà. Áîëüíàÿ íå æàëîâàëàñü íà çóä, â ìåñòàõ ñûïè è íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ. Æàëîâàëàñü íà íîþùèå áîëè â æèâîòå, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè. È áîëè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ.
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà, íà ñûïü íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íà ÿãîäèöàõ è æèâîòå. Íà îñòðóþ áîëü â êîëåííûõ ñóñòàâàõ.
2. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàòåðè çàáîëåëà 05.09.16, ïîÿâèëàñü ñûïü íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, æèâîòå è ÿãîäèöàõ. Íà ñëåäóþùèé äåíü, ñûïü óñèëèëàñü ïðèîáðåëà ÿðêî — êðàñíûé öâåò. Ïîÿâèëèñü áîëè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ 10.09.2016 îáðàòèëèñü â Áàêàé — Àòèíñêóþ ðàéîíóþ áîëüíèöó þûë âûñòàâëåí äèàãíîç: Ãåìîððàãè÷åñêèé âàñêóëèò êîæíî — ñóñòàâíàÿ ôîðìà. 17.09. 2016 íàïðàâëåíà â ÍÖÎÌ è Ä â ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ìàòü áîëüíîé ñâÿçûâàåò ñ ÷àñòíûìè àíãèíàìè, è ÎÐÂÈ, êîòîðûìè äåâî÷êà ïåðåáîëåëà â ðàííåì âîçðàñòå.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü îò 5 áåðåìåííîñòè, ïÿòûì ðåáåíêîì â ñåìüå.
Áåðåìåííîñòü, ïî ñëîâàì ìàòåðè áîëüíîé, ïðîòåêàëà ñ îñëîæíåíèåì — àíåìèÿ áåðåìåííîñòè. Ðîäû åñòåñòâåííûì ïóòåì áåç îñëîæíåíèé â 39 íåäåëü. Ïî ñëîâàì ìàòåðè, çàêðè÷àëà ñðàçó. Ïðèëîæèëè ê ãðóäè ñðàçó ïîñëå ðîæäåíèÿ.
Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè — 3300 êã, äëèíà òåëà — 48 ñì. Ïî ñëîâàì ìàòåðè, ðîñëà çäîðîâîé. Íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 9 ìñÿöåâ, íà øåñòîì ìåñÿöå íà÷àëñÿ ïðèêîðì.
Ãîëîâó íà÷àëà äåðæàòü â 3 ìåñÿöà. Ñèäåòü â øåñòü, Õîäèòü â ãîä è 3 ìåñÿöà.
 6 ìåñÿöåâ ïîÿâèëèñü íèæíèå çóáû, äàëåå ðàçâèòèå çóáîâ ïî ñëîâàì ìàòåðè ïðîèñõîäèëî â íîðìå. Ìîëî÷íûå çóáû íà÷àëè ìåíÿòüñÿ íà ïîñòîÿííûå ñ 6 ëåò.
 âîçðàñòå 3-6 ëåò íà÷àëà áîëåòü àíãèíàìè è ÎÐÂÈ.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè äåëàëèñü âñå è â ñîîòâåòñòâóþùåì âîçðàñòå.
Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü îòðèöàåò. Ïî ñëîâàì ìàòåðè ó äðóãèõ äåòåé ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íèêîãäà íå áûëî.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ À.
4. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè çà ñ÷åò íàëè÷èÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.
Òèï òåëîñëîæåíèÿ ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå.
Âåñ 30 êã, ðîñò 139 ñì.
Êîæà áëåäíî — ðîçîâàÿ íà êîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, â îáëàñòè ãîëåíåé è áåäð ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü. Ñûïü áîëåâûõ è íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé íå âûçûâàåò. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå.
Ôîðìà, âåëè÷èíà è ïîäâèæíîñòü ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íîãòè çäîðîâûå.
Íåâðîëîãè÷åñêèé îñìîòð.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ñïîêîéíîå. Ñîí è àïïåòèò íå íàðóøåíû. Êîíòàêòíà ñ äðóãèìè äåòüìè.
Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Àêêîìàäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ â íîðìå.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Òîíóñ è ñèëà ìûøö â íîðìå. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé.
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îáîíÿíèå, ñëóõ — ñîõðàíåíû.
Îïðåäåëåíî, (ýìïèðè÷åñêèå òàáëèöû), ÷òî ìàññà ðåáåíêà íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû, ðîñò â íîðìå, îêðóæíîñòü ãîëîâû è ãðóäè òàêæå â íîðìå. Èñõîäÿ èç ýòîãî ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà â íîðìå.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ñèììåòðè÷íîå ó÷àñòèå ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ è ó÷àñòèå âñïîìîãàòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ ìûøö (øåéíûõ). ×Ä — 20/ìèí. Äûõàíèå íåãëóáîêîå, ñïîêîéíîå, ðèòìè÷íîå. Îäûøêè íåò
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå, ñèììåòðè÷íîå.
Ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íîé, íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ | Íèæíèé êðàé ëåãêèõ | |
ñïðàâà | ñëåâà | |
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ðåáðî | 2 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 8 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 9 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ïîçâîíêà | |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ | 3 ñì | 3 ñì |
Àñêóëüòàòèâíî: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Áðîíõîôîíèÿ â íîðìå.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: ïóëüñàöèé îáëàñòè ñåðäöà è ýïèãàñòðèÿ, íàáóõàíèé è ïóëüñàöèé øåéíûõ âåí íå íå íàáëþäàåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. óìåðåííîé ñèëû, ïëîùàäüþ îêîëî 1 ñì.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèé ñèíõðîííûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé. ×ÑÑ — 82 óäàðà â ìèíóòó.
Ãðàíèöû ñåðäöà
Îòíîñèòåëüíàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Àáñîëþòíàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | |
Ñâåðõó | 3 ðåáðî | 3 ìåæðåáåðüå |
Ñïðàâà | Ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ñëåâà | Íà 1,5 ñì êíóòðè îò Lin medioclavicularis | Íà 1,5 ñì êíóòðè îò Lin medioclavicularis |
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû, àêöåíòû, ðàñùåïëåíèÿ òîíîâ íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ — 105 / 60 ìì. ðò. ñò.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè çåâà è ìèíäàëèí ÷èñòàÿ, ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. ßçûê íåçíà÷èòåëüíî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Çóáû êàðèîçíûå.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ, ðàñøèðåíèé âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò. Ïóïîê âòÿíóò.
Ïå÷åíü ïî Êóðëîâó — íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ.
Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, áåçáîëåçíåí, ãëàäêèé, îñòðûé, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.
Ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé. Ñèíäðîìû Ùåòêèíà Áëþìáåðãà è «îñòðîãî æèâîòà îòñóñòâóþò».
 ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ äëèí 7 ñì, øèðèíà îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííà, óð÷àíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ, ëåãêî ñìåùàåìà.
 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ äèàìåòðîì 4 ñì, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííà ïîäâèæíàÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ ïàòîëîãèé íå âûÿâèëà.
Ñòóë ñî ñëîâ ìàòåðè êîðè÷íåâîãî öâåòà, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ñëèçåé è ïðèìåñåé êðîâè íå íàáëþäàåòñÿ, çëîâîííîãî çàïàõ íåò, ðåãóëÿðíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå: ãèïåðåìèè, âûáóõàíèÿ êðàåâ ïî÷åê íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü è ìî÷åòî÷íèêè ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âûÿâëåí ïðèòóïëåííûé òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïî ñëîâàì ìàòåðè áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå 5-6 ðàç â ñóòêè.
Ïîëîâûå îðãàíû áåç ïàòîëîãèè.
Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè — ïî æåíñêîìó òèïó, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó ïàöèåíòêè.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íàðóøåíèé ðîñòà è ìàññû òåëà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò íîðìàëüíî è ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Îáëàñòü ùèòîâèäíîé æåëåçû âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê, íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, áåçáîëåçíåííûé, â ìåðó ïîäâèæíûé.
5. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ãåìîððàãè÷åñêèé âàñêóëèò êîæíî — ñóñòàâíàÿ ôîðìà.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1) Æàëîá áîëüíîé íà ñûïü íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ (áåäðàõ, ãîëåíÿõ), ÿãîäèöàõ, æèâîòå ÿðêî êðàñíîãî öâåòà. Íå ïðè÷èíÿþùèõ áîëüíîé áåñïîêîéñòâà (çóäà, áîëåçíåííîñòè). Íà áîëè â ñóñòàâàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
2) Îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà êîæå íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, â îáëàñòè ãîëåíè è áåäðà ñèììåòðè÷íî ãåìîððàãè÷åñêàÿ è àëëåðãè÷åñêàÿ ñûïü. Ñóáúåêòèâíî ñûïü íèêàêèõ îùóùåíèé íå âûçûâàåò.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè;
2. Àíàëèç êðîâè íà ñâåðòûâàåìîñòü;
3. Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè;
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
5. Àíàëèç ìî÷è ïî Çåìíèöêîìó
6. Êàë íà êàïðîëîãèþ
7. ÝÊÃ;
8. ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè;
9. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëè | 19.09.16 | Íîðìà |
Ýðèòðîöèòû | 4,2 · 1012 | 4,0 — 5,2 · 1012 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0.9 | 0,8 — 1 |
Ãåìîãëîáèí ã/ë | 127 | 120 — 150 |
Ëåéêîöèòû | 5.0 · 109 | 4,9 — 12,2· 109 |
Áàçîôèëû% | — | 0 — 1% |
Ìèåëîöèòû | — | — |
Ýîçèíîôèëû% | — | 1 — 5% |
Þíûå% | — | 1-5 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå% | 2 | 1-5 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå% | 66 | 38-58 |
Ìîíîöèòû% | 6 | 9 |
Ëèìôîöèòû% | 32 | 20-40 |
Òðîìáîöèòû | 302,4· 109 | 160-390· 109 |
ÑÎÝ ìì/÷ | 4 | 4-12 |
Àíàëèç êðîâè â íîðìå.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè
Èññëåäîâàíèÿ | ïîêàçàòåëè | íîðìà |
Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê | 4,5 ìã/ë | Îòðèö. |
Îáù. Áåëîê | 66,3 ã/ë | 62 — 82 |
Îáù. áèëèðóáèí | 10,31 ìêìîëü/ë | 3,4-20,7 ìêìîëü/ë |
Ìî÷åâèíà | 5,6 ììîëü/ë | 4,3 — 7,3 |
Êðåàòèíèí | 52,0 ìêìîëü/ë | 35 — 110 |
Ñàõàð êðîâè | 5,0 ììîëü/ë | 3,3 — 6,1 |
Òèìîëîâàÿ ïðîáà | 2,43 ÅÄ | 0 — 4 |
ÀËÒ | 23,0 åä | Äî 40 |
ÀÑÒ | 36,0 åä | Äî 40 |
Õîëåñòåðèí | 4,0 | 3,7 — 6,5 |
Æåëåçî | 18,5 ìêì/ã | 9,3 — 32,0 |
Ê | 3,33 ìã/ã | 3,6 — 5,1 |
Na | 134,1 | 132 — 156 |
Ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ñ — ðåàêòèâíîãî áåëêà, îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Êîàãóëîãðàììà îò 21.09.16
Ðåçóëüòàò | Íîðìà | |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ | 77,2 | 70 — 100 |
Âð. Ñâåðòûâàíèÿ ïî Ëè-Óàéòó | 12’05» | 4’00»-9′ 00» |
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ | 22» | 30 `’ |
ÌÍÎ | 1,33 | 0,85 — 1,35 |
À×Ò | 33» | 25,5 — 36,9 |
Óâåëè÷åíî âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ ïî Ëè — Óàéòó. È óìåíüøåíî ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ïîêàçàòåëè | 3.10.16 | íîðìà |
Öâåò | ñ/æ | ñ/æ |
Ðåàêöèÿ | êèñëàÿ | êèñëàÿ |
Óäåëüíûé âåñ | 1016 | 1010-1025 |
Ïðîçðà÷íîñòü | óìåðåííàÿ | óìåðåííàÿ |
Áåëîê | íåò | íåò |
Ëåéêîöèòû | 3-3-4 â ï/ç | 0-3 â ï/ç |
Ýðèòðîöèòû | íåò | 0-3â ï/ç |
Ýïèòåëèé ïëîñêèé | 10-13-05 â ï/ç | 0-3 â ï/ç |
Öèëèíäðû çåðíèñòûå | íåò | íåò |
Ñîëè | íåò | Äî 1/2 |
Àíàëèç ìî÷è íîðìàëüíûé, çà èñêëþ÷åíèåì ïîâûøåííîãî óðîâíÿ ïëîñêîãî ýïèòåëèÿ.
Àíàëèç ìî÷è ïî Çèìíèöêîìó 3.10.16
×àñòü | Óä âåñ | Ê-âî | Áåëîê |
1 | ì/ì | 10 | Íåò |
2 | 1010 | 100 | Íåò |
3 | 1000 | 100 | ñëåäû |
4 | 1009 | 50 | Ñëåäû |
5 | 1013 | 10 | Íåò |
6 | 1010 | 20 | Íåò |
7 | 1008 | 50 | Íåò |
8 | 1012 | 50 | Íåò |
Ïëîòíîñòü ìî÷è â ñóòêè ñîñòàâëÿåò 13, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëåì.
Êàë íà êîïðîëîãèþ îò 3.09.16
Êîíñèñòåíöèÿ: êàøèöåîáðàçíàÿ
Ôîðìà: îôîðìëåííûé
Öâåò: êîðè÷íåâûé
Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ìûøå÷íûå Âîëîêíà: îòðèö.
Æèð íåéòðàëüíûé: îòðèö.
Èîäîôèëüíàÿ ôëîðà: ïîëîæ.
Ïàòîãåí. ïðîñòåéøèå abs
ßéöà ãëèñò. Abs
Âûâîä: Àíàëèç êàëà â íîðìå.
Èíñòðóìåíòàëüíûå îáñëåäîâàíèÿ:
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
Ïå÷åíü: ïàðåíõèìà îäíîðîäíàÿ, ìåëêîçåðíèñòàÿ. Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ïðàâîé äîëè — 19,0 ñì, æåë÷íûé ïóçûðü äåôîðìèðîâàí, ñòåíêà óïëîòíåíà
Ïî÷êè: ïðàâàÿ — 3,7õ8,8 ñì, ëåâàÿ — 3,8õ8,8 ñì, ïàðåíõèìà ãèïåðýõîãåííà
Çàêëþ÷åíèå: óìåðåííàÿ ãåïàòîìåãàëèÿ, æåë÷íûé ïóçûðü äåôîðìèðîâàí. Îòå÷íîñòü ïàðåíõèìû ïî÷åê.
ÝÊÃ.
Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 81 óä/ìèí Îñü ñåðäöà ðàñïîëîæåíà âåðòèêàëüíî.
Âûâîä: â èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
7. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðåâìàòèçì
Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè äëÿ ðàçâèòèÿ ðåâìàòèçìà ÿâëÿþòñÿ ñêàðëàòèíà, ôàðèíãèò èëè àíãèíà â àíàìíåçå 2 íåäåëè íàçàä, êîòîðûå âûçâàíû áåòà-ãåìîëèòè÷åñêèì ñòðåïòîêîêêîì. Êàê èçâåñòíî ýòîò ìèêðîîðãàíèçì ïîðàæàåò òàê æå ìèîêàðä, ñóñòàâû, è ñâÿçî÷íûé àïïàðàò. Äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà îáÿçàòåëüíî íàëè÷èå â àíàìíåçå ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè çà 2-3 íåäåëè äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ãåìîððàãè÷åñêèé âàñêóëèò ÿâëÿåòñÿ ïîëèýòèîëîãè÷íûì çàáîëåâàíèåì: ìîæåò âîçíèêíóòü íå òîëüêî ïîñëå ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèè, íî è ïîñëå äðóãèõ áàêòåðèàëüíûõ è âèðóñíûõ çàáîëåâàíèé ïðîâîöèðóþùèìè ôàêòîðàìè ìîãóò òàêæå ÿâëÿòüñÿ ëåêàðñòâåííàÿ è ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ î÷àãè õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè
Èñõîäÿ èç àíàìíåçà ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå â àíàìíåçå õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà, è ÷àñòûõ àíãèí, áîëüíàÿ íå áîëåëà â ïîñëåäíèé ìåñÿö, äî íà÷àëà ñèìïòîìîâ, ÷òî óæå èñêëþ÷àåò ðåâìàòèçì.
Ïðè ðåâìàòèçìå âåäóùèìè æàëîáàìè áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòëèâîñòü, ðåçêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, áîëè â ñóñòàâàõ (õàðàêòåðíî ìíîæåñòâåííîå ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ, ïðåèìóùåñòâåííî êðóïíûõ, ñèììåòðè÷íîñòü ïîðàæåíèÿ.) äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ, óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü.
 äàííîì ñëó÷àå èìååòñÿ æàëîáà íà áîëü â êîëåííîì ñóñòàâå, íî æàëîá íà áîëè â äðóãèõ ñóñòàâàõ íåò.  òîæå âðåìÿ äðóãèå æàëîáû, âåñüìà õàðàêòåðíûå äëÿ ðåâìàòèçìà îòñóòñòâóþò âîîáùå.
 êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ðåâìàòèçìà ïðåîáëàäàþò ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ñåðäöà: ýíäîêàðäèò, ìèîêàðäèò, ïåðèêàðäèò, ÷òî ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, îñëàáëåíèåì âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñìåùåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî, îñëàáëåíèå òîíîâ ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå ëèáî øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà.
Ýòè ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò â äàííîì ñëó÷àå. Îäíàêî åñòü âûñûïàíèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, áåç ñîïðîâîæäàþùèõ ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé, êîòîðûå ìîæíî ïðèíÿòü çà êîëüöåâèäíóþ ýðèòåìó, âîçíèêàþùóþ ïðè ðåâìàòèçìå. Íî êîëüöåâèäíîé ýðèòåìà ÿâëÿåòñÿ áëåäíî-ðîçîâûì âûñûïàíèåì â âèäå êîëüöåâèäíîãî îáîäêà ñ ÷åòêèì íàðóæíûì è ìåíåå ÷åòêèì âíóòðåííèì êðàåì è ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò íà òóëîâèùå è ðóêàõ, à ó ïàöèåíòêè ñûïü ðàñïîëàãàåòñÿ ñèììåòðè÷íî íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ ãîëåíåé è áåäåð, íà ãîëåíÿõ è æèâîòå, è èìåþò ÿðêî-êðàñíûé öâåò.
Ïðè ëàáîðàòîðíîì èññëåäîâàíèè äëÿ ðåâìàòèçìà õàðàêòåðíî: íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç (áîëåå 8 × 109/ë), ïîâûøåíèå ÑÎÝ (áîëåå 20 ìì/÷) è íàëè÷èå Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà â êðîâè, ó äàííîé ïàöèåíòêè ïðè ïîâûøåíèè Ñ — ðåàêòèâíîãî áåëêà, âñå îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî êëèíè÷åñêèå êàðòèíà è ëàáîðàòîðíûå äàííûå íå ïîòâåðäåëè ðåâìàòèçì.
8. Ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç. Ãåìîôèëèÿ
Ãåìîôèëèè — ãðóïïà çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ äåôèöèò ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (÷àùå VØ èëè IÕ) ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ õàðàêòåðíîãî ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà: êðîâîòå÷åíèÿì, êðîâîèçëèÿíèÿì â ìÿãêèå òêàíè, ñóñòàâû, ÖÍÑ.
Ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü ïîÿâëÿåòñÿ óæå ñ ïåðâûõ ìåñÿöåâ æèçíè ðåáåíêà. Ýòî ìîãóò áûòü ïîäêîæíûå êðîâîïîäòåêè, îáóñëîâëåííûå óøèáàìè, ïîðåçàìè, ðàçëè÷íûìè âìåøàòåëüñòâàìè. Ìîãóò âîçíèêàòü ãëóáîêèå êðîâîèçëèÿíèÿ, êðîâîòå÷åíèÿ ïðè âûïàäåíèè ìîëî÷íûõ çóáîâ. Âåäóùèì â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÿâëÿþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â êðóïíûå ñóñòàâû, îáèëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè òðàâìàõ.
Èñõîäÿ èç îïèñàíèÿ äàííîãî âûøå, ó ïàöèåíòêè íå ìîæåò áûòü ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà, òàê êàê. Ãåìîôèëèÿ, ïðîÿâëÿåòñÿ, â ðàííåì âîçðàñòå. Ó äàííîé ïàöèåíòêè ñèìïòîìû ïîÿâèëèñü òîëüêî ñåé÷àñ (8 ëåò 7 ìåñÿöåâ). Îáû÷íî ñèìïòîìû ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà ïîÿâëÿþòñÿ ïîñëå, êàêîé-ëèáî òðàâìû (ïîðåçà, óøèáà, óêîëà), ÷òî îáóñëàâëèâàåò ïëîõîå, ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, íî êàê ìû çíàåì èç àíàìíåçà, äàííàÿ ïàöèåíòêà â ïîñëåäíèé ìåñÿö, íèêàêèõ òðàâì íå ïîëó÷àëà.
Äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà, íå õàðàêòåðíî íàëè÷èå áîëåé â æèâîòå — àáäîìèíàëüíîãî ñèíäðîìà.  äàííîì ñëó÷àå àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì èìåë ìåñòî áûòü.
È íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ìû ìîæåì ïîäòâåðäèòü, ÷òî ýòî íå ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç, òàê êàê äëÿ äèàòåçîâ õàðàêòåðíî íàðóøåíèå àíàëèçà íà ñâåðòûâàåìîñòü, èç — çà äåôèöèòà ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, ó äàííîé ïàöèåíòêè àíàëèç íà ñâåðòûâàíèå êðîâè â íîðìå.
Ñëåäîâàòåëüíî, íà îñíîâàíèè, æàëîá ïàöèåíòêè, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è àíàìíåçà æèçíè, à òàê æå ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè, ìîæíî îòðèöàòü òàêîé äèàãíîç, êàê ãåìîôèëèÿ.
ãåììîðàãè÷åñêèé äèàãíîç âàñêóëèò
9. Îáîñíîâàíèåäèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:
Áîëåçíü íà÷àëàñü 05.09.16, ñ ïîÿâëåíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íà áåäðàõ, æèâîòå è ÿãîäèöàõ, íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíàÿ íà÷àëà æàëîâàòüñÿ íà áîëü â êîëåííûõ ñóñòàâàõ. È áîëü â æèâîòå.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ:
Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü íà æèâîòå, áåäðàõ, ÿãîäèöàõ è ãîëåíÿõ. Ïðèïóõëîñòü ñóñòàâîâ.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ:
Ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ñ — ðåàêòèâíîãî áåëêà â êðîâè, óâåëè÷åíî âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ ïî Ëè — Óàéòó, è ñíèæåíî ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ.
Íà îñíîâàíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîñòèêè:
Ïðè îòðèöàíèè Ðåâìàòèçìà è ãåìîððàãè÷åñêèõ äèàòåçîâ.
Ìîæíî ïîñòàíîâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ãåìîððàãè÷åñêèé âàñêóëèò, êîæíî — ñóñòàâíàÿ ôîðìà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник