История болезни ребенка с врожденным пороком сердца
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.
Преподаватель асс. Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 5 мес.
Клинический диагноз: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло),
недостаточность кровообращения IIА, фаза
первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная,
смешанного происхождения. Остаточные явления
ОРВИ.
Куратор: студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Башлачев Андрей Александрович.
Дата курации: 25 апреля 1998 г.
ИВАНОВО — 1998
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 5 месяцев.
Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.
Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский
район
Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г., 14 ч 45 мин.
Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.
Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).
Диагноз клинический:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
II. АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,
беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой
мокроты.
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После
приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась
до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV
температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,
снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз
‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и
лечения.
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ
г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился
на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,
нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни
вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине
беременности.
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских
вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и
оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска
может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II
половине беременности.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53
см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не
было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 1 сутки.
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология
внутриутробного развития — врожденный порок сердца.
3. Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм
введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,
фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4
месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.
Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное
вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.
4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы
24%.
Сумма коридоров — 4, разность — 1.
ДДУ не посещает.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка
физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса
тела, гипостатура II степени.
5. Сведения о профилактических прививках.
Не проводились.
6. Перенесенные заболевания.
Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы
щек, реакция на ампиокс.
С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.
7. Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки
ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.
8. Сведения о семье ребенка.
Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —
водитель. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо
F1
F2
F3
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность
головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.
Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при
беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на
голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в
паховых складках.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.
Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на
передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.
Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,
двигательная активность снижена.
Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.
Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края
плотные.
Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.
Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания.
Отмечается охриплость голоса. Дыхание через нос несколько затруднено,
сопящее. Отделяемого нет.
Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.
Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.
Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.
Одышка смешанная.
Дыхательная недостаточность IIА степени.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный
звук с коробочным оттенком.
При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются
проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.
Органы кровообращения.
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,
Источник
Ñî÷åòàííûé íåêëàññèôèöèðóåìûé âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà. Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ïî Ìþëëåðó. Ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Áàëòèéñêèé Ôåäåðàëüíûé Óíèâåðñèòåò èì. È. Êàíòà.
Ìåäèöèíñêèé Ôàêóëüòåò
Êàôåäðà òåðàïèè
Èñòîðèÿ Áîëåçíè
Ô.È.Î.:
Äàòà ðîæäåíèÿ: 24.12.2007ã.
Àäðåñ: ã. Ïðàâäèíñê
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 11.04.12ã. 13:30ìèí.
Äàòà êóðàöèè: 18.04.12ã — 20.04.12ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííûé íåêëàññèôèöèðóåìûé âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà: Åäèíñòâåííûé æåëóäî÷åê ñåðäöà (îäíîïðèòî÷íûé, ëåâûé), äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè,äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ïî Ìþëëåðó (2008ã.). Ôàçà îòíîñèòåëüíîé êîìïåíñàöèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIÀ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ýíöåôàëîïàòèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà. Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò, ôàçà ðåìèññèè.
Îñëîæíåíèÿ: Äèñòðîôèÿ ïî òèïó ãèïîòðîôèè II ñòåïåíè.
Êóðàòîð: ñóòäåíòêà 4 êóðñà 3à ãð.
Äàìáèåâà Ìàðèÿ Ñåðãååâíà.
Ïðåïîäàâàòåëü: ä.ì.í. ïðîô.
Òèõîíîâà Í.Ê.
Êàëèíèíãðàä 2012ã.
Æàëîáû:
Íà ìîìåíò îñìîòðà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Anamnesis morbi:
Ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì âûñëóøàí ñ ðîæäåíèÿ, íàáëþäàëèñü ãèïîêñåìè÷åñêèå (öèàíîòè÷åñêèå) ïðèñòóïû  ÎÏÍ ÄÎÁ ã. Êàëèíèíãðàäà âûñòàâëåí äèàãíîç: Âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà: Àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè. Ïåðåâåäåíà â ÄÃÁ ¹1 ã. Êàëèíèíãðàäà. Ïîëó÷àëà äèãîêñèí, âåðîøïèðîí, àñïàðêàì. Íàïðàâëåíà â ÍÈÈ ÑÑÕ èì. À.Í. Áàêóëåâà äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
 2008ã, â âîçðàñòå 10 ìåñÿöåâ ïðîâåäåí 1 ýòàï îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííîãî ïîðîêà ñåðäöà â ÍÈÈ ÑÑÕ èì. À.Í. Áàêóëåâà ã. Ìîñêâà. Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, ãèïîêñåìè÷åñêèå ïðèñòóïû èñ÷åçëè, ðåáåíîê ñòàë áîëåå àêòèâíûì. Âûïèñàíà ñ ðåêîìåíäàöèåé êîíòðîëÿ â ôåâðàëå 2010ã.  ÍÈÈ ÑÑÕ. Ñî ñëîâ ïðàáàáóøêè, â óêàçàííûé ñðîê íà êîíñóëüòàöèþ íå ïîïàëè â ñâÿçè ñ ïíåâìîíèåé. Íàáëþäàåòñÿ ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå ó êàðäèîëîãà è êàðäèîõèðóðãà â ÄÎÁ ã. Êàëèíèíãðàä.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåáåíîê ïîñòóïèë â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÎÁ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå äëÿ îïðåäåëåíèÿ äàëüíåéøåé òàêòèêè âåäåíèÿ áîëüíîé.
Anamnesis vitae
Äåâî÷êà îò òðåòüåé áåðåìåííîñòè, òðåõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå íîñèòåëüñòâà ÂÏÃ. Ðîäû íà 32 íåäåëå áåðåìåííîñòè, êåñàðåâî ñå÷åíèå ïî ïîâîäó óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè (êðîâîòå÷åíèå). Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 1600ã. Äëèíà òåëà 49ñì. Ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó (ñî ñëîâ ïðàáàáóøêè). Íàõîäèëàñü â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ÄÎÁ, îòêóäà áûëà ïåðåâåäåíà â ÎÏÍ ÄÎÁ, ãäå íàõîäèëàñü íà âûõàæèâàíèè â òå÷åíèè 1,5 ìåñÿöåâ. Âñêàðìëèâàíèå èñêóññòâåííîå (ïîäðîáíûõ äàííûõ î âñêàðìëèâàíèè íå èìååòñÿ).
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä, âåòðÿíàÿ îñïà, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç â ñåìüå ïðàáàáóøêà îòðèöàåò. Êîíòàêòà â ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà ñ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè îòðèöàåò.
Èìååòñÿ ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ áåç óñòàíîâëåíèÿ êîíêðåòíîãî ïðîäóêòà.
Ïðèâèâàåòñÿ ïî èíäèâèäóàëüíîìó êàëåíäàðþ (êàëåíäàðü îòñóòñòâóåò, ïðàáàáóøêà íå ïîìíèò). Æèâåò ñ ìàòåðüþ, áàáóøêîé è ïðàáàáóøêîé â äâóõêîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå.
Ñâåäåíèÿ î äèíàìèêå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ:
Ðîñò â íàñòîÿùåå âðåìÿ 93 ñì (ïðè äîëæíîì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà 104 ñì), ìàññà — 12000 ã (ïðè äîëæíîé äëÿ äàííîãî ðîñòà 17500 ã) — äåôèöèò ìàññû 5500ã
Ðîñò | 93 ñì | 2 «êîðèäîð» |
Ìàññà | 12000 ã | 2 «êîðèäîð» |
ÄÄÓ íå ïîñåùàåò.
Çàêëþ÷åíèå î ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè ðåáåíêà: çàäåðæêà ôèçè÷åñêîãî; ñíèæåííûé ðîñò è íèçêàÿ ìàññà òåëà, ãèïîñòàòóðà II ñòåïåíè.
Status praesens objectivus
Ðîñò 93ñì.
Âåñ: 12 êã.
T=36,8 Ñ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ, îòñòàåò â ôèçè÷åñêîì è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ.
Âîëîñû óìåðåííîé ãóñòîòû, áëåñòÿùèå, íà çàòûëêå ðóáåö îò ïðîëåæíÿ îêðóãëîé ôîðìû, äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì. Òèï îâîëîñåíèÿ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòìå÷àåòñÿ àêðîöèàíîç â îáëàñòè íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà, ùåê, ïàëüöåâ êèñòåé è ñòîï, îñòàòî÷íûå ýëåìåíòû êîæíîé ñûïè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïî âñåìó òåëó, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ðóáåö äëèíîé 8ñì. Ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà. Íîãòè ïàëüöåâ êèñòåé è ñòîï â âèäå ÷àñîâûõ ñòåêîë. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, ñèíþøíîãî öâåòà.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ïëîõî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 0,5 ñì, â îáëàñòè ëîïàòîê 0,3 ñì. Âèäèìûõ îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, áåçáîëåçíåííû.
Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåëûé íàëåò íà ÿçûêå,ñëèçèñòûå ñèíþøíîãî öâåòà.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà ïëîõî, òîíóñ è ñèëà ìûøö îñëàáëåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. ×åðåï îêðóãëîé ôîðìû.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà.
ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå, ðàçëèòîé, Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ ñïðàâà â 5-îì ìåæðåáåðüå. Ïàëüïèðóåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè, ïóëüñàöèÿ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñîõðàíåíà è îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòîé 93 óäàðîâ â ìèíóòó, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ïðîïåðêóòèðîâàòü íå óäàëîñü èç-çà ïîäâèæíîñòè ðåáåíêà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, ìàêñèìàëüíî îïðåäåëÿþùèéñÿ â 3 — 4 ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ, ïðîâîäÿùèéñÿ ïî ëåâîé ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, àñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû åå ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ ÷àñòîòîé 36 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, ñðåäíåé ãëóáèíû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè.. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ðåçèñòåíòíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî,îäèíàêîâîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ è ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ çàòðóäíåíà èç-çà àêòèâíîñòè ðåáåíêà.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè òîíóñ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñîõðàíåí, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö è ïóïî÷íîãî êîëüöà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ çàòðóäíåíà èç-çà ïîäâèæíîñòè ðåáåíêà.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íà óðîâíå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Äèóðåç 5-6 ðàç â ñóòêè, Àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé.
Íåðâíî — ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, âçðîñëóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ãîâîðèò ñëîãàìè. Ñîñåò ïóñòûøêó. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñïèò ñïîêîéíî.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, ìàêñèìàëüíî îïðåäåëÿþùèéñÿ â 3 — 4 ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ, ïðîâîäÿùèéñÿ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:
ÝÊÃ
Ýõî-ÊÃ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Êîíñóëüòàöèè êàðäèîõèðóðãà, íåâðîëîãà, àëëåðãîëîãà, îòîðèíîëàðèíãîëîãà.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(î.áåëîê, ãëþêîçà, ÑÐÁ, ÀÑÒ, ÀËÒ, K, Na, Ca), ñåðîìóêîèä, ñèàëîâûå êèñëîòû, ÊÔÊ, ËÄÃ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êîïðîãðàììà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è çàêëþ÷åíèÿ êîíñóëüòàíòîâ
ÝÊà îò 12.04.12ã. Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 94-111 óä â ìèí. Îòêëîíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî. Áëîêàäà ïåðåäíåé íîæêè ïó÷êà Ãèñà Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà
Ýõî-ÊÃ: îò 13.04.12ã.
Åäèíñòâåííûé ëåâûé æåëóäî÷åê ÊÑÐ 26,4 ìì. Ô 70%
ÊÄÐ 38,0-44,0 ìì, Ä 39%
Ëåâîå ïðåäñåðäèå 21,4*33,0ìì
Ìèòðàëüíûé êëàïàí ïèê «Å» 70ñì/ñì, ïèê «À» 90 ñì/ñì. ÔÊ 21,8ìì.
Àîðòàëüíûé êëàïàí 155 ñì/ñì Äóãà è ïåðåøååê íå ñóæåíû (1,7 ì/ñ)ÔÊ 14,0 ãðàäèåíò äàâëåíèÿ 100ìì.ðò.ñò.
Àîðòà íîðìàëüíàÿ, äèàìåòð 15,9ìì
Ïðàâûé æåëóäî÷åê äèàìåòð êàìåðû 13,0 ìì
Ïðàâîå ïðåäñåðäèå 22,0*29,6 ìì.
Êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè íà ðàññòîÿíèè 8,5ìì îò ÔÊ ìàíæåòà, 400 ñì/ñåê
ÔÊ 14,7ìì Ãðàäèåíò äàâëåíèÿ 64,0 ìì.ðò.ñò. Ñòåïåíü ðåãóðãèòàöèè +
Ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ äèàìåòð äèñòàëüíåå ìàíæåòû 18,0-20,0 ìì.
Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí àòðåçèÿ.
ÌÆÏ ÒÇÑÎ=5,6-6,0 ìì.
ÄÌÆÏ áóëüáîâåíòðèêóëÿðíîå îêíî ⠫» ðåæèìå =8,5ìì, áîëüøå âïðàâî(äâà íàïðàâëåíèÿ) Äèàìåòð =5,0 — 6,0 ìì. Ãðàäèåíò äàâëåíèÿ =120 ìì.ðò.ñò.
ÌÏÏ ïðîëàáèðóåò âëåâî, ñáðîñ âëåâî áëèæå â ÂÏÂ äèàìåòð 8,0 ìì.
Äîïîëíèòåëüíûå îñîáåííîñòè: Óñòüå ÍÏ 21,0 ìì, ïóëüñîâîé õàðàêòåð êðîâîòîêà, ïå÷åíî÷íûå âåíû = 9,7 ìì. ÂÏ 9,0ìì.
Çàêëþ÷åíèå: Àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ãèïîïëàçèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, ÄÌÆÏ, ÄÌÏÏ, ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè Ìþëëåðà
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 23.04.12ã
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè (îáîãàùåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà), ïåðåãèá æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò 12.04.12ã:
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí âî âíóòðåííèõ çîíàõ, ïðàâûé êîðåíü ðàñøèðåí, ñòðóêòóðåí, ëåâûé ïðèêðûò òåíüþ ñåðäöà. Ñåðäöå â ïîïåðå÷íèêå ðàñøèðåíî.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 23.04.12ã.
ïîðîê ñåðäöå îïåðàöèÿ êëàïàí
HGB 188 ã/ë(H)
WBC 10,6*10 9/ë(H)
RBC 3.79*10 12/ë
HCT 54,5%
MCV 91,9 fl
MCH 31,7pg
MCHC 345 g/l
PLT 241*103/ml
PDW 11,5%
PCT 0,12%
MPV4,8 ôì(L)
PWD 18,1%(H)
Ëèìôîöèòû 59,2% 6,3 *10 (H)
Ìîíîöèòû 5,5% 0,6 *10
Ãðàíóëîöèòû 35,5% 3,7*10(L)
ý-4
ï-1
ñ-27
ë-63
ì-5
ÑÎÝ — 2 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è îò 23.04.12ã.
BLD neg
BIL neg
URO + norm/
KET neg
PRO neg
NIT neg
GLU neg
LEU neg
pH 5,5
S.G. 1.025
ýïèòåëèé ïëîñêèé åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 13.04.12ã
Áåëîê — 77 (65 — 82 ãð/ë)
ÀÑÒ — 0,24 (0,06 — 0,46 ììîëü/ë)
ÀËÒ — 0,06 (0,12 — 0,68 ììîëü/ë)
ËÄÃ — 599 (89 — 221) (H)
ãëþêîçà — 4,0 (3,4 — 5,6 ììîëü/ë)
Êàëèé ìàëî ñûâîðîòêè
Íàòðèé ì/ì
Êàëüöèé ì/ì
ÊÔÊ — 111 (26 — 174)
ÑÐÁ — îòð.
Ñåðîìóêîèäû ì/ì
Ñèàëîâûå êèñëîòû- ì/ì
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Äèàãíîç Ñî÷åòàííûé íåêëàññèôèöèðóåìûé âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà: Åäèíñòâåííûé æåëóäî÷åê ñåðäöà (îäíîïðèòî÷íûé, ëåâûé), äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ïî Ìþëëåðó (2008ã.). Ôàçà îòíîñèòåëüíîé êîìïåíñàöèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIÀ., âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1)ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà, íàëè÷èå àêðîöèàíîçà, ñèìïòîìà «÷àñîâûõ ñòåêîë»)
2)àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ ( áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå íîñèòåëüñòâà ÂÏÃ, óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè)
3)äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ, Ýõî-ÊÃ, Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè)
Ëå÷åíèå:
1) Äèåòà: îáùèé ñòîë
2) ðåæèì: ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíûé
3) òðèìåòàçèäèí (ïðåäóêòàë) 10ìã? òàá. 2 ð/ä âíóòðü âî âðåìÿ åäû.
4) Êèñëîðîäíûå êîêòåéëè.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ðåãóëÿðíîå íàáëþäåíèå ïåäèàòðîì, êàðäèîëîãîì (1 ðàç â êâàðòàë)
Êîíñóëüòàöèÿ êàðäèîõèðóðãà äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î öåëåñîîáðàçíîñòè è ñðîêàõ II ýòàïà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â ÍÈÈ ÑÑÕ èì. À.Í. Áàêóëåâà.
Àìáóëàòîðíîå ïðîâåäåíèå ýõîêàðäèîãðàôèè.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Ñîäåðæàíèå |
18.04.2012ã | Æàëîá íåò.Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, àêðîöèàíîç,óìåðåííî âëàæíàÿ, ñ îñòàòî÷íûìè ýëåìåíòàìè ñûïè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ñèíþøíîãî öâåòà, âëàæíûå. ×ÑÑ 92 â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, àêöåíò II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ñèíþøíîé îêðàñêè, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç 5-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííûé. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. |
19.04.2012ã | Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü.Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, àêðîöèàíîç,óìåðåííî âëàæíàÿ, ñ îñòàòî÷íûìè ýëåìåíòàìè ñûïè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ñèíþøíîãî öâåòà, âëàæíûå. ×ÑÑ 98 â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, àêöåíò II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ×ÄÄ 22 â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ñèíþøíîé îêðàñêè, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç 5-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííûé. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. |
20.04.2012ã | Æàëîá íåò.Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, àêðîöèàíîç,óìåðåííî âëàæíàÿ, ñ îñòàòî÷íûìè ýëåìåíòàìè ñûïè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ñèíþøíîãî öâåòà, âëàæíûå. ×ÑÑ 92 â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, àêöåíò II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ñèíþøíîé îêðàñêè, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç 5-6 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííûé. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. |
Ëèòåðàòóðà
Ó÷åáíèê äëÿ ìåä.âóçîâ / ïîä ðåä. Í. Ï. Øàáàëîâà.- 5-å èçä., èñïð. è äîï. — Ñïá.: ÑïåöËèò, 2010.-935ñ.:èë.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник