История болезни с ибс постинфарктный кардиосклероз гипертоническая болезнь
Æàëîáû áîëüíîãî, îïðîñ ïî ñèñòåìàì îðãàíîâ. Ïëàí îáñëåäîâàíèå, àíàëèç åãî ðåçóëüòàòîâ. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå (ñòåíîêàðäèÿ, êàðäèîñêëåðîç êàê ñëåäñòâèå èíôàðêòà, ãèïåðòîíèÿ). Ïëàí ëå÷åíèÿ (ëå÷åáíàÿ äèåòà, ôèçèîòåðàïèÿ).
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÒÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèè
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 302 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ìàêàéäà Þ.Ã.
Âëàäèâîñòîê
2014
Îòäåë êîíå÷íîñòè | Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
쑌֔ | 30 | 30 |
Ïðåäïëå÷üå | 27 | 27 |
Áåäðî | 45 | 45 |
Ãîëåíü | 42 | 42 |
Îòíîñèòåëüíàÿäëèíà:
Êîíå÷íîñòü | Ïðàâàÿ ñòîðîíà | Ëåâàÿ ñòîðîíà |
Âåðõíÿÿ | 60 | 60 |
Íèæíÿÿ | 78 | 78 |
Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè
Ñòàòè÷åñêèé: ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, ìûøöû ïëå÷åâîãî ïîÿñà óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ðàçâèòèÿ. Íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà.
Äèíàìè÷åñêèé: ãëóáèíà äûõàíèÿ îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 20 â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàöèÿãðóäíîéêëåòêè
Áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííîé øèðèíû. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî, íåèçìåíåííîå.
Ïåðêóññèÿëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ: ïåðêóññèÿ ïî ïåðåäíå-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè: ïî êëþ÷èöàì, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íûì ëèíèÿì (äî IV ðåáðà), ïåðåäíåé, ñðåäíåé è çàäíåé ïîäìûøå÷íûì ëèíèÿì ñïðàâà è ñëåâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê ñ ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè.
Áîëåå òèõèé è êîðîòêèé çâóê îïðåäåëÿåòñÿ:
íàä ïðàâîé âåðõóøêîé ïî ñðàâíåíèþ ñ ëåâîé, òàê êàê ñïðàâà ëó÷øå ðàçâèò ïëå÷åâîé ïîÿñ è âåðõíåäîëåâîé áðîíõ êîðî÷å, çíà÷èò âåðõóøêà ëåãêîãî íàõîäèòñÿ íèæå, ÷åì ñëåâà
íàä âåðõíèìè äîëÿìè ïî ñðàâíåíèþ ñ íèæíèìè, òàê êàê îáúåì íèæíèõ äîëåé áîëüøå, ò.å. áîëüøå è èõ âîçäóøíîñòü
â ïðàâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè, òàê êàê ðÿäîì íàõîäèòñÿ ïå÷åíü
âî II è III ìåæðåáåðüÿõ ñëåâà çà ñ÷åò áîëåå áëèçêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñåðäöà.
Óñèëåíèå ë¸ãî÷íîãî çâóêà, ïîÿâëåíèå òèìïàíè÷åñêîãî îòòåíêà èìååò ìåñòî ïðè ïåðêóññèè íèæíèõ îòäåëîâ ë¸ãêîãî çà ñ÷¸ò ïðèëåãàíèÿ ñëåâà ê äèàôðàãìå äíà æåëóäêà, çàïîëíåííîãî âîçäóõîì (ïîëóëóííîãî ïðîñòðàíñòâà Òðàóáå).
Ïåðêóññèÿ ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè: íàäëîïàòî÷íîé, ìåæëîïàòî÷íîé, ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòåé ñïðàâà è ñëåâà — âûÿâëÿåòñÿ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | V ìåæðåáåðüå | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | V ìåæðåáåðüå | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè — 3 ñì âûøå êëþ÷èöû (ñïðàâà è ñëåâà).
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà (ñïðàâà è ñëåâà).
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 6 ñì (ñïðàâà è ñëåâà).
Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ — 7 ñì ñïðàâà è ñëåâà ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (4 ñì íà âäîõå, 3 ñì íà âûäîõå)
1. Àóñêóëüòàöèÿëåãêèõ: ïðè ïðîâåäåíèè àóñêóëüòàöèè ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì (îêîëîãðóäèííûì, ñðåäíåêëþ÷è÷íûì, ïåðåäíå-, ñðåäíå — è çàäíåïîäìûøå÷íûì, ëîïàòî÷íûì, îêîëîïîçâîíî÷íûì) íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âäîõà è ïåðâîé òðåòè âûäîõà îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êîòîðîå íåìíîãî îñëàáëåíî íàä âåðõóøêàìè ë¸ãêèõ è íàä íèæíèìè êðàÿìè ë¸ãêèõ, ãäå ìàññà ë¸ãî÷íîé òêàíè ìåíüøå. Íàä ïðàâîé âåðõóøêîé ë¸ãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõî-âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå çà ñ÷¸ò ëó÷øåãî ïðîâåäåíèÿ áðîíõèàëüíîãî êîìïîíåíòà ñ ïðàâîãî, áîëåå øèðîêîãî áðîíõà. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà è ñëåâà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Îñìîòðîáëàñòèñåðäöà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí — íå îïðåäåëÿþòñÿ. «Ïëÿñêà êàðîòèä», ñèìïòîì Ìþññå, «êàïèëëÿðíûé ïóëüñ» — íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äèàñòîëè÷åñêîå è ñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíû.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöûîòíîñèòåëüíîéòóïîñòèñåðäöà:
ïðàâàÿ ãðàíèöà — â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû (îáðàçîâàíà ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå III ðåáðà íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû (îáðàçîâàíà óøêîì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ)
ëåâàÿ ãðàíèöà — â V ìåæðåáåðüå íà óðîâíå ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (îáðàçîâàíà ëåâûì æåëóäî÷êîì).
Êîíòóðûñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãîïó÷êà:
ïðàâûé êîíòóð: â I ìåæðåáåðüå îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 2 ñì, âî II, III ìåæðåáåðüÿõ îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 3 ñì (îáðàçîâàí âåðõíåé ïîëîé âåíîé); â IV ìåæðåáåðüå ïðàâûé êîíòóð îòñòîèò îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 4 ñì (îáðàçîâàí ïðàâûì ïðåäñåðäèåì)
ëåâûé êîíòóð: I ìåæðåáåðüå — 2 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí àîðòîé); II ìåæðåáåðüå — 3 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåãî÷íîé àðòåðèåé); III ìåæðåáåðüå — 4 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí óøêîì ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ); IV ìåæðåáåðüå — 6 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåâûì æåëóäî÷êîì); V ìåæðåáåðüå — 9 ñì îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè (îáðàçîâàí ëåâûì æåëóäî÷êîì).
Ðàçìåðû ñåðäöà:
äëèííèê — 14 ñì
ïîïåðå÷íèê — 12 ñì
øèðèíà — 9 ñì
âûñîòà — 11 ñì
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì
êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà (îáðàçîâàíà ïðàâûì æåëóäî÷êîì):
ïðàâàÿ ãðàíèöà — ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî íèæíåìó êðàþ IV ðåáðà
ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
Àóñêóëüòàöèÿñåðäöà: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, äâó÷ëåííûé. Íà îñíîâàíèè II òîí ãðîì÷å I, îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. Øóìû, ðàñùåïëåíèå òîíîâ íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 160/100 ìì ðò. ñò.
Èññëåäîâàíèåïóëüñà
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, óìåðåííîé âåëè÷èíû, íàïðÿæåííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, äåôèöèò ïóëüñà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ÷àñòîòà ñîâïàäàåò ñ ×ÑÑ (65 óäàðîâ â ìèíóòó).
Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íà ïåðåäíå-áîêîâîé ïîâåðõíîñòè øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà:
Îñìîòðïîëîñòèðòà: ñëèçèñòàÿ ãóá, ù¸ê, òâ¸ðäîãî è ìÿãêîãî í¸áà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Óãëû ãóá óìåðåííî âëàæíûå. ĸñíà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; ðûõëîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè è èçúÿçâëåíèé íå îáíàðóæåíî. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñëåãêà îáëîæåííûé áåëûì íàëåòîì, âëàæíûé, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí.
Îñìîòðæèâîòà: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿæèâîòà:
Ïîâåðõíîñòíàÿîðèåíòèðîâî÷íàÿïàëüïàöèÿïîÎáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî:
æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ïðè ïðîâåäåíèè ïàëüïàöèè îòñóòñòâîâàëî. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãëóáîêàÿìåòîäè÷åñêàÿñêîëüçÿùàÿòîïîãðàôè÷åñêàÿïàëüïàöèÿêèøå÷íèêàèæåëóäêàïîÎáðàçöîâó — ÑòðàæåñêîèÂàñèëåíêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ýëàñòè÷íàÿ, ìàëîïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, ýëàñòè÷íàÿ, ìàëîïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà, âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæåëóäêà: Ìåòîäîì àóñêóëüòîïåðêóññèè áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 8 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî Ãðîòó: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿæèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà. Ñâîáîäíîãî ãàçà íå îáíàðóæåíî, òàê êàê îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ïå÷åíè. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî, òàê êàê îòñóòñòâóþò ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà: îïðåäåëÿåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà (ïî òîïîãðàôè÷åñêèì îáëàñòÿì).
Èññëåäîâàíèåïå÷åíè.
Îñìîòð: âûáóõàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí è àíàñòîìîçîâ, ãåìîððàãèè, ñîñóäèñòûå «çâåçäî÷êè» íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå V ðåáðà (ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì). Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ðàñïîëîæåíà: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå VII ðåáðà.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéèíèæíåéãðàíèöàìèïå÷åíèïîñðåäèííî-êëþ÷è÷íîéëèíèè — 9 ñì
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéèíèæíåéãðàíèöàìèïå÷åíèïîïåðåäíåéñðåäèííîéëèíèè — 8 ñì
ðàññòîÿíèåìåæäóâåðõíåéãðàíèöåéïå÷åíèïîïåðåäíåéñðåäèííîéëèíèè
íèæíåéãðàíèöåéïå÷åíèïîëåâîéðåáåðíîéäóãå — 7 ñì.
Ðàçìåðû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïàëüïàöèÿ: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãë¸ííûé, ðîâíûé, ïëîòíûé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè; áóãðèñòîñòü, ïóëüñàöèÿ è áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæåë÷íîãîïóçûðÿ.
Îñìîòð: â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå, â ôàçå âäîõà, âûïÿ÷èâàíèÿ è ôèêñàöèè ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåñåëåçåíêè.
Îñìîòð: âûáóõàíèÿ â îáëàñòè ïðîåêöèè ñåëåçåíêè íà ëåâóþ áîêîâóþ ïîâåðõíîñòü ãðóäíîé êëåòêè è ëåâîå ïîäðåáåðüå íå îáíàðóæåíî.
Ïåðêóññèÿ: äëèííèê, ðàñïîëàãàþùèéñÿ âäîëü X ðåáðà — 7 ñì; ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâìî÷åâûäåëèòåëüíîéñèñòåìû:
Îñìîòð: ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìåñòíûå è îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåíåðâíî-ïñèõè÷åñêîéñèñòåìû:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Èíòåëëåêò íîðìàëüíûé. Ñîí ïîâåðõíîñòíûé, ïðåðûâèñòûé. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé. Îáùèòåëåí. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ, ïàðàëè÷è, ñóäîðîãè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ, ãëîòî÷íûå, êîëåííûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö) íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèåýíäîêðèííîéñèñòåìû:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ å¸ ïåðåøååê: îäíîðîäíîé ìÿãêîé ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ãëàäêèé, ñìåùàåìûé ïðè ãëîòàíèè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé (êàê ïðè àêðîìåãàëèè), ãèãàíòèçìà, íàíèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïèãìåíòàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ îòñóòñòâóåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó.
Ïðîòðîìáèíîâîåâðåìÿ — 14 (íîðìà 12-17)
Ïðîòðîìáèíîâûéèíäåêñ — 105% (íîðìà 85-105 %)
À×Ò — 40 (íîðìà 26-40)
Ôèáðèíîãåí — 4,0ã/ë (íîðìà 2-4 ã/ë)
Ýòàíîëîâûéòåñò — îòðèöàòåëüíûé (íîðìà — îòðèöàòåëüíûé)
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè:
Áèëèðóáèí — 15,3ìêìîëü/ë (íîðìà 8,6-20,5 ìêìîëü/ë)
AST — 25ÅÄ/ë (íîðìà 10-30 ÅÄ/ë)
ALT — 27ÅÄ/ë (íîðìà 7-40 ÅÄ/ë)
Ìî÷åâèíà — 4,1ììîëü/ë (íîðìà 2,50-8,33 ììîëü/ë)
Êðåàòèíèí — 79ìêìîëü/ë (íîðìà 62 — 132 ìêìîëü/ë)
Îáùèéáåëîê — 76,2ã/ë (íîðìà 60-80 ã/ë)
Õîëåñòåðèí — 5,7ììîëü/ë (íîðìà 4-5 ììîëü/ë)
Òðèãëèöåðèäû — 1,0ììîëü/ë
ËÏÂÏ — 1,4ììîëü/ë (íîðìà > 1,0 ììîëü/ë)
ËÏÍÏ — 4,8ììîëü/ë (íîðìà < 4.1 ììîëü/ë)
ËÏÎÍÏ — 1,5ììîëü/ë (íîðìà < 1.04 ììîëü/ë)
Èíäåêñàòåðîãåííîñòè 3,8ÅÄ (íîðìà äî 3 ÅÄ)
ÑÊÔ — 86ìë/ìèí
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ — îòðèöàòåëüíî
ÊðîâüíàÝÄÑèÂÈ× — îòðèöàòåëüíî
Ãðóïïàêðîâè — I, RH+
ÝÊÃ:
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ — 65 óä/ìèí. Âîëüòàæ — 10 ìì. Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çóáöîâ, ñåãìåíòîâ è èíòåðâàëîâ: Ð — 0,16,Q — 0.05, R — 0.08, S — 0.04, T — 0.08, PQ — 0.12, QRS — 0.17, QRST — 0.35. Îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñåðäöå è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà R â I, aVL, è , ñìåùåíèå ïåðåõîäíîé çîíû â îòâåäåíèè è. Èíäåêñ Ñîêîëîâà — Ëàéîíà > 35 ìì.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåàðòåðèàëüíîãîäàâëåíèÿ:
 òå÷åíèå äíÿ ÀÄ êîëåáàëîñü â ïðåäåëàõ 160-165/100-105 ìì. ðò. ñò. ñ åäèíè÷íûìè ïîâûøåíèÿìè äî 170-175/110-115 ìì. ðò. ñò. ïðè ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçêàõ. Íî÷üþ ÀÄ â ïðåäåëàõ 145-150/90-100 ìì. ðò. ñò. Ñðåäíÿÿ ×ÑÑ äíåì 65 óä. â 1 ìèí., íî÷üþ-53 óä. â 1 ìèí.
ÝõîÊÃ:
Òîëùèíà ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â ñèñòîëó — 24ìì, â äèàñòîëó 16 ìì. Òîëùèíà ñòåíêè ïðàâîãî æåëóäî÷êà 7 ìì. Òîëùèíà ÌÆÏ â ñèñòîëó 15 ìì, â äèàñòîëó 13 ìì. Äèàìåòð àîðòû 19 ìì, íàáëþäàåòñÿ óìåðåííûé êàëüöèíîç ñòåíîê àîðòû. Ô — 48%, äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé â ïîëîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà íå îáíàðóæåíî.
Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ:
Ñòåíîç 80% ïðîêñèìàëüíîé òðåòè ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé âåòâè (ÏÌÆÂ) ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè.
Ìîíèòîðèðîâàíèåñåðäå÷íîãîðèòìàïîÕîëòåðó:
 òå÷åíèè äíÿ íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè íå íàáëþäàëîñü. Îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ñåãìåíòà ST íèæå èçîëèíèè, çóáåö T ñãëàæåí.
Øåñòèìèíóòíàÿøàãîâàÿïðîáà:
Äî ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ×ÑÑ áûëî ðàâíî 65 óä. /ìèí., ÀÄ = 140/90. Çà 6 ìèíóò áîëüíîé ïðîøåë 270 ìåòðîâ. ×ÑÑ óâåëè÷èëîñü äî 120 óä. /ìèí., ÀÄ = 160/110 ìì. ðò. ñò. Îäûøêà ïî øêàëå Áîðãå âîçðîñëà îò 0 äî 3.
ñòåíîêàðäèÿ êàðäèîñêëåðîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü
1. «Îáùàÿ õèðóðãèÿ» Ñ.Â. Ïåòðîâ, «Ïèòåð», 2003
2. «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé» Á.È. Ãåëüöåð, «Âëàäèâîñòîê, Äàëüíàóêà», 2004
3. «Âíóòðåííèå áîëåçíè: ó÷åáíèê â 2 ò». / ïîä ðåäàêöèåé Í.À. Ìóõèíà. — Ì.: «ÃÅÎÒÀÐ-Ìåäèà», 2005
4. «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà» Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. — Ì.: ÎÎÎ «Èçäàòåëüñòâî Íîâàÿ Âîëíà», 2012
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
1.Паспортная часть.
ФИО
Возраст 54 года (14.02.1956)
Место жительства
Профессия и выполняемая работа:
Дата поступления: 31.01.2011
Дата курации: 4.02.2011-10.02.2011
2. Жалобы
на момент поступления: ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие; неиррадиирующие; волнообразного характера; сопровождающиеся сердцебиением ; возникшие после эмоционального стресса; слабость.
на момент курации: давящие боли за грудиной слабой интенсивности, неиррадиирующие, возникающие без предшествующих нагрузок ; одышка инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (при прохождении ~320м); слабость.
3. Anamnesis morbi.
Больным себя считает в течение года, когда впервые после умеренной физической нагрузки (работа на дачном участке) появилась давящая боль в области сердца, средней интенсивности, неиррадиирующая. Боль купировалась самостоятельно после отдыха. За медицинской помощью не обращался, не лечился.
Затем пациент стал отмечать учащение возникновения болей давящего характера в области сердца, неиррадиирующие. Интенсивность боли стала усиливаться. Пациент стал принимать по 1табл. Нитроглицерина под язык при возникновении боли — боль купировалась. За медицинской помощью не обращался.
С течением времени со слов пациента интенсивность боли сжимающего характера в области сердца усилилась, для купирования пациент стал принимать по 2табл. Нитроглицерина под язык. Частота возникновения боли увеличилась (до 1 раза в день). Боль возникала после небольших физических нагрузок и эмоциональных стрессов. Приступ боли сопровождался сердцебиением. Присоединилась инспираторная одышка, возникающая после прохождения ~ 430м. Пациент стал отмечать быструю утомляемость. За медицинской помощью обратился к участковому терапевту, назначено лечение (препараты назвать затрудняется). Но лекарственные средства применял нерегулярно.
В декабре 2010года после возращения с работы возникли сильные боли за грудиной давящего характера, без иррадиации, сопровождавшиеся сердцебиением , слабостью, потливостью, приёмом 2табл. Нитроглицерина не купировались. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован во 2ое отделение неотложной кардиологии, состояние было расценено как инфаркт миокарда. Проведено лечение (препараты назвать затрудняется) , наблюдалась положительная динамика: боли купировались. Пациент был выписан, назначено лечение (препараты назвать затрудняется) . Назначенные препараты принимал регулярно.
В течение января 2011года периодически отмечал возникновение боли сжимающего характера в области сердца средней интенсивности после эмоциональных стрессов , боли стали очень частыми (более 6 раз в день), продолжительность ангинозного приступа увеличилась, купировались приёмом 4табл. Нитроглицерина. Инспираторная одышка стала возникать после прохождения ~ 350м.
Приступ боли сопровождался сердцебиением.
Настоящее ухудшение состояния произошло вечером 30 января, когда появились ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в её верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие, жгучие (максимальная интенсивность боли в 4 часа 31января); неиррадиирующие ; возникли после эмоционального стресса. Приём нитроглицерина не купировал приступ. Пациент вызвал бригаду СМП. Был госпитализирован в кардиологическое отделение КБСМП для дальнейшего обследования и лечения.
В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления (максимальное до 190/110мм рт ст) после эмоционального напряжения.
4.История жизни.
Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Со слов больного отец страдал артериальной гипертензией. Женат, имеет двух детей. Члены семьи здоровы.
Курит с 20 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 34 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Перенесённые заболевания.
Со слов больного ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Профессиональный анамнез.
В течение 30лет работает водителем.
Работа связана с повышенной проф. вредностью: постоянное эмоциональное напряжение, вынужденное сидячее положение, частые переохлаждения.
5.Status praesens
Общее исследование.
Рост 179 см. Масса тела 80кг (ИМТ= 24.97).
Сознание ясное.
Глазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Отёки не выявлены.
Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Конституционный тип телосложения -нормостенический.
Система органов дыхания.
Носовое дыхание сохранено, свободное через обе половины носа.
Грудная клетка в форме усечённого конуса, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания.
Тип дыхания-брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыханий 18 в минуту.
В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью лёгких.
Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких –лёгочный звук.
Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.
| Линия | справа | слева |
| l. parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l/paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Единичные сухие хрипы преимущественно над нижними полями.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье срединно-ключичной линии.
Пальпация: пульс 60/ мин, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Перкуссия: границы относительной тупости:
| граница | местонахождение |
| Правая | по правому краю грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | В 3 межреберье у левого края грудины |
| левая | На 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | У левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| левая | На 0,5см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье |
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальное давление: систолическое- 130 мм рт. ст.
диастолическое – 90 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации брюшная стенка безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет.
Над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуации отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка в форме цилиндра плотно- эластическая, ровная, безболезненная. Слепая кишка мягко- эластическая безболезненная. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется. Восходящая, печеночный изгиб её, поперечно-ободочная кишка мягко-эластической консистенции, безболезненны, ограниченно подвижны.
Желудок: большая кривизна на3 смвыше пупка, в виде ровного плотно — эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.
Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на0,5 смниже реберной дуги.
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.
Опредление границ печени по Курлову:10*9*8см
При пальпации край печени — острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера, Образцова- Мерфи не выявлены.
Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона и в зоне Шоффара болезненности нет.
Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки по Сали перкуторные размеры селезенки определяются: поперечник 4см, длинник 6см.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациент общительный, эмоционально лабильный, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Предварительный диагноз:
Осн.: ИБС (нестабильная стенокардия, в динамике исключить повторный инфаркт миокарда; атеросклеротический и постинфарктный (инфаркт миокарда 2010г.) кардиосклероз.)
Фон : АГ III стадии ,риск IV.
Осл.: ХСН II A ФК II
Соп.: ХОБЛ , вне обострения.
План обследования:
1. Общий анализ крови (тромбоциты, ретикулоциты)
2. Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (о.белок ,АЛТ,АСТ, ЩФ, холестерин, креатинин , ГГТ , ЛДГ ,глюкоза ,КФК, калий, магний, натрий, ЛПНП ,ЛПВП ,мочевина ,общ. билирубин , прямой билирубин)
Определение реакции Вассермана.
4. Тропониновый тест.
5. Коагулограмма.
6. ЭКГ в динамике.
7. Рентгенография ОГК.
8.Эхокардиография
9. Холтеровское мониторирование.
10. УЗИ брюшной полости, почек, доплеровское ультразвуковое исследование почечных артерий.
11. Консультация невролога.
12. Консультация окулиста.
13. Кровь на антитела к ВИЧ, HbS-Ag.
14. УЗИ надпочечников.
15.Профиль АД
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник