История болезни с ишемической болезнью сердца
Ýòàïû ðàçâèòèÿ áîëåçíè. Êëèíèêî-ãåíåàëîãè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå. Èññëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî. Ñâîäêà ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà èøåìè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè. Îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ: ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, íîðìîñèñòîëèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ Ñàðàòîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò èì. Â.È. Ðàçóìîâñêîãî
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Õðîíè÷åñêàÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü
ñåðäöà. Èøåìè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ
Êóðàòîð:
Ñòóäåíòêà 5 ãðóïïû
Ãàäæèåâà Ç.À.
Ñàðàòîâ, 2015ã.
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î: Ò.Þ.Â.
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 79 ëåò
Ïðîôåññèÿ: ñëåñàðü
Äîìàøíèé àäðåñ: ã.Ñàðàòîâ
Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð: äîñòàâëåí ìàøèíîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 27.08.2015ã.
2. Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà:
— îòå÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñ öèàíîòè÷åñêèì îòòåíêîì è õîëîäíîé íà îùóïü, âîçíèêøóþ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è ïîäúåìà òÿæåñòè;
— îùóùåíèå íåõâàòêè âîçäóõà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà, ïðîõîäÿùåå â ïîêîå;
— ïðîãðåññèðóþùåå ñíèæåíèå ìàññû òåëà.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Áîëüíîé Ò.Þ.Â. ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 27.08.2015ã., êîãäà ïîÿâèëèñü îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è îäûøêà, êîòîðóþ îí ñâÿçàë ñ òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé.  ñâÿçè ñ ýòèì, áîëüíîé âûçâàë âðà÷à íà äîì, êîòîðûé âûäàë íàïðàâëåíèå â Ãîðîäñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹11, ãäå åìó áûëà ñíÿòà ÝÊà è ïîñëå ÷åãî îí áûë äîñòàâëåí ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè â ÃÊÁ ¹3 èì.Ñ.Ð. Ìèðîòâîðöåâà äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
4. Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesis vitae)
Ò.Þ.Â., 79 ëåò . Ðîäèëñÿ â 19.10.1935 ã. â ã.Êèìðû òâåðñêîé îáëàñòè. Ñ 1963ã. ïðîæèâàåò â êâàðòèðå â ã. Ñàðàòîâ âìåñòå ñ ñûíîì. Óñëîâèÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ãèãèåíè÷åñêèé ðåæèì ñîáëþäàåò. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå. Ðàáîòàåò ñëåñàðåì â òå÷åíèå 60 ëåò. Óñëîâèÿ ðàáîòû óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êóðåíèå è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îòåö áîëüíîãî óìåð íà ôðîíòå. Ïðè÷èíó ñìåðòè ìàòåðè íå ïîìíèò. Áûë æåíàò 1 ðàç. Æåíà óìåðëà â âîçðàñòå 71 ãîäà, ïðè÷èíà ñìåðòè íåèçâåñòíà. Èìååò äâóõ äåòåé: ñûí 1964ã.ð. è äî÷ü 1967ã.ð.  äåòñòâå áîëåë íå ÷àñòî, èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, àíãèíû. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, ãåïàòèò è âåíåðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû ïèòàíèÿ íå âûÿâëåíî.
5. Ýòàïû ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
I. Ïðåäáîëåçíü: ñ 20-õ ÷èñåë àâãóñòà 2015ã.
Ôàêòîðîì ðèñêà äëÿ ðàçâèòèÿ ó áîëüíîãî äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâèëèñü ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî íåðåãóëÿðíîãî è íåñáàëàíñèðîâàííîãî ïèòàíèÿ. Ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñòàëà ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà.
II. Ïðîäðîìàëüíûé ïåðèîä: ñ 22.08.2015ã.
Ó ïàöèåíòà ïîÿâèëèñü ñëàáîñòü â òåëå ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïàñòîçíîñòü.
III. Áîëåçíü: 27.08.2015ã.
Âîçíèêëè îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè ïîäúåìå íà âîçâûøåíèå.
èøåìè÷åñêèé áîëåçíü êàðäèîìèîïàòèÿ
6. Êëèíèêî-ãåíåàëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå
Ðèñ. 1 Äðåâî
Ñåìåéíàÿ ëåãåíäà:
I-1 îòåö ïðîáàíäà, ïîãèá íà ôðîíòå, äàííûõ î çàáîëåâàíèÿõ íåò;
I-2 ìàòü ïðîáàíäà, ïðè÷èíà ñìåðòè íå èçâåñòíà;
II-1 ïðîáàíä, 79 ëåò, íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè ñåðäöà;
II-2 æåíà ïðîáàíäà, ïðè÷èíà ñìåðòè íåèçâåñòíà;
II-3 ñåñòðà ïðîáàíäà, 77 ëåò, çäîðîâà;
III-1 ñûí ïðîáàíäà, 51 ãîä, çäîðîâ;
III-2 äî÷ü ïðîáàíäà, 48 ëåò, çäîðîâà;
III-3 çÿòü ïðîáàíäà, çäîðîâ;
IV-1 âíóê ïðîáàíäà, 28 ëåò, çäîðîâ;
IV-2 âíóê ïðîáàíäà, 24 ãîäà, çäîðîâ.
Êëèíèêî-ãåíåàëîãè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå:
1. Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ â äàííîé ñåìüå îòñóòñòâóþò;
2. Ïðè àíàëèçå ãåíåàëîãè÷åñêîãî äðåâà ìóëüòèôàêòîðèàëüíûõ çàáîëåâàíèé íå âûÿâëåíî;
3. Ôàêòîðàìè, ñïðîâîöèðîâàâøèìè ðàçâèòèå ïðèçíàêîâ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó ïðîáàíäà, ÿâèëèñü: íåñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå, ÷ðåçìåðíîå óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè, îáèëüíîå ïèòüå, òÿæåëûé ôèçè÷åñêèé òðóä.
7. Îáùèé îñìîòð (Statuspresensuniversalis)
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå
Ñîçíàíèå — ÿñíîå
Âûðàæåííîñòü ëèöà è ãëàç — äîáðîæåëàòåëüíîå
Òèï òåëîñëîæåíèÿ — àñòåíè÷åñêèé
Êîæíûå ïîêðîâû — ÷èñòûå, ñûïè, ðóáöîâ íåò, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìåëêèõ ïèãìåíòíûõ ïÿòåí, ó÷àñòêè êðîâîèçëèÿíèÿ íà êîæå ïîñëå èíúåêöèé, áëåäíàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — îáû÷íîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíûå, ÷èñòûå
Âîëîñû — ðåäêèå, ñâåòëûå.
Ïàëüöû è íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, èñ÷åð÷åííîñòè è ëîìêîñòè íîãòåé íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîäêîæíî — æèðîâîé ñëîé — ðàçâèò ñëàáî, óïëîòíåíèé íåò.
Îòå÷íîñòè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íåò.
Êîñòíî-ìûøå÷íûé àïïàðàò áåç èçìåíåíèé.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ñèíõðîííîå. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 17 â 1 ìèíóòó. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, íîñîâîå. Ïàòîëîãè÷åñêîãî äûõàíèÿ íåò. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.
Îùóùåíèÿ øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè — ÿñíûé, ëåãî÷íûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì. Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ íàä âñåìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â ìåæëîïàòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ íà óðîâíå 3-4 ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìîâ òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Áðîíõîôîíèÿ ñëàáàÿ, îäèíàêîâàÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. «Ñåðäå÷íûé ãîðá» îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí íà ãëàç. Âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé, âåí íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå â 5ìåæðåáåðüå, íà 1,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèçêèé, îãðàíè÷åííûé(ïëîùàäü åãî 1 ñì êâ), ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïóëüñàöèÿ àîðòû âî 2-îì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû è â ÿðåìíîé ÿìêå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà îòñóòñòâóåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
1)Ïðàâàÿ — íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
2)Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ðåáðà
3)Ëåâàÿ — íà 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè è ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — 12 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Òàëèÿ ñåðäöà ñîõðàíåíà.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûñòóïàåò èç-çà êðàåâ ãðóäèíû âî 2-ì ìåæðåáåðüå.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
1)Ïðàâàÿ- ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå.
2)Âåðõíÿÿ — ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå 4ðåáðà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
3)Ëåâàÿ — ðàñïîëîæåíà íà 1 ñì êíóòðè îò íàéäåííîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, ÷èñòûå.
Èíòåíñèâíîñòü 1 òîíà íà âåðõóøêå ñîõðàíåíà. 2 òîí îäèíàêîâ ïî èíòåíñèâíîñòè âî 2 è 3 òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé àðòåðèè, ÿðåìíûõ âåí, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè íà îáåèõ ðóêàõ ñèíõðîííûé, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, àðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé îò 64 â 1 ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñðåäíèé ïî âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 110 è 70, íà ëåâîé — 110 è 70 ìì.ðò.ñò
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ãóáû ðîçîâûå, ñóõèå, âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, ñîñî÷êè âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî; òðåùèí, îòïå÷àòêîâ çóáîâ ïî êðàÿì, äðîæàíèÿ è äåâèàöèè íåò. Äåñíû ðîçîâûå, íå ðàçðûõëåííûå, ÿçâ è êðîâîòå÷åíèé íåò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà äóæåê. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ïðè îñìîòðå æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Çàïàäåíèé è âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ðàñøèðåíèÿ âåí ñòåíêè æèâîòà íåò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ÷àñòÿõ æèâîòà íåò. Òèìïàíèò: íåò. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé 1ðàç â äåíü. Àêò äåôèêàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà îáû÷íàÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè îñìîòðå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ïå÷åíè íåò. Ïðè ïåðêóññèè âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè — VI ðåáðî ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè — íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà è Âàñèëåíêî îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü åãî ðîâíàÿ. Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè êðàé ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ìå÷åâèäíûé îòðîñòîê è ïóïîê.
Ñèìïòîì Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ ïóçûðíàÿ òî÷êà, ýïèãàñòðàëüíàÿ, õîëåäîõîïàíêðåàòè÷åñêàÿ çîíû, òî÷êà äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà, óãëîâ ëîïàòîê, àêðîìèàëüíàÿ, ïîçâîíî÷íûå áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì Îáðàçöîâà-Ìåðôè îòðèöàòåëüíûé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Áîëåçíåííîñòè è ïîêàëûâàíèé íàä ëîáêîì íåò. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ïîëîæåíèè íà ñïèíå è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3-4 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå. Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà.
Ñåëåçåíêà.
Îáëàñòü ñåëåçåíêè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ïðè ïàëüïàöèè íà ïðàâîì áîêó è íà ñïèíå ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïî ñðåäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñåëåçåíî÷íàÿ òóïîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó IX è XI ðåáðàìè. Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè-5ñì; äëèííèê-7 ñì.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Áîëüíîé êîíòàêòåí, ýìîöèîíàëüíî óñòîé÷èâ, îðèåíòèðîâàí íà ìåñòå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ìûøëåíèå îáû÷íîãî òåìïà. Ïàìÿòü ÷àñòè÷íî ñîõðàíåíà, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò ïîëó÷åííîìó îáðàçîâàíèþ è ñîöèàëüíîé ñðåäå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ, ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ íå âûÿâëåíî. Êîæíàÿ, áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñîñòîÿíèå ñëóõîâîãî, çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå óìåðåííî âëàæíûå. Ñòðèè íà êîæå æèâîòà íå âûÿâëåíû.
8. Ñâîäêà ñèìïòîìîâ è ñèíäðîìîâ
Òàáëèöà 1
Ñèíäðîìû | Ñèìïòîìû |
Ñèíäðîì ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè | èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; |
Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì | ñíèæåíèå ìàññû òåëà; ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà; ãîëîâîêðóæåíèå; |
Ñèíäðîì ýíöåôàëîïàòèè | Ñíèæåíèå êîãíèòèâíûõ è ìíåñòè÷åñêèõ ôóíêöèé; îáùàÿ óòîìëÿåìîñòü. |
9. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ÕÈÁÑ. Èøåìè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ.
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, íîðìîñèñòîëèÿ.
10. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîç «ÕÈÁÑ. Èøåìè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ» ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1. Ýòàïîâ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ:
I. Ïðåäáîëåçíü: ñ 20-õ ÷èñåë àâãóñòà 2015ã.
Ôàêòîðîì ðèñêà äëÿ ðàçâèòèÿ ó áîëüíîãî äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâèëèñü ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî íåðåãóëÿðíîãî è íåñáàëàíñèðîâàííîãî ïèòàíèÿ. Ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñòàëà ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà.
II. Ïðîäðîìàëüíûé ïåðèîä: ñ 22.08.2015ã.
Ó ïàöèåíòà ïîÿâèëèñü ñëàáîñòü â òåëå ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïàñòîçíîñòü.
III. Áîëåçíü: 27.08.2015ã.
Âîçíèêëè îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé , èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè ïîäúåìå íà âîçâûøåíèå.
2. Îðãàíîòîïîãðàôèè:
· Ñèíäðîì ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
· Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì;
· Ñèíäðîì ýíöåôàëîïàòèè.
3. Âåðîÿòíîãî ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà:
Ïðåäïîëîæèòåëüíî, èìååòñÿ íàðóøåíèå ñòðóêòóðû ìèîêàðäà íåÿñíîãî ãåíåçà.
11. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Òàáëèöà 2
Ìåòîä | Öåëü |
1. Àíàëèç êðîâè | |
Îáùèé àíàëèç êðîâè | Óñòàíîâèòü àêòèâíîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà |
Ëèïèäíûé ïðîôèëü | Îïðåäåëåíèå îáùåãî õîëåñòåðèíà, ËÏÍÏ, ËÏÎÍÏ, ËÏÂÏ, èíäåêñà àòåðîãåííîñòè |
2. Àíàëèç ìî÷è | Îïðåäåëèòü êîíöåíòðàöèîííóþ ôóíêöèþ ïî÷åê |
3. Äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîöåäóðû | |
ÝÊÃ | Âûÿâèòü ïðèçíàêè èçìåíåíèé îòäåëîâ ñåðäöà, íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè è ðèòìà |
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè | Óòî÷íåíèå ðàçìåðîâ ñåðäöà |
ÝõîÊà | Óòî÷íåíèå ãåíåçà êàðäèîìèîïàòèè |
Êîðîíàðîàíãèîãðàôèÿ | Âûÿâëåíèå àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé |
ÔÃÄÑ | Âûÿâëåíèå âîçìîæíîé ïðè÷èíû ïðîãðåññèðóþùåé ïîòåðè âåñà |
12. Ïëàí ëå÷åíèÿ
Íåìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè ìåíåå 6 ã/ñóò, ñíèæåíèå ñóòî÷íîãî ïîòðåáëåíèÿ æèðîâ è óãëåâîäîâ, ÷òî âåñüìà ñóùåñòâåííî ïðè ïðîôèëàêòèêå ÈÁÑ. Óâåëè÷åíèå â ðàöèîíå ïèòàíèÿ ñîäåðæàíèÿ èîíîâ êàëèÿ è êàëüöèÿ.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
1. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû — äèãîêñèí — äëÿ óëó÷øåíèÿ ïåðôóçèè îðãàíîâ è òêàíåé;
2. Äèóðåòèêè — ôóðîñåìèä — äëÿ óìåíüøåíèÿ îòåêîâ;
3. Ïðåïàðàòû Ê, Mg — àñïàðêàì — äëÿ êîððåêöèè ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé;
4. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû — âåðàïàìèë — äëÿ ñòàáèëèçàöèè ðàáîòû ìîèêàðäà;
5. Àíòèàãðåãàíòû — àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà — äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîîáðàçîâàíèé;
6. Ñòàòèíû — àòîðâàñòàòèí — äëÿ ñíèæåíèÿ óðîâíÿ õîëåñòåðèíà â ïëàçìå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
<!—begin of MIR—>
Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских рефератов и историй болезней сайта «МИР ЗДОРОВЬЯ» https://www.herpes.ru/ . Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней. Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки «отлично» или «хорошо». В случае возникновения вопросов, комментариев или технических проблем, обращайтесь по адресу
mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru?Subject=Support
<!—end of MIR—>
Владивостокский Государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.
История болезни
Больной:.
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Проверила: асс. Борисенко Е. А.
Выполнила:
Владивосток
1999
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 61 год.
Образование: Среднее.
Адрес
Место работы: Пенсионер.
Дата поступления в клинику: 27.09.99.
Жалобы.
Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.
Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.
Анамнез жизни.
Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.
Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.
Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Объективное обследование.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы.
Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железа.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Источник