История болезни сегментарная пневмония у детей

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ

ÓÎ «ÃÐÎÄÍÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»

Êàôåäðà ïåäèàòðèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà, 45 ãðóïïû ËÔ

Ñåìåíþê Êàðîëèíà Äìèòðèåâíà

Çàâ.êàô.:ä.ì.í., ïðîôåññîð Ìàêñèìîâè÷ ÍÀ

Ïðåïîäàâàòåëü:Åðìàê ÑÞ

Ãðîäíî 2014

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ô.È.Î. ðåáåíêà: Ð.À.À.

Âîçðàñò: 5 ëåò

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.

Îñëîæíåíèÿ: —

Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âëàæíûé êàøåëü ñî ñêóäíûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ óìåðåííûì îòäåëåíèåì ìîêðîòû, çàëîæåííîñòü íîñà, ñíèæåíèå ñëóõà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

11-ãî äåêàáðÿ, âå÷åðîì, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39,5. Äî ýòîãî, íà ïðîòÿæåíèè íåäåëè, íàáëþäàëñÿ ñóõîé êàøåëü è çàëîæåííîñòü íîñà, ïð. 12-ãî îáðàòèëèñü ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó. Áûë âûïèñàí Ôëåìîêñèí Ñîëþòàá, ïðèíèìàëñÿ äî 15 äåêàáðÿ — áåç óëó÷øåíèé. Îò àíòèáèîòèêà òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, ïðèíèìàëñÿ Èáóêëèí, ïî 1 òàáëåòêå êàæäûå 5 ÷àñîâ. 16-ãî äåêàáðÿ, êîãäà òåìïåðàòóðà ïåðåñòàëà ñáèâàòüñÿ, áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü.  16:00 äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â äåòñêîå ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Àíàìíåç æèçíè

Ðåá¸íîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Ïðè ðîæäåíèè âåñ-3340, ðîñò-53. Ðîäèëñÿ äîíîøåííûé â 40 íåäåëü. Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè, ðîäîâ, ïåðèîäà íîâîðîæä¸ííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ äî 1 ã 1 ìåñ. Ãîëîâó äåðæèò ñ 2 ìåñ, ñèäèò ñ 6 ìåñ, õîäèò ñ 11 ìåñ. Ïåðâûå çóáû â 6 ìåñ. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, ñòàôèëîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, âåòðÿíàÿ îñïà. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.

Îáúåêòèâíûå äàííûå

Ìàññà — 21êã. Ðîñò — 116 ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ðîñò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ìàññà ñîîòâåòñòâóåò ðîñòó è âîçðàñòó. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñðåäíåå ãàðìîíè÷íîå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ. Â êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî.

Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå è ýëàñòè÷íûå. Êîæà òåïëàÿ. Ãèïåðåñòåçèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå.

Ðîñò âîëîñ ïðàâèëüíûé (áåç èçáûòêà è îáëûñåíèé), â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì è ïîëîì. Âîëîñû ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå èçìåíåíû. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.

Ïîäáîðîäî÷íûé è ïàõîâûå óçëû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ðàçìåðû — äî 1 ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ðàçâèòèå ìûøö òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ñðåäíåå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøå÷íàÿ ñèëà äîñòàòî÷íàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.

Êîñòíûé ñêåëåò ïðîïîðöèîíàëüíûé, ñèììåòðè÷íî ðàçâèòûé, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, áåç äåôîðìàöèé. Ýïèãàñòàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî, ïàòîëîãè÷åñêèõ íåò.

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, îäíîèìåííûå ñóñòàâû îäèíàêîâîãî ðàçìåðà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìàëüíàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå.

Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ — 102/ìèí. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, ê âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.

 êàæäîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà. I òîí ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ ó âåðõóøêè, II — ó îñíîâàíèÿ. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå — 110/70 ìì ðò. ñò., íà ëåâîé ðóêå — 110/70 ìì ðò. Ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê âëàæíûé, ñëèçèñòàÿ ðòà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, Ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíà. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà íîðìàëüíàÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè êîæè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.

Áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîÿñíèöó íåò. Ñèïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìîâ òèðåîòîêñèêîçà íåò. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ, êëîíóñîâ íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö) îòðèöàòåëüíûå.

Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû íå âûÿâëåíî.

Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå äàííûå

êàøåëü ñëóõ îòèò àíòèñåïòè÷åñêèé

ÎÀÌ. 17.12.14

Öâåò — Ñâ. æ¸ëòûé

Ìóòíîñòü — ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ — 6,0

Îòíîñ. Ïëîòíîñòü — 1023

Ëåéê. — 1-2

Ýðèòð. — —

Áåëîê- îòð.

Ãëþêîçà — îòð.

Ýïèòåëèé — 1-2

Ñëèçü — îòñóòñòâ.

Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà

ÎÀÊ. 17.12.14

ÑÎÝ —— 37ìì/÷

Ýðèòðîöèòû —— 5 -10 12/ë

Hb —— 135 ã/ë

Ëåéêîöèòû ——7,2 -10 9/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå —— 10%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå —- 42%

Ëèìôîöèòû —— 41%

Ìîíîöèòû —— 7%

Òðîìáîöèòû —- 234

Ãåìàòîêðèò —- 42,2

Çàêëþ÷åíèå: Óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ëåéêîöèòîç. Ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.

Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.

Ðåíòãåíîãðàììà. 19.12.14. Ñïðàâà îò 4 ðåáðà äî äèàôðàãìû îïðåäåëÿåòñÿ çàòåìíåíèå.

Çàêëþ÷åíèå: Rg-ïðèçíàêè ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè ñïðàâà.

Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.

Ïîñåâ ìîêðîòû íà ôëîðó + ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïíåâìîíèé ïðîâîäÿò ïðåæäå âñåãî ñ áðîíõèòàìè è áðîíõîëèòàìè. Ïíåâìîíèè íåîáõîäèìî òàêæå äèôôåðåíöèðîâàòü ñ íàðóøåíè÷ìè ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé ( èíîðîäíîå òåëî, àñïèðàöèÿ, èíîãäà ëàðèíãîñïàçì, áðîíõîñïàçì, ïîðîêè ðàçâèòèÿ ãîðòàíè), ïëåâðèòàìè, òóáåðêóëåçîì, ïîðàæåíèÿìè ëåãêèõ ïðè ãåëüìèíòîçàõ, à êðóïîçíóþ ( è âîîáùå íèæíåäîëåâóþ ) — ñ àïïåíäèöèòîì, íåïðîõîäèìîñòüþ, ïåðèòîíèòîì, ìåíèíãèòîì.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âëàæíûé êàøåëü, ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ïîòåðþ àïïåòèòà, ñíèæåíèå ñëóõà.

Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ áîëåå íåäåëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39,5 íà ôîíå âëàæíîãî êàøëÿ è çàëîæåííîñòè íîñà, íå ïîääàþùååñÿ ëå÷åíèþ àíòèáèîòèêîì ñ æàðîïîíèæàþùèì.

Àíàìíåçà æèçíè: àëëåðãèÿ íà ñèðîïû ñ êðàñèòåëÿìè è àðîìàòèçàòîðàìè, óêóñû êîìàðîâ.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: íîñîâûå õîäû çàëîæåíû ñëèçèñòî-ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 26/ìèí. Ïðèñóòñòâóåò îäûøêà.. Ìèíäàëèíû, í¸áíûå äóæêè, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðîçîâûå, íå âîñïàëåíû. Ãîëîñ çâîíêèé. Êàøåëü âëàæíûé, óìåðåííî ïðîäóêòèâíûé, ÷àñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé, íåáîëüøîå ïðèòóïëåíèå ñïðàâà â íèæíåì îòäåëå. Àóñêóëüòàòèâíî â ë¸ãêèõ æ¸ñòêîå äûõàíèå, â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.

Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ: ÎÀÊ. 17.12.14 .ÑÎÝ-37ìì/÷, Ëåéêîöèòû -7,2 -10 9/ë, Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 10% , ñåãìåíòîÿäåðíûå-42%

Ðåíòãåíîãðàììà. 16.12.14.(ÄϹ1) Ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé ñåãìåíòàðíîé ïíåâìîíèè.

Îñìîòð Ëîð-âðà÷îì: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò.

Âûñòàâëåí äèàãíîç:

Îñíîâíîé: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðîå òå÷åíèå. ÄÍ 1.

Îñëîæíåíèÿ: —

Ñîïóòñòâóþùèé: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé îòèò. Ïîëèâàëåíòíàÿ àëëåðãèÿ. Ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ðåæèì ïîñòåëüíûé, ïîñëå ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû íèæå 38 — ïàëàòíûé.

Ñòîë «Á» — ôèçèîëîãè÷åñêè ïîëíîöåííàÿ äèåòà, ñîîòâåòñòâóåò íîðìàì ïèòàíèÿ äëÿ ðåáåíêà, íå âûïîëíÿþùåãî áîëüøèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

 ïåðèîä ëèõîðàäêè, à òàêæå ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè íàçíà÷èì ïèòüåâîé ðåæèì 1ë/ñóò. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåì êëþêâåííûé ìîðñ, íàñòîé øèïîâíèêà, ÷àé ñ ëèïîâûì öâåòîì (ìÿòîé), ìèíåðàëüíóþ âîäó.

 âîçðàñòå îò 6 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò ïíåâìîíèÿ îáû÷íî âûçûâàåòñÿ ïíåâìîêîêêàìè — òèïè÷íàÿ, ãåìîôèëüíîé ïàëî÷êîé , õëàìèäèåé èëè ìèêîïëàçìîé — àòèïè÷íàÿ ôîðìà.Ó÷èòûâàÿ äëèòåëüíûé ñóõîé êàøåëü, îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ëå÷åíèÿ àìîêñèöèëëèíîì, ìîæåì ïðåäïîëîæèòü àòèïè÷íóþ ïíåâìîíèþ èëè ïåíèöèëëèíîóñòîé÷èâîãî ïíåâìîêîêêà.  äàííîì ñëó÷àå íàçíà÷àåì àíòèáèîòèêè ïî ñòóïåí÷àòîé ñõåìå: öåôàëîñïîðèíû 3 ïîêîëåíèÿ â/â 3å ñóòîê, çàòåì âíóòðü 8 ñóòîê:

Â/â Cefotaximi 1.0* 2p/ä

Âíóòðü Cefiximi 0.1*2ð/ä

Ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ èìååò ùàäÿùèé ýôôåêò íà îðãàíèçì ðåá¸íêà, ïåðåâîä íà ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû ëåã÷å ïåðåíîñèòñÿ äåòüìè.

Åñëè ÷åðåç 2-å ñóòîê íå ïðîÿâèòñÿ ýôôåêò (íå ñíèçèòñÿ òåìïåðàòóðà íèæå 38, ó ðåá¸íêà íå ïîÿâèòñÿ àïïåòèò), çàìåíèì öåôàëîñïîðèíû ìàêðîëèäàìè (Äæîçàìèöèí):

Rovamycini 0.75 ìëí ÌÅ *3ð/ä

Âìåñòå ñ àíòèáèîòèêàìè íàçíà÷èì ýóáèîòèê (ëàêòîáàêòåðèè) äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû â êèøå÷íèêå, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàññòðîéñòâ ïèùåâàðåíèÿ .

Dialacti 2 äîçû*3ð/ä

Æàðîïîíèæàþùèå ïðåïàðàòû íàçíà÷àòü íå íàäî, ò.ê áóäåò íåâîçìîæíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü àíòèáèîòèêîâ.

Äëÿ óëó÷øåíèÿ îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû , äëÿ îñâîáîæäåíèÿ áðîíõîâ îò èíôèöèðîâàííîãî îòäåëÿåìîãî íàçíà÷èì ìóêîëèòèê â ñèðîïå (àìáðîêñîë) , ò.ê äëÿ ðåá¸íêà ýòà ôîðìà ïîäõîäèò áîëüøå, ÷åì òàáëåòèðîâàííàÿ:

Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ÷.ë.*3ð/ä ïîñëå åäû, çàïèâàÿ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè.

 êà÷åñòâå âÿæóùåãî, àíòèñåïòè÷åñêîãî è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ñðåäñòâà íàçíà÷èì ðàñòâîð àíòèñåïòèêà â íîñîâóþ ïîëîñòü.

Protargoli 2% *2êàï 3ð/ä â íîñ

Äëÿ ëå÷åíèÿ ñðåäíåãî îòèòà ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî â íîñ è àíòèñåïòèê â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä:

Oxymetazolini 0.05% 2êàï*3ð/ä â îáà íîñîâûõ õîäà

Acidi borici 0.05% íà òóðóíäå â óõî.

Îêñèìåòàçîëèí ÿâëÿåòñÿ àëüôà-àäðåíîáëîêàòîðîì, ñóæàåò ñîñóäû, ñíèìàåò îò¸ê ñëèçèñòîé è âîññòàíàâëèâàåò ïðîõîäèìîñòü åâñòàõèåâîé òðóáû, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ñâîáîäíîìó âûõîäó ýêññóäàòà èç ïîëîñòè ñðåäíåãî óõà.

Äëÿ óãíåòåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè, à òàêæå ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ, íàçíà÷èì àíòèãèñòàìèííîå ñðåäñòâî:

Loratadini 0.015 ? òàá.*1ð/ä âíóòðü íåçàâèñèìî îò åäû.

Íàçíà÷èì àýðîòåðàïèþ — ïðîâåòðèâàíèå ïàëàòû 4 ðàçà â äåíü äî òåìïåðàòóðû 18-19°Ñ.

Äëÿ ïîäíÿòèÿ óðîâíÿ îáùåé ðåçèñòåíòíîñòè íàçíà÷èì àíòèîêñèäàíòíûé êîìïëåêñ- Âèò Ñ, Âèò Å.

Íà ðåàáèëèòàöèîííîì ýòàïå íàçíà÷èì ôèçèîïðîöåäóðû: ÓÂ× íà ãðóäíóþ êëåòêó, àýðîèîíîòåðàïèþ, ëôê.

Ðåêîìåíäóåòñÿ íàáëþäåíèå ó ËÎÐ âðà÷à ïî ïîâîäó ãèïåðòðîôèè àäåíîèäîâ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: Шахова Н. В.

Куратор: студент 513 гр. Ткаченко Е. В.

Больной: Жуйков Иван2,9 лет.

Клиническийдиагноз:

Очаговая пневмония нижней долиправого легкого, внебольничная,неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф.И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении — на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации- на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

12.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно — психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации.

Стол № 5

Медикаментозное лечение

— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

— макролиды.

Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.

-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.

-щелочное питье

— вибрационный массаж, постуральный дренаж.

— при высокой температуре — жаропонижающие — парацетамол — 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Использованная литература

Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.

Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.