История болезни стенокардия впервые возникшая стенокардия

Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà îñíîâå îáñëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Î÷àãîâîå èçìåíåíèå íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ãîðèçîíòàëüíîé äåïðåññèè. Èçó÷åíèå ýòèîëîãèè è ñèìïòîìàòèêè ñòåíîêàðäèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:

1. ÈÁÑ. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. 3ñò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ãëàóêîìà

Îñëîæíåíèÿ:

Áåç îñëîæíåíèé.

Êóðàòîð ñòóäåíòêà 4ãî êóðñà,

4 ãðóïïû, ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Ñòåïàíåíêî Ìàðèÿ Âèêòîðîâíà

Ïàñïîðòíûå äàííûå

ÔÈÎ: Áóêèí Àëåêñàíäð Ãðèãîðüåâè÷

Âîçðàñò: 54 ãîäà (23.06.1958ã)

Îáðàçîâàíèå: Ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå.

Ïðîôåññèÿ: òîêàðü — ðàñòî÷èòåëü

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ìîñêâà

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 7.09.2012 â 14.00, äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè â êàðäèîðåàíèìàöèþ. 8.09. ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå íåîòëîæíîé êàðäèîëîãèè.

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà.

Íà ìîìåíò îñìîòðà áîëüíîé æàëóåòñÿ íà äèñêîìôîðò â ãðóäíîé êëåòêå, äàâÿùóþ áîëü ïðè íàãðóçêå.

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ.

Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îáùóþ ñëàáîñòü, äàâÿùèå áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ëîïàòêó. Âîçíèêàþò íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Êóïèðóåòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïðèìåðíî ÷åðåç 1-2 ìèíóòû.

ANAMNESIS MORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Ïðèìåðíî 2 íåäåëè íàçàä âîçíèêëè äàâÿùèå áîëè ïðè ñïîêîéíîé õîäüáå. Â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè îùóùåíèå ïîêàëûâàíèÿ. Â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îùóùåíèå òÿæåñòè.

ANAMNESIS VITAE

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â ãîðîäå Ìîñêâå, âòîðûì ïî ñ÷åòó ðåáåíêîì, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, ñåìüÿ ïîëíàÿ.

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåòåõíè÷åñêîå.

Îòíîøåíèå ê âîåííîé ñëóæáå: íå èìååò, íà ôðîíòå íå áûë

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: æåíàò, âñòóïèë â ïåðâûé áðàê â 1981ã, âòîðîé 2002ã. Äâà ðåáåíêà ìàëü÷èê è äåâî÷êà.

Òðóäîâîé àíàìíåç: Òîêàðü-ðàñòî÷èòåëü, ðàáîòàåò íà çàâîäå ÎÀÎ «Êîíöåðí ÌîðèèñèñÀãàò». Òðóäîâîé àíàìíåç ñ 17 ëåò.

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: øóì

Áûòîâîé àíàìíåç: Ïðîæèâàåò ñ ñåìüåé â 3-õ êîì êâ. ñî âñåìè óäîáñòâàìè. ñòåíîêàðäèÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèë ñ 17 äî 50 ëåò, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò. Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Â äåòñòâå ïåðåíåñ êîðü, âåòðÿíóþ îñïó. Â 1966 ãîäó áûëà ñäåëàíà àïïåíäåêòîìèÿ. Â 2009 ãîäó ëå÷èëñÿ â ÃÊÁ¹60 ïî ïîâîäó ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Áûëà íàçíà÷åíà ñëåäóþùàÿ òåðàïèÿ: àñïèðèí 250ìã âíóòðü, êëîïèäîãåëü 300ìã âíóòðü. Äàëåå äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðèíèìàåò àòåíîëîë è êàïòîïðèë. Èìååòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (óøèâàíèå â 2001ã) ãëàóêîìà. ÑÏÈÄ, ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. ÈÌ, ÎÍÌÊ, ñàõàðíûé äèàáåò, íàðóøåíèå ðèòìà îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü: ó ìàòåðè ÃÁ, ó îòöà ßÁÄÏÊ.

STATUS PRAESENS

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.

Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà ìåäëåííàÿ.

Ðîñò 163ñì, âåñ 80êã.

Îñìîòð ëèöà. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå. Îòå÷íîñòè, òåìíîé îêðàñêè âåê, ïòîçà íå îòìå÷àåòñÿ. Ãëàçíûå ùåëè íîðìàëüíîé øèðèíû. Êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ñêëåðû áåëîé îêðàñêè, ñîñóäû ñêëåð íå ðàñøèðåíû. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ïóëüñàöèè çðà÷êîâ íå îòìå÷àåòñÿ.

Îñìîòð ãîëîâû è øåè. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðàçìåðîâ è ôîðìû ãîëîâû íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ äâèæåíèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ, ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íå îòìå÷àåòñÿ. Âîðîòíèê Ñòîêñà íå îáíàðóæåí.

Êîæíûå ïîêðîâû. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåí. Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè íå îòìå÷àåòñÿ, ñûïè, òåëåàíãèîýêòàçèé íå âûÿâëåíî. Êðîâîèçëèÿíèé íåò. Ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî. Òðîôè÷åñêèõ ÿçâ, ïðîëåæíåé íåò.

Â ïðàâîé ïîäâçäîøíî-ïàõîâîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîñëå àïåíäýêòîìèè, ðîçîâîãî öâåòà, äëèííîé 8 ñì, ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé.

Âèäèìûõ îïóõîëåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî.

Ïðèäàòêè êîæè. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Âîëîñû òîíêèå, ñóõèå. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè. Ïîïåðå÷íîé è ïðîäîëüíîé èñ÷åð÷åííîñòè íîãòåé íå îòìå÷àåòñÿ.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå : ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñ íà êîðíå ÿçûêà áåëûé íàëåò. Êîíüþêòèâû ãëàç áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ýðîçèé, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîä÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Øåéíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Áåç îñîáåííîñòåé

Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ïðè îñìîòðå èçìåíåíèé ôîðìû êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ, êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ ðóê è íîã íå èçìåíåíû.

Îñìîòð ñóñòàâîâ. Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè îáû÷íîé îêðàñêè è òåìïåðàòóðû. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Êðåïèòàöèÿ è õðóñò ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñèììåòðè÷íû. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåðåííûå. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.

Äûõàíèå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè íåìíîãî îòñòàåò îò ïðàâîé â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. ×ÄÄ -18 â ìèíóòó. Äûõàíèå íîðìàëüíîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå. Âûäîõ óäëèíåí. Íà ìîìåíò îñìîòðà îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà

Âûïÿ÷èâàíèå îáëàñòè ñåðäöà (ñåðäå÷íûé ãîðá) íå îòìå÷àåòñÿ

Ïóëüñàöèÿ âî 2 ìåæðåáåðüÿõ îêîëî ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ

Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé óìåðåííàÿ è âåí øåè óìåðåííàÿ

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïðåêàðäèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå âûÿâëåíà

Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ íå âûÿâëåíà

Ðàñøèðåíèå âåí â îáëàñòè ãðóäèíû íå âûÿâëåíî.

Ïàëüïàöèÿ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, øèðèíîé 2 ñì, ñèëüíûé, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ñëåâà îò ãðóäèíû.

Äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò

Ïåðêóññèÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà:

Ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ: 4 ì/ð — 1 ñì êíàðóæè îò ãðóäèíû

Ëåâàÿ: 5 ì/ð — 5 ñì êíàðóæè îò lin. mediaclavicularis sin.

Âåðõíÿÿ: 3 ì/ð — ïî lin. parasternalis

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàñøèðåí

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 7 ñì

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà;

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðàâàÿ ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Âåðõíÿÿ íà óðîâíå 4 ðåáðà.

Àóñróëüòàöèÿ

-ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, ×ÑÑ 72

I òîí íå èçìåíåí ó âåðõóøêè, ó ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà N

Àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé. Òîíû è øóìû íå âûÿâëÿþòñÿ.

ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ: ÷àñòîòà 72 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ è âåëè÷èíû.

Èññëåäîâàíèå âåí: øåéíûå âåíû íå âûáóõàþò, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Íà ÿðåìíîé âåíå «øóì âîë÷êà» íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 180/100, ìàêñèìàëüíûå öèôðû 210/110

ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ.

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ ñ êóðàòîðîì. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, çðåíèå â íîðìå, ñëóõ íîðìàëüíûé.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: ÈÁÑ. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. 3 ñò.

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

ÝÊÃ

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ

Ãåìîãëîáèí- 137 ã/ë

Ýðèòðîöèòû- 4,98õ10/ë

Òðîìáîöèòû- 324õ10/ë

Ëåéêîöèòû- 10,5õ10/ë

ÑÎÝ 12ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ÑÎÝ

ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ

Òåñò	Ðåçóëüòàò	Åäèíèöû	Ìèí.	Ìàêñ.
Îáùèé áåëîê	79	ã/ë	65	83
Êðåàòèíèí	37	ìêìîëü/ë	53	115
Õîëåñòèðèí	6,0	ììîëü/ë	1,5	5,2
Ãëþêîçà	ììîëü/ë	3,9	5,8
ÀËÒ	18	Åä/ë	2	41
ÀÑÒ	11	Åä/ë	2	40
Ê	4,1	ììîëü/ë	3,5	5,1
Na	146	ììîëü/ë	136	146
BilT	12	ììîëü/ë	3.0	20.5

ËÄÃ îáù 350 (íîðìà 205-405)

ÙÔ 127 (íîðìà 35-85)

ÊôÊ 114 (íîðìà 24-190)

Ïðîòðîìáèíîâûé èíä 95%(íîðìà 80-100%)

À×ÒÂ 31,9 (íîðìà 30-40)

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: ñíèæåíèå êðåàòèíèíà, ïîâûøåíèå ÙÔ.

ÀÍÀËÈÇ ÌÎ×È

Ôèçèêî-õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà

Öâåò — ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,020 (íîðìà 1,015 — 1,020)

pH 5,0

Áåëîê — íåò

Ãëþêîçà — íåò

Áèëèðóáèí — íåò

Óðîáèëèí íîðìà

Îáùèé óðîáèëèí — íåò

Íèòðàòû — íåò

Êåòîíîâûå òåëà — íåò

BLD — íåò

ÝËÅÊÒÐÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈß

×ÑÑ- 72 â ìèíóòó

Ðèòì ñèíóñîâûé.

ÝÎÑ ñìåùåíà âëåâî

Î÷àãîâîå èçìåíåíèå íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà â âèäå ãîðèçîíòàëüíîé äåïðåññèè ST â I, II, aVF. Îòðèöàòåëüíûé Ò.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:

1. ÈÁÑ. Âïåðâûå âîçíèêøàÿ ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ. 3ñò.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ãëàóêîìà

Îñëîæíåíèÿ:

Áåç îñëîæíåíèé.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïîñòàâëåíî íà îñíîâå æàëîá (äàâÿùèå áîëè çà ãðóäèíîé, âîçíèêàþùèå íà ôîíå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè), ÝÊÃ ïðèçíàêîâ ñòåíîêàðäèè(äåïðåññèÿ ST â I, II, aVF; îòðèöàòåëüíûé Ò)

ËÅ×ÅÍÈÅ:

Rp: Aspirini 0,5 ? tab óòðîì

Rp: Plavix 75mg 1ð. â äåíü

Rp: Metoprololi 25mg 2ð. â äåíü

Rp: Sol. Glucosae 5% — 200,0

Rp: Sol.K.chloridi 4% — 10,0

Rp: Sol. Magnesii slf 25% — 10.0

Rp: Ranitidini

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней

заведующий кафедрой

профессор, ДМН

Вознесенский Н.К.

ассистент

Савиных Е.А.

история болезни

по пульмонологии и

кардиологии

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Куратор:студент лечебного

факультета группы Л-317

Жураковская О.В.

г.Киров

2000

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

3.национальность- русская.

4.образование- среднее.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

II.Общие жалобы:

Слабость, недомогание.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnes morbi:

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Anamnes vitae:

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

2.Сознание — ясное.

3.Положение больного – активное.

4.Конституция – гиперстеник.

5.Телосложение – правильное.

6.Рост – 162 см.

вес – 75 кг.

Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Видимые слизистые

Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

Суставы

При пальпации в норме.

Температура – нормальная.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр:

·форма грудной клетки –нормостеничная

·над- и подключичные ямки выражены незначительно;

·симметричность ключиц;

·выраженность угла Людовицы;

·направление ребер умеренно косое;

·эпигастральный угол приблежается 90°;

·лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

Динамический осмотр:

·ЧД = 20;

·тип дыхания грудной;

·движение грудной клетки при дыхании равномерное;

Пальпация:

·резистентность межреберных промежутков;

·голосовое дрожание не изменено;

Перкуссия:

·высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

·ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Подвижность нижних краев легких

Аускультация:

·над всей поверхностью легких — везикулярное дыхание.

·патологических хрипов нет.

·соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

·видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

·выпячиваний области сердца нет.

·видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

·верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

·увеличения живота нет.

Пальпация:

·состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

·артериальный пульс:

1)симметричный; 5)полный;

2)ритмичный; 6)большой;

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

4)твердый ;

·верхушечный толчок:

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

2)ограниченный;

3)высокий;

4)сильный;

5)резистентный.

·дрожания грудной клетки нет.

·патологических пульсаций нет.

·трения перикарда нет.

Перкуссия:

·границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

·границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

Аускультация:

·тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

·патологических шумов нет.

Предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

Синдромы:

1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

Симптомы:

·повышение АД более160/100

·пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

·перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

·аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

·синдром кардиалгии

—боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

·синдромкардиомегалии

— аортальная конфигурация сердца

— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

—головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

·синдром коронарных болей:

—боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

5)Синдром клинико-анамнестический.

План дополнительных исследований больного:

1.ОАК.

2.Б/химический анализ крови.

3.ОАМ .

4.Анализ мочи по Нечипоренко.

5.Анализ мочи по Зимницкому.

6.ЭКГ.

7.Окулист.

8.ЭХО-КС.

Источник

Группа крови: АВ (I) Rh +
Непереносимость лекарственных
средств: нет

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Фольц Владимир Яковлевич;

2.Возраст: 56 лет (дата рождения 27.11.51 г.);

3. Семейное положение: женат;

4. Пол: мужской;

5. Место жительства: Тюменский район, п. Московский, ул. Лесная 3-1;

6. Профессия: водитель;

7. Место работы: АГПС 19 МЧС;

8. Дата и время поступления: 10.05.2008 г, 2130

Жалобы:
На момент курации:
На небольшую слабость и утомляемость.
Намомент поступления:
На боли за грудиной давящего характера, продолжительностью около 15 минут, с иррадиацией в левую руку и в левое плечо, связанные продолжительной с физической нагрузкой, нитроглицерин не принимал, на выраженную слабость, одышку.
Anamnesis morbi:
Жалобы впервые появились 10.05.08 в 2030 . Появление болей за грудиной давящего характера, продолжительностью около 15 минут, с иррадиациейв левую руку и в левое плечо больной связывает продолжительной с физической нагрузкой на даче и посещением бани. Нитроглицерин и другие препараты больной не принимал. Так же больного беспокоило ощущение сердцебиения, небольшого головокружения; дома измерил давление – цифры АД 90/60 мм.рт.ст., ЧСС 96 уд. в мин. Через 30 минут от начала приступа больной вызвал скорую помощь, которой был доставленв ТОКБ, где был госпитализирован в отделение №1 с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром. ХСН І. для динамического наблюдения, обследования и лечения.
Ранее диагноз ИБС, гипертоническая болезнь, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения не выставлялся. Эпизодов повышения давления в течении жизни не было, измеряет его регулярно. Никаких препаратов не принимает.Anamnesis vitae:
Уроженец Тюменской области, родился вторым ребенком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 10 классов поступил в техническое училище. После окончания училища работал и работает в настоящее время водителем, условия труда были неблагоприятные (длительное нахождение тела в одной позе, работа в любое время года, при неблагоприятных погодныхусловиях). В настоящее время поживает в благоустроенной квартире с удобствами, условия проживания оценивает как удовлетворительные. Питание в основном дома, рацион разнообразный, однако в рационе преобладает жирная и острая пища.
Перенесенные заболевания: с 1991г. – остеохондроз позвоночника, лечения не проводит;
Травмы, операции: в 1993г. – ранение роговицы;
Вредные привычки: курение втечение 40 лет (одна пачка в день), алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность: отягощена, т.к. мать больного страдала гипертонической болезнью, умерла от ОНМК в 80 лет, брат больного умер от инфаркта миокарда в возрасте 65 лет.
Вирусные гепатиты, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощен.

Status praesens:
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Голова брахицефалическая, пропорциональная размерам туловища. Видимых изменений со стороны размеров, внешнего вида и пропорциональности шеи не наблюдается. Телосложение правильное.
Рост – 177 см. Вес — 80 кг. Вес пропорционален росту. Окружность грудной клетки — 99 см. Индекс массы тела равен 80/1,77І = 25,5 (норма).Пропорциональность: 99 Ч100 / 177 = 56, т.е. наблюдается некоторая широкогрудость. Походка быстрая, уверенная. Осанка прямая. Тип конституции по М.В. Черноруцскому — нормостенический: эпигастральный угол — около 900; угол Людовика пальпируется, но он не выражен; лопатки прижаты к туловищу; ход ребер — косой; туловище и конечности развиты пропорционально; нет видимого преобладания поперечных или…

Источник