История болезни тромбоцитопеническая пурпура у ребенка
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, àíàëèç ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Óñòàíîâëåíèå äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Òåðàïèÿ òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðû, ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
ÁÃÎÓ ÂÏÎ «Îðåíáóðãñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ»
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé ïåäèàòðèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè
Çàâ êàôåäðîé — Çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ
ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âÿëêîâà
Ïðåïîäàâàòåëü — ê.ì.í., àññèñòåíò À.È. Áóðàêîâà
Êóðàòîð — Àëûìáàåâ À.Ø. ñòóäåíò 5-ãî êóðñà
ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåò 51ñ ãðóïïû
Äàòà êóðàöèè 12.12 ïî 14.12.2012 ã.
Îðåíáóðã 2012
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î:
Âîçðàñò, äàòà ðîæäåíèÿ:
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ÖÐÁ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:
Äîìàøíèé àäðåñ:
Ïîñåùàåò äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ (ÿñëè, ñàä, øêîëà): íåò
Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: íåò
Äèàãíîç:
ïðè ïîñòóïëåíèè: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà
êëèíè÷åñêèé: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà íàëè÷èå ñûïè, òðîìáîöèòîïåíèè â ÎÀÊ
Íà ìîìåíò êóðàöèè: åäèíè÷íûå ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëåí îêîëî 12 äíåé, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÎÐÇ ïîÿâèëèñü ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, â ÎÀÊ òðîìáîöèòîïåíèÿ äî 51. Ñ 06.12.12 ïî 10.12.12 ëå÷èëñÿ â ÖÐÁ, ïîñëå íàïðàâëåí â ÎÄÊÁ.
Àíàìíåç æèçíè ðåáåíêà
Ðåáåíîê îò 2 áåðåìåííîñòè 2 ðîäîâ, áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ òîêñèêîçîì 1 ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè, ðîäû ôèçèîëîãè÷åñêèå â ñðîê, ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó. Âåñ 3200, ðîñò 50 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà 1 ñóòêè Ñîñàë àêòèâíî. Ìàññó íàáèðàë õîðîøî. Íàõîäèëñÿ íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 1 ãîäà. Ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ñûïè â ñâÿçè ñ ïðèåìîì àíòèáèîòèêîâ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå áûëî. Êîìïîíåíòû êðîâè è äðóãèå êðîâåçàìåùàþùèå æèäêîñòè íå ïåðåëèâàëèñü.
Íàñëåäñòâåííîñòü è õàðàêòåðèñòèêà ìàòåðèàëüíî-áûòîâûõ óñëîâèé ñåìüè: îòåö , ìàìà
Ãåíåàëîãè÷åñêàÿ ñõåìà.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ðåáåíîê àêòèâíûé, äðóæåëþáíûé, èãðàåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîãî òèïà, ðîñò 83 ñì âåñ 14 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû ñ ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïüþ íà ëèöå è êîíå÷íîñòÿõ, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî; âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîé îêðàñêè; ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.70Ñ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ñîõðàíåíà ðàâíîìåðíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò, óïëîòíåíèÿ, ìåñòíûå ãèïåðòðîôèè è àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Ïàòîëîãèè ñêåëåòà íå îáíàðóæåíî, ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà; óçóðû îòñóòñòâóþò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåé â ñóñòàâàõ íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íåò. Êîæà íàä ñóñòàâàìè áåç èçìåíåíèé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, ïåðêóòîðíî-ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, ×ÑÑ 80 óä./ìèí., ïóëüñ 104 óä./ìèí., ÀÄ 90/50 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ñóáúåêòèâíûå äàííûå: áîëåé â ïîêîå è ïðè ãëîòàíèè íåò, çàòðóäíåíèÿ ïðè ãëîòàíèè, ïîòåðè àïïåòèòà íåò, òîøíîòû íåò, çåâ ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè áåç ïðèìåñåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå, ýíóðåçà íåò, öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé, äèóðåç àäåêâàòíûé.
Çàêëþ÷åíèå ïî ôèçè÷åñêîìó è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîìó ðàçâèòèþ ðåáåíêà
Ìàññà òåëà: 14 êã
Ðîñò: 83 ñì
Ôèçè÷åñêîå, íåðâíîå è ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì è ôèçèîëîãè÷åñêèì íîðìàì. Ðàçâèòèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, ò.ê. ðîñò ñîîòâåòñòâóåò ìàññå.
Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ êóðèðóåìîãî áîëüíîãî
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ
2. ÎÀÌ
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
4. Êîàãóëîãðàììà
5. Êîïðîãðàììà
6. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
7. ÝÊÃ
1. ÎÀÊ (íà 10.12.2012ã.)
Òðîìáîöèòû- 51ã/ë
Ëåéêîöèòû-9,2*10õ9 ã/ë
Íâ-51 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.2*10×9
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íà 11.12.2012ã.)
Îáùèé áåëîê 65 ã/ë
Àëüáóìèí- 43.3 ã/ë
Ìî÷åâèíà 6,3 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí -58,3 ìêìîëü/ë
Îáùèé õîëåñòåðèí-5,2 ìêìîëü/ë
Áèëëèðóáèí îáùèé- 13.0 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ- 10.1 ìêìîëü/ë
ÀñÀÒ-15, 6 ìêìîëü/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 423,1 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà -4, 7 ìêìîëü/ë
Êàëüöèé- 14,5 ìêìîëü/ë
Æåëåçî- 14,5 ìêìîëü/ë
Êàëèé — 3,97 ìêìîëü/ë
3. Ìèåëîãðàììà
Ïîêàçàòåëè | Ïîêàçàíèå | Ïðåäåëû êîëåáàíèé, % |
Ðåòèêóëÿðíûå êëåòêè | 0,9 | 0,1-1,6 |
Áëàñòû | 0,5 | 0,1-1,1 |
Ìèåëîáëàñòû | 1 | 0,2-1,7 |
Íåéòðîôèëüíûå: ïðîìèåëîöèòû ìèåëîöèòû ìåòàìèåëîöèòû ïàëî÷êîÿäåðíûå ñåãìåíòîÿäåðíûå | 1 9,5 8 20,5 10,5 | 1,0-4,1 6,9-12,2 8,0-14,9 12,8-23,7 13,1-24,1 |
Áàçîôèëû | 0,5 | 0-0,5 |
Ýðèòðîáëàñòû | 1,5 | 0,2-1,1 |
Íîðìîáëàñòû: áàçîôèëüíûå ïîëèõðîìàòîôèëüíûå îêñèôèëüíûå | 3,0 7 11,5 | 1,4-4,6 8,9-16,9 0,8-5,6 |
Ìîíîöèòû | 0,5 | 0,7-3,1 |
Ëèìôîöèòû | 21,5 | 4,3-13,7 |
Ëåéêî-ýðèòðîáëàñòè÷åñêîå îòíîøåíèå | 3 | 2,1-4,5 |
Êîñòíîìîçãîâîé èíäåêñ íåéòðîôèëîâ | 0,65 | 0,5-0,8 |
Çàêëþ÷åíèå: ïðè íàëè÷èè êëèíèêè ìîæíî äóìàòü î òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðå |
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äèàãíîç: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîå, îñòðîå òå÷åíèå; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíû íà îñíîâàíèè:
1.Æàëîá áîëüíîãî: âûñûïàíèÿ íà êîæå â âèäå ìíîæåñòâà ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé (ñèíÿêîâ) ðàçíûõ ðàçìåðîâ è ôîðìû ïî âñåìó òåëó, ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ëèöå.
2. Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïðèáëèçèòåëüíî 10 äíåé íàçàä, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÎÐÂÈ, çàòåì ïîÿâèëèñü ãåììîðàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ ïî âñåìó êîæíîìó ïîêðîâó, ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé íà íîãàõ. Çàòåì ðîäèòåëè ìàëü÷èêà îáðàòèëèñü â ÖÐÁ ã. Êóâàíäûêà.  ÎÀÊ íàáëþäàëàñü òðîìáîöèòîïåíèÿ 51 ã/ë.
3. Êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè è ýëàñòè÷íîñòè. Íà òóëîâèùå, ëèöå è êîíå÷íîñòÿõ — ýëåìåíòû ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ, ïàëüïàöèÿ êîæè íàä ó÷àñòêàìè ñûïè áåçáîëåçíåííà.
4. Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:
1. ÎÀÊ (íà 10.12.2012ã.)
Òðîìáîöèòû- 50ã/ë
Íâ-103 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.2*10×9
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íà 11.12.2012ã.)
Îáùèé áåëîê 65 ã/ë
Àëüáóìèí- 43.3 ã/ë
Ìî÷åâèíà 6,3 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí -58,3 ìêìîëü/ë
Îáùèé õîëåñòåðèí-5,2 ìêìîëü/ë
Áèëëèðóáèí îáùèé- 13.0 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ- 10.1 ìêìîëü/ë
ÀñÀÒ-15, 6 ìêìîëü/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 423,1 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà -4, 7 ìêìîëü/ë
Êàëüöèé- 14,5 ìêìîëü/ë
Æåëåçî- 14,5 ìêìîëü/ë
Êàëèé — 3,97 ìêìîëü/ë
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò ñ ãåìîððàãè÷åñêèì âàñêóëèòîì, ãåìîôèëèåé, àïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé, îñòðûì ëåéêîçîì, ìèåëîêàðöèíîçîì.
Îò ãåìîððàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà è ãåìîôèëèè òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì òðîìáîöèòîïåíèè, îòñóòñòâèåì ñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé, íîðìàëüíûì âðåìåíåì ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (ïîñëåäíåå ïðè ãåìîôèëèè çàìåäëåíî).
Ïðè ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèè ïîìèìî ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ íàáëþäàþòñÿ àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ è ãðàíóëîíèòîïåíèÿ, à â êîñòíîìîçãîâîì ïóíêòàòå è òðåïàíàòå — ãèïî- èëè àïëàçèÿ.
Îñòðûé ëåéêîç õàðàêòåðèçóåòñÿ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ, íåêðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, àíåìèåé, ïîÿâëåíèåì â ëåéêîãðàììåáëàñòíûõ êëåòîê, áëàñòíîé ìåòàïëàçèåé êîñòíîãî ìîçãà.
Îòëè÷èòåëüíûìè ïðèçíàêàìè ìèåëîêàðöèíîçà ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå, ëèõîðàäêà, èñõóäàíèå, áîëü â êîñòÿõ, ïîðàæåíèå êîñòåé ñ òèïè÷íûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, íåðåäêî ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè. Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ àíåìèÿ, ñòåïåíü êîòîðîé íå àäåêâàòíà êðîâîïîòåðå, ÷àñòî — ëåéêîïåíèÿ, ïîÿâëåíèå â ëåéêîãðàììå ìîëîäûõ ôîðì (ìåòàìèåëîöèòîâ, ìèåëîöèòîâ è äàæå ìèåëîáëàñòîâ), íàëè÷èå ýðèòðîáëàñòîâ.  ìàçêàõ êîñòíîìîçãîâîãî ïóíêòàòà ìîæíî îáíàðóæèòü àòèïè÷íûå êëåòêè.
Ïðèíöèïû òåðàïèè
òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì
Ðåæèì: áîëüíîé äîëæåí áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàí â ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ðåæèì âíà÷àëå ïîñòåëüíûé (âî èçáåæàíèå êðîâîòå÷åíèé), ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ — ðàñøèðåíèå ðåæèìà.
Ïèòàíèå: ðåêîìåíäîâàí ñòîë ¹16, ïèòàíèå, îáîãàùåííîå âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè.
Ãëþêîêîðòèêîèäû:
§ Íàðóøàþò âçàèìîäåéñòâèå àíòèòðîìáîöèòàðíûõ àíòèòåë ñ àíòèãåíàìè òðîìáîöèòîâ, ÷òî óìåíüøàåò èõ ðàçðóøåíèå;
§ Óìåíüøàþò ñåêâåñòðàöèþ òðîìáîöèòîâ â ñåëåçåíêå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ìàêðîôàãîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî êîëè÷åñòâî
Rp.: Prednizolone 0.001 ¹10
D.S.: Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü (5 ìã/êã), 14 äíåé.
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà: Èñïîëüçóåòñÿ ýòàìçèëàò (äèöèíîí). Ïðåïàðàò óâåëè÷èâàåò îáðàçîâàíèå â ñòåíêàõ êàïèëëÿðîâ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ áîëüøîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû è ïîâûøàåò óñòîé÷èâîñòü êàïèëëÿðîâ, ñíèæàåò èõ ïðîíèöàåìîñòü, îêàçûâàåò ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò.
Rp.: Etamsilate 0.25 ¹10
D.S.: Ïî ½ òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Óêðåïëåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè:
Rp.: Ascorutini 0,05 ¹10
D.S.: Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Rp.: Tab. «Àcidifolici» 0,5 mg
D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Ãåìîñòàòèêè:
Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% — 100 ml
D.S 3 ðàçà â äåíü
Ïðîôèëàêòèêà
Âîïðîñû ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè íå ðàçðàáîòàíû. Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñâîäèòñÿ ê ïðåäóïðåæäåíèþ ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä è îñîáàÿ îñòîðîæíîñòü íåîáõîäèìà ïðè âàêöèíàöèè äåòåé, ñòðàäàþùèõ òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðîé. Øêîëüíèêè äîëæíû áûòü îñâîáîæäåíû îò çàíÿòèé ôèçêóëüòóðîé. Äåòÿì ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì íå ðåêîìåíäóåòñÿ ñîëíå÷íàÿ èíñîëÿöèÿ. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà áîëüíûì íå íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû, íàðóøàþùèå àãðåãàöèîííûå ñâîéñòâà òðîìáîöèòîâ (áóòàäèîí, èíäîìåòàöèí, áàðáèòóðàòû, êîôåèí). Ó ïåðåíåñøèõ ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè ñ ïîäñ÷åòîì êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ è îïðåäåëåíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ïî Äüþêó â ïåðâûå 3 ìåñÿöà, ïîñëå âûïèñêè — äâàæäû â ìåñÿö, â ïîñëåäóþùåì — åæåìåñÿ÷íî. Îáÿçàòåëüíî èññëåäîâàíèå êðîâè ïîñëå êàæäîãî ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Äåíü áîëåçíè | Íàçíà÷åíèÿ |
12.12.2012ã Òåìïåðàòóðà 36.8 Ïóëüñ 90 ×ÄÄ 20 ÀÄ 100/70 ìì ðò.ñò. | 21 äåíü áîëåçíè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áåç óõóäøåíèé, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
13.12.2012ã Òåìïåðàòóðà 36.6 Ïóëüñ 86 ×ÄÄ 18 ÀÄ 100/70 ìì ðò.ñò. | Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
14.12.2012ã Òåìïåðàòóðà 36.7 Ïóëüñ 92 ×ÄÄ 19 ÀÄ 100/70 ìì ðò.ñò. | Îáùåå ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû — ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü. Êðîâîòå÷åíèé íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. |
Ïðîãíîç
Èñõîäîì ìîæåò áûòü âûçäîðîâëåíèå è êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ áåç íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí ëåòàëüíûé èñõîä.
Ëèòåðàòóðà
1. Èñàåâà Ë. À. «Äåòñêèå áîëåçíè», Ì.: Ìåäèöèíà, 1994.
2. Îêîðîêîâ À. Í. «Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2001 (ò.3,5).
3. Îêîðîêîâ À. Í. «Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2001 (ò.1,3).
4. Òóð À. Ô. «Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé», Ëåíèíãðàäñêîå îòäåëåíèå: Ìåäèöèíà, 1971.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Харьковский национальный медицинский университет
Кафедра педиатрии №2
История болезни
Куратор…… ………………………….
Группа/курс…… …………………………………
Преподаватель…… …….
Дата подачи истории на проверку 10/05/17………………………
Оценка…………………………………………………………………………
Подпись преподавателя…………………………………………………..
Дата………………………………………………………………………….
Паспортные данные:Ф.И.О.р-ка: Будниченко Богдан Алексеевич
Возраст: 6 лет
Дата рождения: 24.05.11
Дом.адрес: г. Харьков, Слободской р-н, пр-т Гагарина 146, кв 46
.Дата поступления в клинику кем направлен, диагноз направившего врача: 23.04.17 в 09:10 (самообращение)
Диагноз клинический:
а) основной идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острая иммунная форма.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
б)сопутствующий…-……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
в) осложнения…-…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении………………………………………………………………………….
Со слов матери, утром 22.04.17 у ребенка появилась сыпьгеморрагического характера, на коже и слизистых. Наблюдалось повышение температуры до 38,5˚С, головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита. 23.04.17 самостоятельно обратились в ХГДКБ №16. Ребенок был госпитализирован. При поступлении, общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3˚С, пульс 80, ЧДД – 18. На лице, туловище, конечностях и слизистых геморрагическая сыпь.
СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации)………………………………………………………………………………………
Впервые заболевание было установлено 31.03.16, когда 29.03.16 мать ребенка заметила появление геморрагической сыпи в виде «синячков» на туловище и конечностях, на следующие сутки появились крупные экхимозы, количество их увеличилось, онираспространились на лицо, слизистую ротовой полости, появилась кровоточивость десен. Наблюдалось повышение температуры до 39 ˚С, слабость, вялость, потеря аппетита.
29.03.16 был осмотрен участковым педиатром и направлен к гематологу. 30.03.16 Проконсультирован гематологом и направлен в стационар ХГДКБ №16.
31.03.16 при поступлении общее состояние ребенка средней степени тяжести, температура тела38,5˚С, пульс 78, ЧДД – 19. На лице, туловище, конечностях элемента геморрагическая сыпь в виде петехий и экхимозов. Кожные покровы несколько бледные. На основании собранных жалоб, анамнеза, объективного исследования и лабораторных методов исследования, был поставлен диагноз: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Было проведено лечение: режим охранительный, диета — стол №5, солумедрол в/в 400мг/сут 7 дней, биовен-моно 5 сут (курсовая доза – 32,5 г), затем однократно, аскорутин по 1 таб 2р/сут, дицинон 125 мг 3р/сут, преднизолон, альмагель 1д.л. 3 раза перед приемом преднизолона, кальцемин. Был выписан по настоянию матери 10.05.16.Последнее обследование было 17.01.17: КАК: Hb – 109, Tp – 194.
Со слов матери, с утра 22.04.17 у ребенка появилась сыпь на коже геморрагического характера,а также на слизистых. Наблюдалось повышение температуры до 38,5˚С, головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита. 23.04.17 самостоятельно обратились в ХГДКБ №16. Ребенок был госпитализирован. При поступлении, общее состояние средней тяжести, температура тела 38,3˚С, пульс 80, ЧДД – 18. На лице, туловище, конечностях и слизистых элементы геморрагической сыпи.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Антенатальныйпериод
От какой беременности родился ребенок………1………, каких родов……………1………………..
Течение настоящей беременности (токсикоз, его тяжесть, инф. заб-я, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, проф. вредности)…без патологии
Течение родов:…без патологии…………………………………….………………………………………………… акушерскиевмешательства…не…
Источник
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
БГОУ ВПО
«Оренбургская государственная медицинская академия»
Кафедра
факультетской педиатрии
История
болезни
Клинический
диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая
анемия смешанной этиологии, легкой степени
Зав кафедрой — Заслуженный врач РФ
д.м.н., профессор А.А. Вялкова
Преподаватель — к.м.н., ассистент
А.И. Буракова
Куратор — Алымбаев А.Ш. студент 5-го
курса
стоматологического факультет 51с
группы
Дата курации 12.12 по 14.12.2012 г.
Оренбург
2012
Паспортная часть
Ф.И.О:
Возраст, дата рождения:
Кем направлен больной: ЦРБ
Дата поступления:
Домашний адрес:
Посещает детские учреждения (ясли, сад, школа):
нет
Переносимость лекарственных препаратов: нет
Диагноз:
при поступлении: тромбоцитопеническая пурпура
клинический: тромбоцитопеническая пурпура,
тяжелой степени тяжести; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой
степени
Жалобы больного
На наличие сыпи, тромбоцитопении в ОАК
На момент курации: единичные подкожные
кровоизлияния преимущественно на нижних конечностях.
Анамнез заболевания
Болен около 12 дней, после перенесенного ОРЗ
появились геморрагические высыпания, в ОАК тромбоцитопения до 51. С 06.12.12 по
10.12.12 лечился в ЦРБ, после направлен в ОДКБ.
Анамнез жизни ребенка
Ребенок от 2 беременности 2 родов, беременность
протекала с токсикозом 1 половины беременности, роды физиологические в срок,
ребенок закричал сразу. Вес 3200, рост 50 см. К груди приложен на 1 сутки Сосал
активно. Массу набирал хорошо. Находился на естественном вскармливании до 1
года. Пищевой непереносимости нет.
Аллергологический анамнез: Аллергических
реакций, сыпи в связи с приемом антибиотиков и других лекарственных препаратов,
пищевых продуктов не было. Компоненты крови и другие кровезамещающие жидкости
не переливались.
Наследственность и характеристика
материально-бытовых условий семьи: отец…, мама…
Генеалогическая схема.
Данные объективного исследования
Состояние средней тяжести. Ребенок активный,
дружелюбный, играет. Сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение
астенического типа, рост 83 см вес 14 кг.
Кожные покровы с геморрагической сыпью на лице и
конечностях, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; видимые слизистые
розовой окраски; периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела
36.70С.
Опорно-двигательная система:
Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени,
тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности
при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей
не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании
грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается. Болей
в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного
процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения
свободные, в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система: носовое дыхание свободное,
перкуторно-легочный звук.
Аускультация: выслушивается везикулярное
дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные,
без патологических шумов.
Пульс ритмичный, хорошего наполнения,
напряженный, ЧСС 80 уд./мин., пульс 104 уд./мин., АД 90/50 мм. рт. ст.
Пищеварительная система:
Субъективные данные: болей в покое и при
глотании нет, затруднения при глотании, потери аппетита нет, тошноты нет, зев
чистый, живот мягкий безболезненный, селезенка не пальпируется, стул 1 раз в
сутки без примесей.
Мочевыделительная система: мочеиспускание
свободное безболезненное, энуреза нет, цвет мочи светло-желтый, диурез
адекватный.
Заключение по физическому и
нервно-психическому развитию ребенка
Масса тела: 14 кг
Рост: 83 см
Физическое, нервное и психическое развитие
соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное,
т.к. рост соответствует массе.
Данные лабораторного и
инструментального методов исследования курируемого больного
План обследования:
1. ОАК
. ОАМ
. Биохимический анализ крови
. Коагулограмма
. Копрограмма
. УЗИ органов брюшной полости
. ЭКГ
1. ОАК (на
10.12.2012г.)
Тромбоциты- 51г/л
Лейкоциты-9,2*10х9 г/л
Нв-51 г/л
2. Биохимический анализ крови
(на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
АсАТ-15, 6 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий — 3,97 мкмоль/л
3. Миелограмма
Показатели | Показание | Пределы |
Ретикулярные | 0,9 | 0,1-1,6 |
Бласты | 0,5 | 0,1-1,1 |
Миелобласты | 1 | 0,2-1,7 |
Нейтрофильные: | 1 | 1,0-4,1 |
Базофилы | 0,5 | 0-0,5 |
Эритробласты | 1,5 | 0,2-1,1 |
Нормобласты: | 3,0 | 1,4-4,6 |
Моноциты | 0,5 | 0,7-3,1 |
Лимфоциты | 21,5 | 4,3-13,7 |
Лейко-эритробластическое | 3 | 2,1-4,5 |
Костномозговой | 0,65 | 0,5-0,8 |
Заключение: |
Обоснование клинического диагноза
Диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, тяжелое,
острое течение; постгеморрагическая анемия смешанной этиологии, легкой степени
поставлены на основании:
.Жалоб больного: высыпания на коже в виде
множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы по всему
телу, преимущественно на нижних конечностях и лице.
2. Анамнестических данных: Заболевание началось
приблизительно 10 дней назад, после перенесенного ОРВИ, затем появились
гемморагические высыпания по всему кожному покрову, с преимущественной
локализацией на ногах. Затем родители мальчика обратились в ЦРБ г. Кувандыка. В
ОАК наблюдалась тромбоцитопения 51 г/л.
. Клинического осмотра: Тяжелое общее состояние.
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. На
туловище, лице и конечностях — элементы геморрагической сыпи на разных стадиях
развития, пальпация кожи над участками сыпи безболезненна.
. Лабораторных и инструментальных данных:
1. ОАК (на
10.12.2012г.)
Тромбоциты- 50г/л
Нв-103 г/л
Эритроциты 4.2*10×9
2. Биохимический анализ крови
(на 11.12.2012г.)
Общий белок 65 г/л
Альбумин- 43.3 г/л
Мочевина 6,3 мкмоль/л
Креатинин -58,3 мкмоль/л
Общий холестерин-5,2 мкмоль/л
Биллирубин общий- 13.0 мкмоль/л
АлАТ- 10.1 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза- 423,1 мкмоль/л
Глюкоза -4, 7 мкмоль/л
Кальций- 14,5 мкмоль/л
Железо- 14,5 мкмоль/л
Калий — 3,97 мкмоль/л
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с
геморрагическим васкулитом, гемофилией, апластической анемией, острым лейкозом,
миелокарцинозом.
От геморрагического васкулита и гемофилии
тромбоцитопеническая пурпура отличается наличием тромбоцитопении, отсутствием
суставных проявлений, нормальным временем свертывания крови (последнее при
гемофилии замедлено).
При гипопластической анемии помимо
снижения количества тромбоцитов наблюдаются анемия, лейкопения и
гранулонитопения, а в костномозговом пунктате и трепанате — гипо- или аплазия.
Острый лейкоз
характеризуется тяжелым состоянием больных, некротическими изменениями на
слизистых оболочках, анемией, появлением в лейкограммебластных клеток, бластной
метаплазией костного мозга.
Отличительными признаками миелокарциноза
являются следующие: тяжелое общее состояние, лихорадка, исхудание, боль в
костях, поражение костей с типичными рентгенологическими изменениями, нередко
сопровождающееся патологическими переломами. При исследовании крови
определяется анемия, степень которой не адекватна кровопотере, часто —
лейкопения, появление в лейкограмме молодых форм (метамиелоцитов, миелоцитов и
даже миелобластов), наличие эритробластов. В мазках костномозгового пунктата
можно обнаружить атипичные клетки.
Принципы терапии
тромбоцитопеническая пурпура
геморрагический синдром
Режим: больной
должен быть госпитализирован в гематологическое отделение. Режим вначале
постельный (во избежание кровотечений), по мере улучшения состояния —
расширение режима.
Питание: рекомендован
стол №16, питание, обогащенное витаминами, микроэлементами.
Глюкокортикоиды:
§ Нарушают взаимодействие антитромбоцитарных
антител с антигенами тромбоцитов, что уменьшает их разрушение;
§ Уменьшают секвестрацию тромбоцитов в селезенке
за счет снижения фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего количество
Rp.: Prednizolone 0.001 №10
D.S.: По 2 таблетки 3 раза в день (5 мг/кг), 14
дней.
Симптоматическое лечение
геморрагического синдрома: Используется этамзилат
(дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров
мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость
капилляров, снижает их проницаемость, оказывает гемостатический эффект..:
Etamsilate 0.25 №10.S.: По ½ таблетки
3 раза в день.
Укрепление сосудистой стенки:
Rp.: Ascorutini 0,05 №10.S.: По 1 таблетке 3
раза в день.: Tab. «Аcidifolici» 0,5 mg.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Гемостатики:
Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% — 100 ml.S 3
раза в день
Профилактика
Вопросы первичной профилактики не разработаны.
Вторичная профилактика сводится к предупреждению рецидивов заболевания.
Индивидуальный подход и особая осторожность необходима при вакцинации детей,
страдающих тромбоцитопенической пурпурой. Школьники должны быть освобождены от
занятий физкультурой. Детям с этим заболеванием не рекомендуется солнечная
инсоляция. С целью профилактики геморрагического синдрома больным не назначают
препараты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов (бутадион,
индометацин, барбитураты, кофеин). У перенесших это заболевание следует
проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и
определением времени кровотечения по Дьюку в первые 3 месяца, после выписки — дважды
в месяц, в последующем — ежемесячно. Обязательно исследование крови после
каждого перенесенного заболевания.
Дневник курации
Дата | День | Назначения |
12.12.2012г | 21 | |
13.12.2012г | Общее | |
14.12.2012г | Общее |
Прогноз
Исходом может быть выздоровление и клиническая
ремиссия без нормализации лабораторных показателей. В редких случаях возможен
летальный исход.
Литература
1. Исаева
Л. А. «Детские болезни», М.: Медицина, 1994.
2. Окороков
А. Н. «Диагностика болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература,
2001 (т.3,5).
. Окороков
А. Н. «Лечение болезней внутренних органов», М.: Медицинская литература, 2001
(т.1,3).
. Тур
А. Ф. «Пропедевтика детских болезней», Ленинградское отделение: Медицина, 1971.
Источник