Эндоскопическая картина при язвенной болезни желудка

Фиброгастродуоденоскопия является основным методом диагностики язвенной болезни. Во время эндоскопии необходимо установить факт язвенной болезни как таковой. Из протокола исследования лечащий врач должен получить информацию, которая поз­волит выставить развернутый клинический диагноз.

Эндоскопическая картина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от стадии развития язвы. Предлагают выделять следующие стадии развития язвенного дефекта:

В стадии активности А язва эндоскопически имеет округлую или овальную форму (размером от 1-2 мм до гигантских размеров в 8-10 см) с выраженным воспали­тельным валом вокруг и дном, покрытым сероватым налетом. Края язвы ровные, чет­кие. Проксимальный край язвы более высокий и кратерообразно нависает над язвой, а ее дистальный край пологий. Кратер язвы чаще всего конусовидный, а его глубина за­висит от высоты окружающего воспалительного вала и глубины самой язвы. Свежий эпителий не виден.

В стадии активности А2 размер язвы остается прежним, несколько меньше вы­ражен воспалительный вал, края язвы чистые и к ним примыкает небольшая каемка свежего эпителия, а дальше к периферии видна гиперемированная слизистая. Иногда наблюдаются мелкие складки, радиально направленные к язве.

В стадии заживления 31 форма язвы может быть круглой или овальной, но иногда она меняется на линейную, полигональную или щелевидную. Налет, покры­вающий дно язвы, становится тонким, белесоватым. По сравнению с активной ста­дией размер язвы уменьшается, воспалительный вал очень слабо выражен, в резуль­тате чего края язвы становятся плоскими, свежий эпителий распространяется на 2/3 поверхности язвы и лишь ее центр не покрыт им. Окружающая слизистая умеренно гиперемирована.

Стадия заживления 32 характеризуется дальнейшим уменьшением размера язвы. Свежий эпителий покрывает всю поверхность язвы, и лишь в центре остается небольшой участок с белым тонким налетом. Окружающая слизистая нормального цвета, отсутствует угол наклона между краем язвы и ее дном.

В стадии рубцевания Р1 («свежий» рубец) дно язвы полностью покрыто свежим розового цвета эпителием, налета нет. При близком осмотре в свежем эпителии видно много кровеносных сосудов. Это стадия красного рубца.

Стадия рубцевания Р2 , или стадия белого рубца («старый» рубец), форми­руется через несколько недель или месяцев и характеризуется полной ликвидацией

воспалительного процесса в слизистой, а слизистая рубца приобретает белесоватую окраску.

При развитии осложнений эндоскопист должен дать их подробную характерис­тику:

кровотечение: установление факта и источника кровотечения, его характе­ристика, вид гемостаза;
перфорация: диагностика осложнения, локализация и размер язвы и перфо­рационного отверстия, наличие сопутствующих осложнений (кровотечения, стенозирования) и язвенных дефектов;
пенетрация: глубина, размеры и локализация язвенного дефекта;

о стеноз: степень стенозирования и наличие язвенного дефекта, размеры желуд­ка, характер и количество застойного содержимого, тонус стенки.

В протоколе исследования необходимо указать наличие прямых или косвенных признаков моторно-эвакуаторных нарушений (дуоденогастрального или гастроэзофагеального рефлюксов, дистального рефлюкс-эзофагита, антрального рефлюкс-гастрита, желчи в просвете и на стенках желудка и пищевода, остатков пищи). При описании язвенного дефекта должны быть отражены величина, форма, глубина язвы, характе­ристика краев, дна, локализация.

По нашим данным, больные с осложненным течением характеризуются больши­ми размерами язв, превышающими 1,0 см в диаметре, имеющими выраженный периульцерозный воспалительный вал, ригидные края, значительную глубину В ряде случаев язвы имеют множественный характер, двойную локализацию; более высока частота и выраженность деформации желудка и/или луковицы двенадцатиперстной кишки и дуоденогастрального рефлюкса.

Налет фибрина с гемосидерином свидетельствует о склонности к кровотечениям или может рассматриваться как стигма перенесенного кровотечения. Глубокая язва на задней или медиальной стенке, чаще пенетрирует в поджелудочную железу, что сопровождается сопутствующим воспалением железы. Кроме того, подобная локализация опасна развитием тяжелых кровотечений из-за близости крупных сосудов.

Контрольные исследования позволяют оценить динамику рубцевания язвенного дефекта.

О степени выраженности рубцовой деформации объективно можно судить по данным рентгенологического исследования в условиях гипотонии. Тем не менее эн­доскопист должен отразить наличие и выраженность деформации желудка и/или две­надцатиперстной кишки в протоколе исследования.

Умеренная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки ха­рактеризуется изменением формы луковицы в виде незначительного уменьшения ее размеров, укорочения одной из стенок, балкообразными складками слизистой, кон­вергирующими к рубцу, которые полностью не расправляются при инсуффляции воз­духа. Более значительное уменьшение размеров луковицы двенадцатиперстной киш­ки, появление псевдодивертикулов (дивертикулоподобных «карманов») на стенках, отграниченных от основной полости луковицы гребневидными или полулунными складками, не исчезающими даже при гиперинсуффляции воздуха, смешение бульбодуоденальной зоны характеризует выраженную рубцовую деформацию. При рез­ко выраженной рубцовой деформации наблюдается значительное сужение полости и укорочение луковицы, образуются псевдодивертикулы, бульбодуоденальная граница смещается в район верхней или передней стенки (реже нижней), обнаруживается с трудом. Складки грубые, анастомозируют между собой. Часто наблюдается различной степени выраженности стенозирование в бульбодуоденальной границе и супрастено- тическая недостаточность привратника. При данном типе течения заболевания диа­гностические возможности эндоскопии ограничены из-за невозможности детального осмотра луковицы двенадцатиперстной кишки. Адекватно могут быть оценены лишь наличие и уровень стеноза (привратник, луковица, залуковичный отдел), размер су­жения, характер и объем желудочного содержимого (полуколичественно), увеличение размеров органа, состояние слизистой оболочки желудка (отек, воспаление, гипертро­фия или атрофия и т.д.), складок, ригидность или эластичность стенок, сопутствующие поражения, характер изменения перистальтики (гипо-, нормо- или гипермоторика). Подлежит оценке также динамика этих изменений в процессе лечения. Достоверно же оценить степень стеноза и нарушений эвакуаторной функции, провести детальное описание язвенного дефекта (кроме констатации самого факта наличия язвы) и со­путствующих поражений двенадцатиперстной кишки, как правило, не представляет­ся возможным.

Экзодуоденальные деформации чаще бывают связаны с патологией поджелудоч­ной железы и наблюдаются в нисходящем отделе по медиальной стенке.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте, как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста. Частота острых язвенных поражений в пожилом возрасте достигает 74,6%. В клинике госпитальной хирургии №1 РГМУ на базе московской городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова за период 2000–2005 гг. пролечено 745 пациентов с желудочно–ки­шеч­ным кровотечением из острых язв. Средний возраст пациентов составил 59±18 лет. Из них старше 60 лет было 53,7%. По локализации острых язвенных поражений у 155 (21%) пациентов они были в двенадцатиперстной кишке, у 590 (79%) в желудке. Примечательно, что в желудке острые язвы носили множественный характер в 48% случаев.
При анализе основных причин появления острых язв выявлено, что 356 (47,8%) пациентов поступали с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные лечились в различных отделениях стационара. В таблице 1 представлены подразделения стационара, где случилось кровотечение из острых язв.
Как правило, у стационарных пациентов причиной ЖКК из острых язв были осложненное течение основного заболевания либо его декомпенсация. При этом в большинстве случаев не проводилась профилактика острых эрозивно–язвенных поражений ЖКТ по ка­кой–ли­бо схеме.
Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов:
1 – связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты и др.);
2 – развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов ОРИТ;
3 – появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.
У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имеются все три фактора, неблагоприятных по формированию осложнений. На рисунке 1 представлено распределение пациентов по причинам формирования осложнений острых язв.
Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). К ним можно отнести язвы T. Curling, описавшего в 1842 г. острые язвы 12–перстной кишки у 10 пациентов с обширными ожогами, и H. Cushing, в 1932 году установившего связь между поражением гипоталамуса и острыми язвами.
Т. Бильротом в 1867 г. описаны наблюдения острых язв у больных с сепсисом. Наиболее часто острые язвы в этой группе встречаются при сочетании заболеваний сердечно–со­су­дистой системы, ЦВБ и сахарного диабета. У более чем половины наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической па­тологии и ПОН 2–3 степени, которым соответствовали показатели APACHE >15 (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) и, MODS>8 баллов (Multiple organ dysfunction score).
При анализе характера сопутствующей патологии была обнаружена существенная зависимость появления ЖКК из острых язв с числом системных поражений органов. У 392 (92%) пациентов с сопутствующей патологией наблюдалось сочетание двух и более заболеваний, наиболее частыми были проявления ишемической болезни сердца, хронических неспецифических заболеваний легких и цереброваскулярной болезни. Кроме того, в этой группе были 23 пациента с декомпенсированным циррозом печени и печеночной недостаточностью и 10 пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Таким образом, к факторам риска развития осложнений из острых язв в этой группе относятся:
• пожилой возраст
• снижение физической активности
• 2–3 степень органной дисфункции по оценке тяжести APACHE, MODS
Поэтому при обнаружении этих неблагоприятных факторов у пациентов должна проводиться профилактика эрозивно–язвенных поражений ЖКТ.
Острые язвы, связанные с приемом лекарственных препаратов, наблюдаются у 45–68% больных пожилого возраста и в последнее время составляют треть причин гастродуоденальных кровотечений. Согласно нашему материалу, это вторая по частоте причина появления осложнений острых язв у стационарных пациентов. В большей части эти язвы по­являются после приема ингибиторов циклооксигеназы. В этой группе 168 пациентов были старше 65 лет, с сердечно–сосудистой патологией и принимали более 3 лекарственных препаратов в сутки, как правило, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (фениндион, варфарин), НПВП (диклофенак, метамизол). Сочетание симптомов диспепсии с постоянным приемом дезагрегантов повышает риск развития острых язв в 1,5–2 раза. Кроме того, к факторам риска развития таких гастропатий относят:
– пожилой возраст;
– наличие язвенного анамнеза;
– сочетанные или декомпенсированные формы сопутствующих заболеваний: сердечно–сосу­ди­стых, цереброваскулярных, сахарного диабета;
– снижение физической активности;
– одновременный прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и НПВП;
– короткие, менее 1 месяца курсы НПВП и стероидов.
При сочетании 2 и более перечисленных факторов риск развития эрозивно–язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза. В 75–90% случаев они осложняются ЖКК.
Острые язвы в раннем послеоперационном периоде развиваются у 2,5–24% больных. Частота наших наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составила 126 (17%) пациентов. Сравнительно небольшое число наблюдений этих язв связано с применением антисекреторных препаратов для профилактики осложнений в группах риска у оперируемых больных. Все острые язвы в этой группе манифестировали ЖКК на 4–9–е сутки после операции и наблюдались при осложненном течении послеоперационного периода и прогрессировании органной дисфункции. Факторами риска развития являлись:
– длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов);
– коагулопатии, ДВС–синдром;
– развитие выраженной органной дисфункции (ПОН);
– артериальная гипотензия и шок более 2 часов;
– алкоголизм;
– лечение глюкокортикоидами;
– длительная назогастральная интубация, более 48 часов.
Все эти факторы имеют I–II уровни доказательности и являются абсолютными для проведения профилактики стрессовых язв у больных в ОРИТ [2,9,11,12]. Установлено, что профилактика острых язв снижает риск развития ЖКК, не увеличивая частоту развития нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде [2,8,12]. Проблема профилактики стресс–по­вреждений желудка и 12–перстной кишки обсуждалась на 31 Кон­грессе Общества критической медицины в Сан–Диего (2002 г.), на пленуме Рос­сий­ской ассоциации спе­циалистов по хирургической ин­фек­ции (РАСХИ), Иматра, 2003.
Выделяют 2 варианта острых язв в раннем послеоперационном периоде:
I – поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;
II – глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОРИТ, достигает 14%, а летальность при них – 64% [2]. Трудности диагностики острых язв и эрозий желудка заключаются в том, что у 60% пациентов отсутствуют клинически значимые симптомы ЖКК, кровотечение носит скрытый характер и диагностируется лишь при появлении гемодинамических нарушений.
Диагностика кровотечения
из острых язв
Стандартом в диагностике эррозивно–язвенных по­ра­жений верхних отделов ЖКТ является эндоскопия. При явных клинических симптомах ЖКК имеют диагностическое значение общеклинические и лабораторные методы исследования, которые, однако, не дают точной информации об источнике кровотечения. При эндоскопическом исследовании острой эрозией называют поверхностный дефект слизистой оболочки, не выходящий за пределы эпителия слизистой. Острой язвой – поверх­но­ст­ный дефект слизистой оболочки без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Обычно острые язвы небольших размеров 5–10 мм в диаметре, форма язв округлая, края ровные гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Характерна для острых язв их множественность, нередко наблюдается сочетание их локализации в желудке и в 12–перстной кишке. На рисунках 2 и 3 представлены острые язвы же­лудка разной этиологии.
Диагностика острых язв основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах эндоскопии, а также морфологического изучения слизистой. Помимо детального осмотра гастродуоденальной зоны во время ЭГДС, определенное значение имеет первичная оценка причин и характера острых язв. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делают биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка. Кроме того, выполняют эндоскопическую топографическую рН–метрию, позволяющую дифференцировать кислотно–пептические поражения от некислотных. При выполнении эндоскопической рН–метрии пациентам с состоявшимся кровотечением у большей части обследуемых всех трех групп обнаружена гиперсекреция в зонах кислотообразования с рН менее 2 ед.
После выполнения эндоскопического гемостаза при активном кровотечении, а также при самопроизвольно остановившемся у всех пациентов с острыми язвами необходимо провести эндоскопическую оценку риска рецидива кровотечения по Forrest, сформировав с учетом причин образования язв группы высокого и низкого риска рецидива. К группам высокого эндоскопического риска рецидива ЖКК из острых язв мы относили пациентов:
• с активным кровотечением из одной или нескольких острых язв на момент первичной эндоскопии F IА, F IВ с любой степенью тяжести кровопотери или анемии, их в нашем наблюдении было 105 (14,1%);
• с состоявшимся кровотечением F IIA, F IIB со средней или тяжелой кровопотерей или анемией, таких пациентов выявлено 240 (32,2%).
В этих группах пациентов требовался либо эндоскопический гемостаз, либо эндоскопическая профилактика ре­ци­дива ЖКК, как и у пациентов с хронической яз­вой. У остальных 53,7% пациентов с F IIC, F III при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии констатирован низкий риск рецидива ЖКК.
По результатам первичной гастроскопии в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления эндоскопической профилактики повторной геморрагии. Срок выполнения повторной ЭГДС зависит от надежности выполненного первичного гемостаза в среднем составляет 1–3 дня от первого исследования. Во время динамической ЭГДС повторно оценивается риск рецидива ЖКК и осуществляется его профилактика при сохраняющейся угрозе. В поздние сроки после гемостаза повторная ЭГДС используется для оценки результатов заживления язв или их хронизации. Обычно 7–10 дней достаточно, чтобы на фоне устранения основных факторов эррозивно–язвенного поражения наблюдалась картина рубцевания язв. Если этого не происходит, у 10–12% пациентов возможна хронизация острых язв с появлением признаков формирования воспалительного вала, углубления их и повторных осложнений. Пример прогрессирования острой язвы на фоне лечения представлен на рисунках 4 и 5.
При хронизации язвы на повторных ЭГДС тактика лечения должна быть такой же, как и при язвенной бо­лезни, т.е. повторные рецидивы кровотечения являются показаниями к оперативному лечению. Поэтому та­ким пациентам в исследовании должны применяться такие методы, как рентгенография желудка, внутрижелудочная традиционная и суточная рН–метрии, а также в дальнейшем диспансерное наблюдение как при язвенной болезни.
Профилактика и лечение
кровотечений из острых язв
Основным методом лечения кровотечения из острых язв ЖКТ в настоящее время является эндоскопический гемостаз. От успешности этого этапа во многом зависит исход лечения пациентов с острыми язвами. У 640 (86%) пациентов кровотечение было состоявшимся на момент осмотра, у 105 (14%) активным, что потребовало эндоскопической остановки при первичном обследовании. Использовали инъекционные способы в виде периульцерозного введения спирт–ново­каи­но­вой сме­си, термические электрокоагуляцию, аргоно–плаз­мен­ную коагуляцию, лазерокоагуляцию, ми­кроволновую коагуляцию. При активном кровотечении пре­имуществен­но использовали комбинированные способы ге­мо­стаза, сочетая инъекционные способы и термические.
При состоявшемся кровотечении у пациентов высокого риска рецидива осуществляли эндоскопическую профилактику рецидива ЖКК одним или несколькими перечисленными методами. У пациентов с F IIB условием эффективного эндоскопического гемостаза является удаление с язвы сгустка крови с помощью отмывания или петли с последующей профилактикой рецидива или остановкой активного кровотечения. При низком риске рецидива среди 400 пациентов только у 120 (30%) была осуществлена профилактика рецидива, что может по­служить в дальнейшем одной из причин повторного кровотечения в этой группе.
Первичный эндоскопический гемостаз был успешен у всех 105 пациентов с активным кровотечением, у всех применен комбинированный способ гемостаза.
В группе высокого риска рецидива проводился эндоскопический контроль гемостаза, контрольную ЭГДС выполняли от 1–5 суток после первичного обследования. При каждой ЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводили профилактику всеми перечисленными способами.
При успешном эндоскопическом гемостазе дальнейшими методами профилактики и лечения являются: антисекреторная и гастропротекторная терапия, на­прав­ленные на поддержание рН в желудке выше 6 ед. большую часть времени суток, нормализация моторно–эвакуаторной функции желудка, повышение резистентности слизистого барьера. Для профилактики и лечения острых язв в настоящее время используют: антацидные средства, антагонисты Н2–ре­цеп­торов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), гастропротекторы. Из всех групп препаратов для профилактики и лечения ЖКК на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее отвечают всем требованиям современной антисекреторной терапии и рекомендованы Между­на­род­ной ассоциацией гастро­эн­терологов для лечения целого ря­да кислотозависимых заболеваний. ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н2–рецепторов [3,7,13]. Весьма важным для лечения язвенных кровотечений является наличие не только таблетированных, но и парентеральных форм этих препаратов. Поэтому они являются оптимальными для профилактики образования острых язв ЖКТ и лечения их осложнений.
Для оценки эффективности и необходимости антисекреторной терапии при острых язвах с ЖКК на 3–5–е сутки после первичного гемостаза при стабильном состоянии пациентов мы использовали внутрижелудочную рН–метрию. Исходили из положения, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Сосудисто–тромбоцитарный ге­мо­стаз происходит только при значениях pH выше 6 ед. Мы сравнили антисекреторную терапию у пациентов с острыми язвами на фоне лечения Н2–блокаторами и пантопразолом (Контролок 40 мг). Примеры действия фамотидина в/в и в/в Контролока, при суточной рН–мет­рии представлены на рисунках 8 и 9.
Как видно на рН–граммах, применение пантопразола позволило поддерживать pH