Эпикриз образец история болезни с пневмонией
Ханин Андрей Александрович 07.08.1972 г.р. находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с 14.04.2016г.по 26.04.2016г. с диагнозом:
Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.
Сопутствующий: —
Осложнения: ОДН 0 степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение ЛРКБ по направлению консультирующего пульмонолога по поводу острой внебольничной левосторонней пневмонии 14.04.16г.
Из анамнеза жизни: простудные заболевнаия, грипп, аппендэктомия. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Отеков нет. Носовое дыхание свободное. Перкуторно: притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу. Аускультативно дыхание жесткое, резко ослаблено в н/боковых отделах слева, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД — 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС — 95 уд/мин. При пальпации живот мягкий, б/болезнен. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме.
Проведены дополнительные методы исследования:
1. Клинический анализ крови 14.04.16г.
Гемоглобин 157 г/л
Эритроциты 4,8 х 1012 /л
ЦП 0,98
Лейкоциты 12,4х 109 /л
Палочкоядерные 14%
Сегментоядерные 63%
Эозинофилы 2%
Базофилы 0,5%
Лимфоциты 21%
Моноциты 2%
СОЭ 25 мм/ч
Заключение: в анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
2. Клинический анализ мочи 15.04.16г.
Количество -100 мл
Цвет солом.-желтая
уд. вес- 1010
Прозрачность- прозрачная
Рh-кислая
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий — 1-2 в поле зрения
Лейкоциты — 1-2 в поле зрения
Слизь — умерен.
Заключение: без патологиии
- 3. Анализ крови на сахар 14.04.16г.
- 6,0 ммоль/л
- 4. Кровь на RW 18.04.16г.- отрицательно
- 5. Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.
Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.
- 6. Анализ кала на я/г от 14.04.16г. — отрицательно
- 7. Биохимический анализ крови 18.04.16г
Билирубин общий- 7,3 мкмоль/л
АсАт- 0,23 ммоль/л
АлАт-0,13 ммоль/л
Креатинин- 80,0 мкмоль/л
Общий белок- 62 г/л
Мочевина 4,8 ммоль/л
Заключение: без патологии.
8. ЭКГ от 19.04.16г.
Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 95 уд/мин., электрическая ось сердца отклонена влево.
Заключение: без патологии
9. УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.
Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.
10. Общий анализ мокроты от 19.04.16г: консистенция вязкая, серо-желтого цвета, слизисто-гнойная; эпителий бронхов — 2/3 в поле зрения; лейкоциты — 2/3 поля зрения; эритроциты — 1/2 поля зрения; альвеолярные макрофаги — 4/5 в поле зрения; кристаллы — единичные, волокон, фибрина, спиралей Куршмана и др. эл-тов неклеточного происхождения нет, МБТ, пневмоцисты не обнаружены.
Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.
Проведено лечение:
Режим палатный
Стол № 10
Этиопатогенетическое лечение:
- 5. Цефтриаксон 1,0 в/м 1 р/д №7
- 6. Азитромицин 0,5 внутрь 2 р/д (7 дней)
- 7. Арбидол внутрь 200 мг х 4 р/д (7 дней)
- 8. Амброксол внутрь 30 мг х 3 р/д (7 дней)
После 7-дневного курса Цефтриаксона и Азитромицина при необходимости продолжения лечения в связи с отсутствием достижения полной реконвалисценции пациента:
2. Аугментин 875/125 мг 1т. х 2 р/д (5 дней)
Симптоматическое лечение:
2. Парацетамол 500 мг 1т х 2 р/д (5 дней)
Хилак форте 40 капель х 3 р/д
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный.
Выписана в удовлетворительном состоянии с выздоровлением 26.04.2016 г.
Рекомендовано: «Д» учет у терапевта по месту жительства 12 месяцев, избегать переохлаждений, контроль Р-графия ОГК через 1 месяц.
Источник
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз «острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония» и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Дата | Течение болезни | Лечение |
26.04.12 T0 ЧСС ЧДД 24 | Жалоб Объективно: | 1) 2) 3) 4) 5) 6) Массаж 7) УВЧ 1 раз в день |
Выписной эпикриз.
Пациентка,
Иванова София Алексеевна, 2 года 11
мес., находилась
в пульмонологическом отделении ГИМДКБ
с 19.04.12г по 28.04.2012с
диагнозом:
Основной
клинический диагноз: Бактериальная
внебольничная полисегментарная
правосторонняя пневмония, тежелой
степени тяжести, острого течения.Осложнения:
отсутствуютСопутствующий:
анемия средней степени
Пациентка
поступила с жалобами на сухой навязчивый
кашель, преимущественно в вечернее
время, повышение температуры до 390С,
смешанную одышку при физической нагрузке,
слабость, быструю утомляемость,
сонливость, потерю аппетита.
Аnamnesismorbi:
Заболела 13 марта 2012 года, остро, когда
появились жалобы на сухой кашель,
повышение температуры до 39,50С,
жар, озноб, слизистые выделения из носа,
сонливость, потеря аппетита. При осмотре
фельдшером был поставлен диагноз
трахеит, назначено симптоматическое
лечение. После проведённого лечения
состояние не улучшилось. 23.03.12 по
экстренным показаниям (по сан. авиации
из п. Балаганска) в тяжёлом состоянии
была госпитализирована в отделение
ИТАР ГИМДКБ. На фоне лечения состояние
с положительной динамикой. 19.04 для
дальнейшего лечения переведена в
отделение пульмонологии ГИМДКБ.
Данных объективного
осмотра: при
исследовании дыхательной системы
выявлено наличие притупления над правыми
отделами легких, ослабления дыхания
преимущественно справа.
Результаты
дополнительных исследований:
Общий анализ
кровиот 19.04.2012 года
Эритроциты-3.5*1012/л
(N=3,5-4,4*1012/л);
Hb-93гл, (N=114-134г/л);
лейкоциты
– 19.0 • 109/л; (N=6,0-9,8*109/л);
Лейкоцитарная
формула: П – 3; С – 46; Э – 1%; Л – 22; М – 5;
СОЭ – 28мм/ч.
Заключение: выявлены
анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево, увеличенное
СОЭ — признаки воспалительной
реакции.Биохимический анализ крови
от 23.04.2012 года:
Заключение:
имеется С-реактивный белок – признак
наличия воспалительного процесса.
Признаки анемии (снижено железо6,2
ммоль/л приN= 12,5—30,4
мкмоль/л)
) Узи
брюшной полостиот 23.04.2012 года:
Печень:
сагиттальный размер 96мм, выходит из-под
края реберной дуги на 3.0 см. Контур
ровный, v.porte 9 мм. Изоэхогенная. Заключение:
Гепатомегалия. Реактивное состояние
печени.Рентгенография грудной
клетки в прямой проекции: признаки
правосторонней деструктивной пневмонии.
Проведено
лечение:
1)
Режим палатный.
2)
Диета № 15
3)
Ингаляции с беродуалом 10 кап. и Лазолваном
1 мл 2 раза в день.
4)
Актиферрин 5 мл 2 раза в день.
5)
Меронем 250мг в/в 3 раза в день.
6) Массаж
гр.клетки.
7)
УВЧ 1 раз в день по 5 мин.
На фоне
проводимой терапии отмечалась
положительная динамика в течении
заболевания. Состояние ребенка на момент
выписки из стационара удовлетворительное.
Прогноз для жизни — благоприятный
Рекомендации:
Диспансерное
наблюдение участковым педиатром,
пульмонологом(1 раз в 2 месяца)Соблюдение
режима питания (употребление
легкоусвояемой, богатой витаминами
пищи)Закаливание,
лечебная гимнастика.
4)
Санаторно-курортное лечение «Аршан»,
«Падь Еловая».
Список использованной литературы:
Машковский
М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина,
1993.Воронцов
И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских
болезней. С-П.,Фолиант, 2009.Шабалов
Н.П. Детские болезни. М.,Питер, 2007.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
01.06.201530.09 Mб22Епифанов Лечебная физкультура.pdf
- #
- #
- #
- #
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.
Преподаватель:
Куратор: студент 513 гр.
Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.
Клинический диагноз:
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф. И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации — на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.
Anamnesis vitae
Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить — в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни — против вирусного гепатита В. На 7 день — против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец — Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общий осмотр:
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту):
з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 |
5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
— передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
— средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
— задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
— спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.
Цвет: соломенно — желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Удельный вес 1021
Белок: отрицательно
Глюкоза отрицательно
Кетоны: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели мочи в норме.
2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
Заключение: очаговая пневмония правого легкого.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,73*1012;
Лейкоциты: 10*109;
СОЭ 14 ммч.
Гемоглобин: 126гл
Тромбоциты: 183 *109
Эозинофилы | Базо- филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Клинический диагноз
На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.
По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Дневник
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение
— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
— макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
— вибрационный массаж, постуральный дренаж.
— при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник