Эритематозная рожа правой голени история болезни
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. каф. Д.М.Н. Профессор Фазылов В. Х.
История болезни x
Диагноз: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.
Куратор: x
Преподаватель: x
Казань, 2005 г.
Ф.И.О.:
x
Возраст:
75 лет
Пол:
жен.
Профессия:
пенсионер
Место жительства: ул. x
Дата поступления в стационар:
12/II 2005г.
Диагноз направившего лечебного заведения:
Рожа правой голени
Жалобы на момент курации:
на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость (8 день болезни).
История заболевания:
Со слов больной в ночь с 11 — 12/II 2005г., появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 ° C. Больная приняла 1 таб. Парацетамола, состояние не значительно улучшилось. Сутра появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду «скорой помощи» и была госпитализирована в инфекционное отделение 1-й инфекционной больницы.
Эпидемиологический анамнез:
Контакт с больными стрептококковыми инфекциями отрицает. Своё заболевание больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой голени не отмечала. Перелом костей правой голени в 1995г. и сахарный диабет II типа с 1985г. являются предрасполагающими факторами.
Анамнез жизни:
Родилась 15 октября 1929 года в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Жилищно-социальные условия удовлетворительные. Проживает одна. Питание регулярное.
Перенесенные заболевания: Детских заболеваний не помнит.
В 1995 – перелом косей правой голени
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа с 1985г. (предрасполагающий фактор), ИБС, гипертоническая болезнь с 1984г.
Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет.
Наследственность по данному заболеванию не отягощена.
Заболевание возникло впервые.
Данные объективного исследования:
Настоящее состояние больного
:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Кожные покровы:
Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска видимых слизистых — нормальная.
Подкожная клетчатка:
Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет.
Лимфатическая система:
Пальпируются паховые лимфатические узлы справа размером 0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Признаки лимфангита отсутствуют.
Так же пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные. Кожные покровы над областью лимфатических узлов не изменены; остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система:
Общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц нормальный.
Костная система:
Без патологии.
Суставы:
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Система дыхания:
Дыхание через нос свободное.
Форма грудной клетки – цилиндрическая, деформаций нет. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД – 20 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Голосовое дрожание не изменено.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек.
Справа | Слева | |
Спереди | На 3 см выше уровня ключицы. | На 3,5 см выше уровня ключицы. |
Сзади | На 0,5 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка. | На 0,7 см выше остистого позвонка VII шейного позвонка. |
Ширина полей Кренинга. | 5 см. | 5,5 см. |
Нижние границы легких.
Топограф. Линии | Справа | Слева |
Окологрудинная | V ребро | ––––––––– |
Среднеключичная | VI ребро | –—–––––— |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка. | Остистый отросток XI грудного позвонка. |
Подвижность нижних краёв лёгких, см.
Топограф. линии | Справа | Слева | ||||
Вдох | выдох | Сумма | Вдох | Выдох | Сумма | |
Среднеключичная | 3 | 2,5 | 5,5 | —— | –––– | ––– |
Средняя подмышечная | 3 | 3,5 | 6,5 | 3 | 3 | 6 |
Лопаточная | 3 | 2,5 | 5,5 | 2 | 3 | 5 |
Аускультация легких: При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитация не выслушивается.
Система кровообращения:
Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
· Правая —2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
· Левая — в пятом межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной.
· Верхняя — на уровне 2 межреберья.
· Поперечный размер относительной тупости сердца –16 см.
Конфигурация относительной тупости сердца – митральная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины.
Левая – 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Поперечный размер абсолютной тупости сердца – 10см.
Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет; акцент II тона на легочной артерии. Пульс 54 удара в мин, ритмичный, нормального наполнения, дефицита нет. АД 160/100. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Система пищеварения:
Жалобы на отсутствие аппетита. Язык влажный, без налета. Живот нормальной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный.
Границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IХ ребра, нижняя граница – ХI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.
Система мочевыделения:
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Жалоб нет. При пальпации щитовидной железы изменений не отмечается.
Нервная система:
Жалоб нет. Сознание ясное. Сон не нарушен. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильные рефлексы не нарушены.
Status
localis
.
На правой голени по всей её поверхности, высотой » 20 см. отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами. Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Предварительный диагоз:
Первичная, эритематозно-геморрагическая рожа правой голени, средней степени тяжести.
План обследования больного
1. Общий анализ крови — Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)
2. Общий анализ мочи — (олигурия, протеинурия, в осадке — лейкоциты, эритроциты, цилиндры)
3. Биохимический анализ крови — (сахар – контроль сахарного диабета)
Данные лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Результат | N | |
Эритроциты | 3,5∙1012 | 3,7-4,7∙1012 |
Гемоглобин | 110 г/л | 130-160 г/л |
Цветовой показатель | 0,94 | 0,82-1,05 |
лейкоциты | 6.5∙109 | 6 — 8∙109 |
палочкоядерные | 2 | 1-6 |
сегментоядерные | 76 | 45-70 |
эозинофилы | 0-5 | |
лимфоциты | 16 | 18-40 |
моноциты | 6 | 2-9 |
СОЭ | 38 мм/час () | 2-15мм/час |
Биохимический анализ крови
Результат | N | |
Глюкоза | 4,2 ммоль/л | 3,8-5,5 ммоль/л |
Общ. билирубин | 13,5 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Прям. билирубин | 0-5,1 мкмоль/л | |
Тимол. проба | 6,8 ед. | 0-5 ед. SH |
Протромбин | 85% | N |
Мочевина | 6,3 ммоль/л | 4,2-8,3 ммоль/л |
Креатинин | 57,8 мкмоль/л | 50-115 мкмоль/л |
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность — неполная
Реакция — кислая
Плотность – 1010
Сахар – отр.
Белок – отр.
Лейкоциты – 1-2 в п.зр.
Эритроциты – 1-2 в п.зр.
Клинический диагноз:
Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь.
Обоснование клинического диагноза:
- Первичная форма
– на основании данных анамнеза: Настоящее заболевание, со слов пациентки возникло впервые. - Эритематозно-геморрагическая форма
— формирование характерного местного воспалительного очага (эритема умеренный отек в области правой голени, с неправильными, но четкими очертаниями, на фоне эритемы мелкоточечные геморрагии, представленные петехиями, пораженная поверхность горячая на ощупь). - Средняя степень тяжести
– на основании клинических данных: Эритематозно-геморрагическая форма, выраженный болевой синдром, характерные местные проявления заболевания (гиперемия, умеренный отёк), площадь поражения по всей поверности голени высотой » 20 см., острое начало, озноб, высокая лихорадка, общая слабость, выраженная интоксикация. - наличие характерных фоновых и сопутствующих заболеваний предрасполагающих к возникновению рожи:
сахарный диабет
II
типа
– приводит к дегенеративным изменениям в тканях, нарушение микроциркуляции, вследствие чего происходит нарушение трофики кожи и лимфообращения. Перелом костей голени
привел к посттравматической лимфовенозной недостаточности левой голени (нарушение регионарного лимфооттока в результате повреждения лимфатических сосудов). Гипертоническая болезнь
приводит к структурному изменению сосудистой стенки и нарушению микроциркуляции. - Характерные изменения лабораторных
показателей (увеличение СОЭ).
Дифференциальный диагноз:
- Дифференциальный диагноз следует провести с сибирской язвой (кожная форма)
. Данные эпидемиологического анамнеза. Процесс локализуется обычно на голове, шее, верхних конечностях. Начало заболевания с появления на коже небольшого красного плотного зудящего пятна, похожего на укус насекомого, с постепенным превращением его в пузырек с кровянистым содержимым (через 12-24 часа). С этого времени отмечается повышение температуры и появление симптомов интоксикации. На месте вскрывшегося пузырька образуется язвочка, затем – темный струп (некроз) с красной каймой вокруг него. Формируется типичный сибиреязвенный карбункул (5-6 день болезни). Для него характерно отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный «студневидный» отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска. - Эризипелоид (свиная рожа).
Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В местах входных ворот появляется эритема красного, багрово-красного, розовато-красного цвета, нередко с синюшным оттенком. Края ее более яркие по сравнению с центром, который иногда почти нормальной окраски. Местная температура кожи в области эритемы не изменена или слегка повышена по сравнению со здоровой кожей. Нередко на фоне эритемы – мелкие пузыри (везикулы). Процесс часто распространяется на межфаланговые суставы, гтмечается их припухлость и болезненность, ограничение пассивных и активных движений пальцев. Температура обычно субфебрильная или нормальная, явления интоксикации незначительны или отсутствуют.
3. Дерматиты.
Наличие кожных проявлений, аллергии, контакт с разныыми физическими и химическими агентами – раздражителями. Отсутствие лихорадки и интоксикации. На фоне эритемы имеются мелкие пузырьки, чешуйки, корочки. Отсутствие выраженной инфильтрации и лимфаденита.
План лечения:
1. Режим палатный.
2. Стол №9
3. Этиотропная терапия:
Rp.:Oxampi-natrii 0,5
D.t.d. N.10
S. По 1г. 4 раза в день в/м. Предварительно развести водой для инъекций.
#
(Антибиотик широкого спектра действия. Действует бактерицидно, подавляя синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий, воздействует на b — гемолитический стрептококк)
4. Патогенетическая терапия:
Rp.:Dimephosphoni 15% 100,0
D.S. В качестве примочек на пораженный участок кожи 3 раза в день.
#
(улучшает метаболизм тканей, обладает антиацидотическим действием, оказывает противовоспалительное действие. При наружном применении повышает защитные функции кожи и слизистых оболочек, оказывает противомикробное действие.)
Rp.:Sol. Suprastini 2% 1,0
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1мл. в/м 2 раза в день.
#
(В качестве десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и выраженное противозудное действие.)
Rp.:Sol. Riboxini 2% 10,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В/В, струйно по 10 мл. 1 раз день. Развести в 10 мл. 09% NaCl
#
(Оказывает положительное влияние на обменные процессы в тканях, обладает антигипоксическим действием, улучшает кровоснабжение и активирует регенерацию тканей.)
Rp.:Sol. Pentoxifyllini 2% 5,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. 2 амп. развести в 200 мл. 0,9% в/в капельно.
#
(улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в наибольшей степени – в конечностях)
5. Симптоматическая терапия.
Rp.:Sol. Ketanov 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить по 1мл. в/м при болях.
#
(Болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее. Нестероидное противовоспалительное средство, обладающее анальгезирующей активностью, значительно превышающей противовоспалительный эффект.)
Динамика клинического состояния больной за время курации
19/II (8-й день болезни, 1-й день курации, 8-й день госпитализации) — Состояние удовлетворительное. Жалобы на зуд в области правой голени. Локально выявляется отечность, небольшие петехиальные кровоизлияния. АД 150/90. Пульс 76. ЧДД 20. Температура 36,9° утром, 37,1° вечером.
21/II (10-й день болезни, 2-й день курации, 10-й день госпитализации) — Жалобы на зуд. Общее состояние без отрицательной динамики. Локально сохраняется небольшая отечность, уменьшение гиперемии, небольшая болезненность при пальпации паховых лимфоузлов. АД 150/95, пульс: 72. ЧДД 18. Температура 36,7° утром, 36,8° вечером.
22/II (11-й день болезни, 3-й день курации, 11-й день госпитализации) — Состояние удовлетворительное. Со слов больной самочувствие хорошее. Сохраняется небольшая гиперемия, отек спал. АД 145/90, пульс: 76. ЧДД 17. Температура 36,6° утром, 36,8° вечером.
Прогноз:
благоприятный при соблюдении правильного режима лечения и данных ниже рекомендаций.
Рекомендации.
1.Лечение заболеваний, способствующих развитию рожи (сахарный диабет)
2.Рекомендована бициллинопрофилактика в период выздоровления (от 3-6 месяцев до 2 лет бициллином-5 в дозе 1500 000 ЕД на фоне применения десенсибилизирующих средств через каждые 3-4 недели)
3.Диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев.
Источник
Èçó÷åíèå èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Àíàëèç îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïî ðåçóëüòàòàì ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ðîæè ëåâîé ãîëåíè ñ ïîìîùüþ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
ÃÎÌÅËÜÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: ðîæà ëåâîé ãîëåíè ïîâòîðíàÿ, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: íåò
Êóðàòîð: ñòóäåíò 5 êóðñà 509 ãðóïïû Ñëåï÷åíêî Ê.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè: 27.09.2013 — 30.09.2013
Ãîìåëü 2013
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ áîëüíîãî:
2. Âîçðàñò:
3. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå:
4. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü:
5. Äîìàøíèé àäðåñ:
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.09.2013 ã.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà áîëü ïîêðàñíåíèå è îòåê â ñðåäíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 25.09.2013, êîãäà óòðîì ó íåãî ïîÿâèëñÿ îçíîá è îáùàÿ ñëàáîñòü. Âå÷åðîì â ñðåäíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè ïîÿâèëîñü ïîêðàñíåíèå è íåáîëüøîé îòåê, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðåçêîé áîëåçíåííîñòüþ è ÷óâñòâîì ææåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 39 Ñ. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî íà ãîëåíü íàëîæèë ýëàñòè÷íûé áèíò «äëÿ óìåíüøåíèÿ îòå÷íîñòè». Íî÷üþ ñïàë ïëîõî. Óòðîì 26.09.2013 îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðîæà ëåâîé ãîëåíè, ñ êîòîðûì îí áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÎÈÊÁ.
IV. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû. Ðîäèëñÿ â ãîðîäå â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå âòîðûì ðåáåíêîì.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ïîëèòåõíè÷åñêèé òåõíèêóì. Âîñïèòûâàëñÿ â óñëîâèÿõ ìàòåðèàëüíîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîìôîðòà.
Òðóäîâîé è áûòîâîé àíàìíåç: Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïîëèòåõíè÷åñêîãî òåõíèêóìà ðàáîòàë íà ÇÀÎ ñëåñàðåì. Çàòåì òðóäîóñòðîèëñÿ íà ÇËÈÍ, ãäå òðóäèòñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íà ðàáîòå ïîäâåðãàåòñÿ äåéñòâèþ ðÿäà íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ: âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå, íåáëàãîïðèÿòíûé êëèìàò. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ñáàëàíñèðîâàííîå. Ëè÷íóþ ãèãèåíó òåëà ñîáëþäàåò.
Ñåìåéíûé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: æåíàò. Èìååò äâîèõ äåòåé. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
×àñòûå ÎÐÈ.  2008 ãîäó áûëà âûïîëíåíà àðòðîñêîïèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  2010 ãîäó ðîæà ëåâîé ãîëåíè. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò ðåäêî. Íàðêîòèêè è ñíîòâîðíûå íå ïðèíèìàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãèè, ñâÿçàííîé ñ ôàêòîðàìè îêðóæàþùåé ñðåäû, îïðåäåëåííûì ìåñòîì, ïðîô. âðåäíîñòÿìè, âðåìåíåì ãîäà, õàðàêòåðîì ïèùè, çàïàõîì, ïûëüöîé òðàâ, êîíòàêòîì ñ øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ, õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè íåò. ïàòîëîãè÷åñêèé ðåàêöèé íà ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àëîñü. Ðîäñòâåííèêè àëëåðãèåé íå ñòðàäàþò.
V. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïðîæèâàåò ñ æåíîé â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå, ñàíèòàðíûå óñëîâèÿ æèëèùà íîðìàëüíûå. Ëè÷íóþ ãèãèåíó ñîáëþäàåò ðåãóëÿðíî. Óñëîâèÿ òðóäà ïðåäðàñïîëàãàþò ê ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì: ñêâîçíÿêè, íèçêàÿ òåìïåðàòóðà âîçäóõà â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä. Ñàì ïàöèåíò ñâÿçûâàåò âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé íà êîëåííîì ñóñòàâå, ÷åðåç òðè ìåñÿöà ïîñëå êîòîðîé ó íåãî âïåðâûå âîçíèêëà ðîæà ëåâîé ãîëåíè.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
à) ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè, ò-ðà òåëà 36,9 Ñ
á) ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
â) ñîçíàíèå: ÿñíîå
ã) òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 170 ñì, ìàññà 93 êã, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà îáû÷íàÿ.
å) êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíîñòü — óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü — íîðìàëüíàÿ.
æ) âîëîñû: òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, ðîñò âîëîñ â íîðìå.
ç) íîãòè: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íîãòåâàÿ ïëàñòèíêà ïðîçðà÷íàÿ, íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîå.
è) ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå ëîïàòêè 3,5 ñì, íà óðîâíå ïóïêà ïî íàðóæíîìó êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà — 4,5 ñì
ê) íàëè÷èå ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ: îòñóòñòâóþò.
ë) ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ËÓ ðàçìåðîì 1,5 ñì ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå.
ì) ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óìåðåííàÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, áîëåçíåííîñòè, àòðîôèè, óïëîòíåíèé è ñóäîðîã íåò
í) êîñòè: ñîîòâåòñòâóþùèå ÷àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
î) ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãèé è èçìåíåíèé
ï) âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå
ð) îòå÷íîñòü âåê, êñàíòåëàçìû: îòñóòñòâóþò
ñ) íîñ: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, îêðàñêà áëåäíàÿ, äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé êðûëüåâ íåò
ò) ðîò: ôîðìà îáû÷íàÿ, óãîëêè ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû ðîçîâûå.
ó) îñìîòð ãîëîâû: ôîðìà è ðàçìåð íîðìàëüíûå, ïîëîæåíèå îáû÷íîå, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé è ñóäîðîã íåò
ô) îñìîòð øåè: ôîðìà, âåëè÷èíà íîðìàëüíûå, èçìåíåíèé êîæè è óâåëè÷åííûõ ëèìôîóçëîâ íåò.
VI. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:
à) ñòàòè÷åñêèé: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç äåôîðìàöèé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, õîä ðåáåð ïîëîãèé, áîêîâîé ðàçìåð áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî.
á) äèíàìè÷åñêèé: áðþøíîé òèï äûõàíèÿ, ÷àñòîòà 18 â ìèí, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â äûõàíèè íå ó÷àñòâóþò, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 4 ñì.
2. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåçíåííîñòü êîæè, ìûøö, êîñòíûõ ñòðóêòóð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå âûÿâëåíà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå îùóùàåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ; ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.
3. Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
à) ñðàâíèòåëüíàÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.
á) òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
—âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: è ñëåâà, è ñïðàâà ñïåðåäè âåðõóøêè âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöåé íà 3 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà;
-øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:
-íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ñëåâà | ñïðàâà |
îêîëîãðóäèííàÿ | âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ThXI | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ThXI |
—ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
ëèíèÿ | âäîõ | âûäîõ | ñóììàðíî | âäîõ | âûäîõ | ñóììàðíî |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
4. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:
Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå — íîðìàëüíîå.
Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå — íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Õðèïû — íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Êðåïèòàöèÿ — îòñóòñòâóåò.
Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — îòñóòñòâóåò.
Áðîíõîôîíèÿ — íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îòñóòñòâóåò.
VII. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
1. Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:
à) îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå âûÿâëåí, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, àíåâðèçìû ëåâîãî æåëóäî÷êà îòñóòñòâóþò.
á) îñìîòð àðòåðèé è âåí: «ïëÿñêà êàðîòèä», ñèìïòîì Ìþññå, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, âåííûé ïóëüñ, èçâèëèñòûé õîä è óñèëåííàÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ è äðóãèõ àðòåðèé; ðàñøèðåíèå, èçâèòîñòü è áóãðèñòûé õîä âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, ðóê è íîã îòñóòñòâóþò.
2. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:
à)ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: çîíû áîëåçíåííîñòè îòñóòñòâóþò; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íîðìàëüíîé âûñîòû, ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè, ïëîùàäü 2 ñì2, ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåí «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ», ïóëüñàöèÿ àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû íå âûÿâëåíû.
á) ïàëüïàöèÿ àðòåðèé: ñòåíêà óïðóãàÿ; ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè, äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
3. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà, ñîñóäèñòîãî ïó÷êà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ñëåâà:
5-îå ìåæðåáåðüå — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
3-å ìåæðåáåðüå — 3 ñì ñëåâà îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
2-å ìåæðåáåðüå — ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ;
Ñïðàâà:
4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì âïðàâî îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
3-å ìåæðåáåðüå — 0,5 ñì âïðàâî îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
2-å ìåæðåáåðüå — ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ: â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ: â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå — 5 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè îáû÷íàÿ.
4. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
à) ðèòì ñåðäöà: ïðàâèëüíûé
á) õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ: ÿñíûå.
â) øóìû ñåðäöà: îòñóòñòâóþò.
ã) âíåñåðäå÷íûå øóìû: îòñóòñòâóþò.
5. Àóñêóëüòàöèÿ àðòåðèé è âåí: òîíû Òðàóáå, äâîéíîé øóì Äþðîçüå, øóì «âîë÷êà» íà ÿðåìíûõ âåíàõ îòñóòñòâóåò.
6. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ: 120/90 ìì ðò. ñò.
VIII. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
1. Æàëîáû: íà îñòðóþ áîëü â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùóþ â ëåâîå ïîäðåáåðüå, òîøíîòó, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåãëåíèÿ è íå ñâÿçàííóþ ñ ïðèåìîì ïèùè, ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü.
2. Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé, ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíàÿ, çóáû ñàíèðîâàíû, äåñíû áåç ïàòîëîãèè; ÿçûê ñèììåòðè÷åí ïðè âûñîâûâàíèè, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
3. Îñìîòð æèâîòà: âåëè÷èíà è ôîðìà — óâåëè÷åí, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 102 ñì, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí çíà÷èòåëüíî, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íà áðþøíîé ñòåíêå íåò; ãðûæè, âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò.
4. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé; îòå÷íîñòü áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæè, ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, àñöèò ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíû.
Ãëóáîêàÿ:
—ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî áåçáîëåçíåííîãî íåóð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé 3 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì;
—ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì, ñëåãêà óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
—êîíå÷íûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì â âèäå òîíêîñòåííîãî, ãëàäêîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî (äî 6 ñì), áåçáîëåçíåííîãî, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1 ñì, ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;
—ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà, òîëùèíà åå 4 ñì, ïðè îùóïûâàíèè ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò;
—ñåëåçåíî÷íàÿ è ïå÷åíî÷íàÿ êðèâèçíà íå ïðîùóïûâàþòñÿ;
—áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà 2 ñì âûøå ïóïêà, îùóùàåòñÿ â âèäå ýëàñòè÷íîãî áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà;
—ïðèâðàòíèê ïàëüïàòîðíî íå îùóùàåòñÿ.
5. Ïåðêóññèÿ æèâîòà: òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì, ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè íåò.
6. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: êèøå÷íûå øóìû íîðìàëüíûå, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðîåêöèè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè íåò.
7. Èññëåäîâàíèå îáëàñòè ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
à) îñìîòð îáëàñòè ïå÷åíè: ïèãìåíòàöèé êîæè, âûáóõàíèé, îãðàíè÷åíèé äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íå âûÿâëåíî.
á) ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà;
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 6-îå ðåáðî;
ïî ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 7-îå ðåáðî;
íèæíÿÿ ãðàíèöà:
ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè-íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè;
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — ó ðåáåðíîãî êðàÿ;
ïî ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 10-îå ðåáðî;
Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:
ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì,
ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 9 ñì.
ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå — 8 ñì.
â) ïàëüïàöèÿ íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè: êðàé ïå÷åíè íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé.
ã) ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
8.Èññëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:
à) îñìîòð: ñèìïòîìû Õîëñòåäà, Ãðåÿ-Òåðíåðà, Êóëåíà-Äæîíñîíà îòðèöàòåëüíû, ëîêàëüíîå âûáóõàíèå â çîíå ïðîåêöèè æåëåçû è ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.
á) ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
9. Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè:
 îáëàñòè ñåëåç¸íêè âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ïåðêóññèè äëèííèê ñåëåçåíêè îïðåäåëÿåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 9 ñì, ïîïåðå÷íèê îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó IX è XI ðåáðàìè è ñîñòàâëÿåò 6 ñì
IX. Ñèñòåìà îðãàíîâ âûäåëåíèÿ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà, áåçáîëåçíåííà, ðóáöîâ è âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîì, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íåçàòðóäíåííîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîòà — 5 ðàç â ñóòêè.
X. Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
1. Îáùèé íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ: íàñòðîåíèå õîðîøåå, îðèåíòèðîâàíèå â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå íå íàðóøåíî, áîëüíîé êîíòàêòåí, èíòåëëåêò, ïàìÿòü è ðå÷ü â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû
2. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: áåç èçìåíåíèé.
3. Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà: çðà÷êè îäèíàêîâû, íà ñâåòó ñóæàþòñÿ ñèììåòðè÷íî.
4. Âåãåòàòèâíàÿ ñôåðà: íàðóøåíèé íåò
5. Ðåöåïòîðíàÿ ñôåðà: çðåíèå è îáîíÿíèå â íîðìå, ñëóõ ñíèæåí â ïðàâîì óõå.
XI. Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ëåâàÿ ãîëåíü â íèæíèõ 2/3 ãèïåðåìèðîâàíà. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòå÷íîñòü íå âûðàæåíà. Êîíå÷íîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîðÿ÷àÿ.
XII. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè, äàííûå àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ðîæà ëåâîé ãîëåíè, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà.
XIII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. ÎÀÊ
2. ÎÀÌ
3. Ãëþêîçà êðîâè
XIV. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (26.09.13)
Er. 5,69õ1012/ë
Hb 154 ã/ë
ÖÏ 0,9
Lec. 15,4 õ109/ë (ý1, ñ77,á0, ë21, ì1)
ÑÎÝ 17 ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (26.09.13)
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ðåàêöèÿ êèñëàÿ
ïëîòíîñòü 1010
ãëþêîçà äî 0,8 ììîëü/ë
ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
ñàõàð è áåëîê îòðèö.
ëåéêîöèòû 15-23 â ï/ç
ýïèòåëèé 1-2
ýðèòðîöèòû 0-1
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ.
3. Ãëþêîçà 6,5 ììîëü/ë
XV. Ïëàí ëå÷åíèÿ
ðîæà ãîëåíü ëåêàðñòâåííûé
1. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè:
Àìïèöèëëèí 1,0 * 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèìûøå÷íî â 0,5% ðàñòâîðå íîâîêàèíà
2. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè àíòèãèñòàìèííûé ïðåïàðàò:
Ëîðàòàäèí 10 ìã ïî 1 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü
3. Æàðîïîíèæàþùåå: ïàðàöåòàìîë 0,5 ïðè òåìïåðàòóðå âûøå 38 Ñ.
4. ÍÏÂÑ ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ áîëè è âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè:
Äèêëîôåíàê 2,5%-3ìë âíóòðèìûøå÷íî íà íî÷ü
XVI. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîé: ðîæà ëåâîé ãîëåíè ïîâòîðíàÿ, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: íåò
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
1. Äëÿ êëèíèêè õàðàêòåðíîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ
-îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 390Ñ,îáùàÿ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà),
-äèíàìèêà ìåñòíûõ èçìåíåíèé (ïîÿâëåíèå ÷åòêî îòãðàíè÷åííîé ýðèòåìû, îòåêà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè è ÷óâñòâîì ææåíèÿ),
2. Ïðè îöåíêå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñëåäóþùåå:
-ñíèæåííûé àïïåòèò
-îáùàÿ ñëàáîñòü, íàðóøåíèå ñíà
-îëèãóðèÿ â ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ
3. Ïðè îñìîòðå ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè âûÿâëåíû òèïè÷íûå ðîæè èçìåíåíèÿ:
-îòåê ïðàâîé ãîëåíè
-÷åòêî îòãðàíè÷åííàÿ, íåïðàâèëüíîé ôîðìû ýðèòåìà, òåïëàÿ íà îùóïü
4. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
-â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ(ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
-â îáùåì àíàëèçå ìî÷è — ëåéêîöèòû(15-23 â ï/çð)
XVIII. Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì
26.9.13
ÀÄ 160/90
×ÑÑ 88 â ìèí
×Ä 17 â ìèí
t — 38,9°C
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë â íîðìå. Æàëîáû íà æãó÷óþ áîëü â ëåâîé ãîëåíè. Ìåñòíûé ñòàòóñ: Ëåâàÿ ãîëåíü â íèæíèõ 2/3 ãèïåðåìèðîâàíà. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòå÷íîñòü íå âûðàæåíà. Êîíå÷íîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîðÿ÷àÿ.
27.9.13
ÀÄ 150/90
×ÑÑ 83 â ìèí
×Ä 18 â ìèí
t — 36.6°C
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. Æàëîáû íà áîëü â ëåâîé ãîëåíè, óìåðåííîãî õàðàêòåðà. Ìåñòíûé ñòàòóñ: Ýðèòåìà áîëåå áëåäíàÿ. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòåêà íåò.
30.9.13
ÀÄ 150/85
×ÑÑ 88 â ìèí
×Ä 19 â ìèí
t — 36,7°C
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë è ìî÷åèñïóñêàí?