Кровотечение в пубертатном периоде история болезни

Глава 6. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА

Маточные
кровотечения пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения,
обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с
нарушениями циклической продукции стероидньгх гормонов с момента первой
менструации до 18 лет. МКПП составляют 20- 30% среди всех
гинекологических заболеваний детского возраста.

Этиология и патогенез. В
основе МКПП лежит нарушение циклического функционирования
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется ритм
секреции рилизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ, нарушается фолликулогенез в
яичниках и, как следствие, происходит маточное кровотечение.

На
фоне дисгормональных изменений в яичнике начинаются рост и созревание
нескольких фолликулов, которые подвергаются атрезии. В процессе их роста
в организме наблюдается относительная гиперэстрогения, т.е.
уровень эстрогенов не превышает нормальные показатели, однако желтое
тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только
эстрогенов. Гормональная дисфункция может также приводить к персистенции
одного фолликула, в связи с чем желтое тело не образуется. При этом
уровень эстрогенов, оказывающих действие на эндометрий, существенно выше
нормы — абсолютная гиперэстрогения.

Нередко
в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже — кисты желтого
тела (17,4%). Вне зависимости от относительной или абсолютной
гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни
менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической
трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой
оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к
нарушению питания и отторжению. Отторжение может сопровождаться
обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих МКПП возможна атипическая гиперплазия.

Нарушению
гормональной регуляции у девочек с МКПП способствуют психический и
физический стресс, переутомление, неблагоприятные бытовые условия,
гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и(или) коры надпочечников.
Большое значение в развитии МКПП имеют как острые, так и хронические
инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический
паротит, краснуха, острые респираторные вирусные инфекции и особенно
частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение
осложнения у матери во время бере-

менности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается
в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки
менструаций на срок от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения
менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в
течение первых 2 лет. У 1/3 девочек они могут
повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии,
слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается
несколько дней, вторично может наступить нарушение свертываемости крови
по типу ДВС-синдрома, и тогда кровотечение еще больше усиливается. У
некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться
анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

МКПП не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика МКПП осуществляется после гемостаза на основании определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика
основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении
кровяных выделений из половых путей. Наличие анемии и состояние
свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании
(клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов,
активированное частичное тромбопластическое время, время кровотечения и
время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови
определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон,
кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят
тесты функциональной диагностики. Целесообразна консультация
специалистов — невролога, эндокринолога, офтальмолога (состояние
глазного дна, определение цветовых полей зрения). В межменструальном
промежутке рекомендуется измерять базальную температуру. При однофазном
менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для
оценки состояния яичников и эндометрия проводят УЗИ, при ненарушенной
девственной плеве — с использованием ректального датчика.

У
живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного
датчика. На эхограмме у пациенток с МКПП выявляется незначительная
тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями.
Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное
образование округлой формы диаметром от 2 до 5 см, с четкими контурами в
одном или обоих яичниках.

После
остановки кровотечения необходимо по возможности более точно выяснить
преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой
целью оценивают развитие вторичных половых признаков и костный возраст,
физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией
турецкого седла; ЭхоЭГ, ЭЭГ; по показаниям — КТ или МРТ (для исключения
опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ,
особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как
при этом можно визуализировать атретические и персистирую-щие
фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика МКПП
проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко
исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде не
только функциональные; они могут быть и симптомами других заболеваний.
Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в
организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы
гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология
протекает с периодами ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа
уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью
при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у
больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит
дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило,
видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза
болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз
уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов
<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность
кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется
не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и
тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении
болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется
совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы
дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

МКПП
могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых
органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и
тела матки (редко).

Лечение маточных
кровотечений проводят в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз,
на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и
регуляцию менструального цикла.

При
выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и
величину кровопотери. Пациенткам с невыраженной анемиза-цией (уровень Hb
>100 г/л, показатель гематокрита >30%) и отсутствием по данным
УЗИ гиперплазии эндометрия проводится симптоматическая гемостатическая
терапия. Назначают сокращающие матку средства: оксито-цин,
кровоостанавливающие препараты (этамзилат, транексамовая кислота,
Аскорутин♠). Хороший гемостатический эффект дает сочетание
указанной терапии с физиотерапией — применяемых синусоидальных
модулированных токов на область шейных симпатических узлов (по 2
процедуры в день в течение 3-5 дней), а также с иглорефлексотерапией или
электропун-ктурой.

При
неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится
гормональный гемостаз монофазными комбинированными эстроген-гестагенными
препаратами (ригевидон*, марвелон*, регулон*
и др.), которые назначают по 1 таблетке каждый час (не более 5
таблеток). Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут.
Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения
продолжают в течение 10 дней (короткий курс) или 21 дня.
Менструальноподобные выделения

после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При
длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и
гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне Hb <70 г/л и
гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное
диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным
гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную
плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы
(лидаза*). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови
раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз
осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при
необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с
глюкокор-тикостероидами.

Одновременно
с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить
полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер♠, фенюльс♠ внутрь, венофер♠ внутривенно); цианокобала-мин (витамин В12♠) с фолиевой кислотой; пиридоксин (витамин В6♠) внутрь, аскорбиновая кислота (витамин С♠), рутозид (рутин♠).
В крайнем случае (уровень Hb <70 г/л, гематокрит <25%) переливают
компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С
целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на
фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно
проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й
день цикла назначают фолиевую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день,
глютаминовую кислоту — по 1 таблетке 3 раза в день, пиридок-син — 5%
раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е — по 300 мг через день, а с
16-го по 25-й день цикла — аскорбиновую кислоту — по 0,05 г 2-3 раза в
день, тиамин (витамин В1♠) — 5% раствор по 1 мл
внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также
эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон.
Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в
приеме монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов
(новинет*, мерсилон*, логест*, джес*) — по 1 таблетке, начиная с 1-го дня менструального цикла (в течение 21 дня), либо гестагенов — дидрогестерон (дюфа-стон*)
по 10-20 мг в день с 16-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей
циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами
эндометрия после выскабливания, как и после гормонального гемостаза,
следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают
эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (в зависимости от
изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое
значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное
питание, санация очагов инфекции.

Правильная
и своевременная терапия и профилактика рецидивов МКПП способствуют
циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение МКПП.

2. Какова этиология МКПП?

3. Каков патогенез МКПП?

4. С чем проводится дифференциальная диагностика МКПП?

5. Изложите основные принципы лечения МКПП.

6. В чем заключается профилактика рецидивов маточных кровотечений?

Источник

Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà è ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è äíåâíèê êóðàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

ÏÐÈÄÍÅÑÒÐÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ñ öèêëîì àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÇÀÂ. ÊÀÔÅÄÐÎÉ: Áîòåçàòó À.À.

ÐÓÊÎÂÎÄÈÒÅËÜ ÃÐÓÏÏÛ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐ: ñòóäåíò V êóðñà, ãðóïïà 501

Òêà÷åíêî Àðòåìà Èâàíîâè÷à

ÄÀÒÀ ÍÀ×ÀËÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 12.10.15ã.

ÄÀÒÀ ÑÄÀ×È ÈÑÒÎÐÈÈ: 18.10.15ã.

ÏÐÎÂÅÐÈËÀ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

Òèðàñïîëü, 2015

I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. ÔÀÌÈËÈß, ÈÌß, ÎÒ×ÅÑÒÂÎ:

2. ÏÎË: æåíñêèé

3. ÃÎÄ ÐÎÆÄÅÍÈß:

4. ÏÎÑÒÎßÍÍÎÅ ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã

5. ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ, ÏÐÎÔÅÑÑÈß, ÄÎËÆÍÎÑÒÜ:

6. ÊÅÌ ÍÀÏÐÀÂËÅÍ: ÃÓÃÊÖÀÏÏ

7. ÄÎÑÒÀÂËÅÍÀ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ ÏÎ ÝÊÑÒÐÅÍÍÛÌ ÏÎÊÀÇÀÍÈßÌ: äà

8. ÄÈÀÃÍÎÇ ÍÀÏÐÀÂÈÂØÅÃÎ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈß: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

9. ÄÈÀÃÍÎÇ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ: íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. (óñòàíîâëåí 12.10.15ã.)

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: îòñóòñòâóåò

â) ñîïóòñòâóþùèé: îòñóòñòâóåò

11. ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈß â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïåðâûé ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ:

Âûñêàáëèâàíèå ìàòêè 12.10.15 TBA á/îñëîæíåíèé

13. ÎÑÎÁÛÅ ÎÒÌÅÒÊÈ: Ôëþðî- îò 1.04.15 — áåç ïàòîëîãèé

Âåñ — 95 êã

Ðîñò — 167 ñì

II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

ÆÀËÎÁÛ:

Æàëîáû: íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

ANAMNESISMORBI:

Çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äíåé. Êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ñ 11.10.15 ãîäà, î÷åíü îáèëüíî ïðèáëèçèòåëüíî ñ 9.10.15 ãîäà.

ANAMNESISVITAE:

Ïîñëåäíÿÿ íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàöèÿ 7.09.15. Ìåñÿ÷íûå ïî 3-5 äíåé, ÷åðåç 30 äí. Íà÷àëèñü ñ 16 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó ÷åðåç 2, óìåðåííûå, áîëåçíåííûå, ðåãóëÿðíûå. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 20 ëåò. Âñåãî ðîäîâ 1, îñëîæíåíèé íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ áåðåìåííîñòü â 2008 ãîäó, êîíòðàöåïöèÿ: íåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ (òî÷íóþ äàòó íå ïîìíèò).

Ïåðåíåñ¸ííûå îáùèå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóë¸ç, âåíåðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò; âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò, àïïåíäåêòîìèè íå áûëî.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòòÿãàùåí .

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Îáùèéîñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Êîæà ÷èñòàÿ. Ïèòàíèÿ — ïîâûøåííîãî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëà è êîæíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ = 20 â ìèí. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. Ps = 78 óä â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ 110/70 ìì ðò. ñò. Ìîëî÷íûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè, t = 36,6îÑ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèõ, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû. Ñèìïòîì Ïîñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî.

PVÍàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Øåéêà ìàòêè ÷èñòàÿ. Íàðóæíûé çåâ ïðèîòêðûò. Âëàãàëèùå ñâîáîäíîå. Ìàòêà â ïîëîæåíèè anteflexio. Òåëî ìàòêè íå óâåëè÷åíî, íå îãðàíè÷åíî â ïîäâèæíîñòè, áåçáîëåçíåííîå, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè. Ëåâûå è ïðàâûå ïðèäàòêè áåç îñîáåííîñòåé. Ñâîäû ãëóáîêèå, áåçáîëåçíåííûå, âûäåëåíèÿ êðîâÿíèñòûå, îáèëüíûå.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

Ñëèçèñòàÿ íîñà ðîçîâàÿ, áëåñòÿùàÿ, îòäåëÿåìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ , âëàæíàÿ , áëåñòÿùàÿ , ãèïåðñàëèâàöèè íåò . Êîíúþíêòèâà ÷èñòàÿ , áëåñòÿùàÿ , âëàæíàÿ . Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà íå ãèïåðåìèðîâàíà , áîëåé â ãîðëå è íàëåòîâ íåò .

Ðàçâèòèå ïîäêîæíîãî æèðîâîãî ñëîÿ íîðìàëüíîå.

Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èìåþò âèäèìûõ äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè, î÷àãîâ ðàçìÿã÷åíèÿ â êîñòÿõ íå íàéäåíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè , êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè .

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ , òîíóñ ñîõðàíåí . Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå .

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ÷àñòîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 20 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè (íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä- è ìåæëîïàòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà) ïåðêóòèðóåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3.5 ñì îò êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà — 6 ñì , ñëåâà — 5.5. ñì .

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:	ñïðàâà	ñëåâà
ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ	5 ìåæðåáåðüå	____
ñðåäèííîêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ	6 ìåæðåáåðüå	____
ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	7 ìåæðåáåðüå	____
ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	8 ìåæðåáåðüå	8 ìåæðåáåðüå
çàäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	9 ìåæðåáåðüå	9 ìåæðåáåðüå
ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
ïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ	11 ðåáðî	11 ðåáðî

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Ïðè îñìîòðå «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âèäíî. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà.

Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû òóïîñòè ñåðäöà:

ñëåâà	ñâåðõó	ñïðàâà
îòíîñèòåëüíîé	íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà	3 ìåæðåáåðüå ñëåâà	íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
àáñîëþòíîé	4 ìåæðåáåðüå ñëåâà	ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû è ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàë¸òà, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ çåâà è ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû í¸áíûõ äóæåê. Ä¸ñíû ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íûõ ïåòåëü è æåëóäêà îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèèÆèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà è ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèèïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò. Â îáëàñòè ïðîåêöèè áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò.

ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, áåç ïàòîëîãèé.

ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

— ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè -8 ñì;

— ïî ëåâîé ð¸áåðíîé äóãå — 7 ñì.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðëåííûé.

IV. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

— çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äí., êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ïîÿâèëèñü ñ 11.10.15ã, î÷åíü îáèëüíî íàáëþäàëèñü ñ 9 ÷àñîâ ñëåäóþùåãî äíÿ. Áûëà ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ.

Íà îñíîâàíèè âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

V. ÏËÀÍ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÉ

1. Êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå.

2. Ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè.

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ:

Ëàáîðàòîðíûå:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (12.10.15):

Âèä èññëåäîâàíèÿ	Ðåçóëüòàò	Íîðìà	Åäèíèöû èçìåðåíèÿ
Ãåìîãëîáèí	132	Ì: 130-160 Æ: 120-140	ã/ë
Ýðèòðîöèòû	4,2	Ì: 4,0-5,0 Æ: 3,9-4,8	10*12/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	0,94	0,85-1,05
Ëåéêîöèòû	8,3	4,0-9,0	10*9/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå	2	1-6	%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	70	47-72	%
Ýîçèíîôèëû	0,5-5	%
Ëèìôîöèòû	21	19-37	%
Ìîíîöèòû	5	3-11	%
ÑÎÝ	5	Ì: 2-10 Æ: 2-15	ìì/÷

Ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè 3’40 — 4`00 Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (13.10.15):

Âèä èññëåäîâàíèÿ	Ðåçóëüòàò
Öâåò	Æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	Ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ	Êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ	1026
Ëåéêîöèòû	10 — 12 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû	1 — 2 â ï/çð
Ýïèòåëèé ïëîñêèé	8 — 12 â ï/çð
Áåëîê	Îòðèöàòåëüíûé
Ñàõàð	Îòðèöàòåëüíûé
Ñëèçü	———

3. ÌÐÑ êðîâè (12.10.15) — îòðèöàòåëüíûé.

4. Àíàëèç ìàçêà (13.10.15)

— ëåéêîöèòû 25 -30

— ýïèòåëèé óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

— ôëîðà ñìåøàííàÿ

ÎÏÅÐÀÖÈß: ABRASIO CAVI UTERI îò 12.10.15 (11’40)

ÏÎÊÀÇÀÍÈß: êðîâîòå÷åíèå.

ÎÁÅÇÁÀËÈÂÀÍÈÅ: â/â àíåñòåçèÿ, îáùèé íàðêîç ñ ñîõðàíåíèåì ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ, îïåðàöèîííî — àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ðèñê II. ÌÍÎÀÐ — êîëèïñîë 50 ìãð, äèìåäðîë 10 ìãð, ðåëèóì 5 ìãð — â/â.

ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: Â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîñëå îáðàáîòêè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà, øåéêà ìàòêè ðàñêðûòà â çåðêàëàõ è òàê æå îáðàáîòàíà 1% ðàñòâîðîì éîäà. Øåéêà ìàòêè ôèêñèðîâàíà ïóëåâûìè ùèïöàìè çà ïåðåäíþþ ãóáó. Ïðîâåäåíî çîíäèðîâàíèå ïîëîñòè ìàòêè — äëèíà ïîëîñòè ïî çîíäó 7,5 ñì. Ðàñøèðåíèå öåðâèêàëèíîãî êàíàëà íå ïðîâîäèëîñü. Ïðîâåäåíà âàêóóì — àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ïîëîñòè ìàòêè Êþðåòêîé ¹4. Ïðîèçâåäåíî âûñêàáëèâàíèå ñòåíîê ïîëîñòè ìàòêè. Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ, íàïðàâëåí íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Øåéêà ìàòêè è âëàãàëèùà îáðàáîòàíà 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà. Ñòåíêè ìàòêè ðîâíûå, ïîëîñòü ìàòêè íå äåôîðìèðîâàíà, êðîâîïîòåðÿ 70 ìë.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. Îæèðåíèå II ñòåïåíè.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé ïîêàçàíî ââåäåíèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, óòåðîòîíè÷åñêîé, ãåìîñòàòè÷åñêîé, àíòèàíåìè÷åñêîé òåðàïèè. Äàëüíåéøóþ òàêòèêó ââåäåíèÿ îïðåäåëÿþò ïîñëå ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà.

VI. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

äèàãíîç îñìîòð êóðàöèÿ áîëüíîé

ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

Íà îñíîâàíèè ïðîâåä¸ííîé îïåðàöèè:

— Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ——-

â) ñîïóòñòâóþùèå: ———

VII. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

13.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé — óìåðåííûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå íà îùóïü, t=36,6. ÀÄ=110/60 ìì ÐÒ ñò. Ps=76 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ñòóë áûë, ãàçû îòõîäÿò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

15.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé -íå çíà÷èòåëüíûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõèå íà îùóïü, t=36,8. ÀÄ=120/70 ìì ÐÒ ñò. Ps=80 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

17.10.15:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Îò¸êîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. T= 36,6. Íàä ë¸ãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. ÀÄ=110/70 ìì ðò ñò. Ps=80 óä â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìàòêà â íîðìàëüíîì òîíóñå, áåçáîëåçíåííà.

Äèàãíîç: Ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïÿòûå ñóòêè (obrasio cavi uteri — 12.10.15ã.)

Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ: êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïîñëå èíñòðóìåíòàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ ïîëîñòè ìàòêè ïðîòåêàë ãëàäêî. Âûïèñûâàåòñÿ íà äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå àêóøåðà — ãèíåêîëîãà àìáóëàòîðíîé ñëóæáû.

VIII. ÏÐÅÄÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ñ 12.10.15 ïî 17.10.15ã. Ïîñòóïèëà â ÃÓ «ÐÖÌèÐ» ïî íàïðàâëåíèþ âðà÷à ÊÑÏ. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

Îáñëåäîâàíà, àíàëèçû â èñòîðèè. 17.10.15ã. íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è êîìïëåêñíîãî êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: ïîëó÷àëà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ, ãåìîñòàòè÷åñêóþ, àíòèàíåìè÷åñêóþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå(îò 12.10.15ã)- âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè Ïîêàçàíèÿ: êðîâîòå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник