Медицинская справка о болезни или о нахождении на лечении

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 мая 2012 г. N 441н

Порядок
выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений

1. Настоящий Порядок устанавливает правила выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений.

2. Справки и медицинские заключения выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность:

для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше — паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»*(1), — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации*(2);

для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации, — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации, — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации, — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность*(3).

3. В отношении лиц, указанных в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724), справки и медицинские заключения выдаются их законным представителям при предъявлении документа*(4), удостоверяющего личность законного представителя, а также документа, подтверждающего полномочия законного представителя.

4. В случае необходимости оказания медицинской помощи для выдачи справки, медицинского заключения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования справки и медицинские заключения выдаются гражданам при предъявлении полиса обязательного медицинского страхования.

5. В случаях, предусмотренных частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские заключения выдаются без согласия гражданина или его законного представителя органам, организациям, суду, имеющим право на получение сведений о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при его медицинском обследовании и лечении, которые составляют врачебную тайну.

6. В случае смерти гражданина медицинское заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу или близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию*(5).

7. Справки выдаются лечащим врачом или другими врачами-специалистами, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении гражданина, на основании записей в медицинской документации гражданина либо по результатам медицинского обследования в случаях, если проведение такого обследования необходимо.

8. Фельдшер, акушерка вправе выдавать справки в случае возложения на них в установленном порядке отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи*(6).

9. Справки могут содержать следующие сведения:

а) о факте обращения гражданина за медицинской помощью;

б) об оказании гражданину медицинской помощи в медицинской организации;

в) о факте прохождения гражданином медицинского освидетельствования, медицинских осмотров, медицинского обследования и (или) лечения;

г) о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания, результатах медицинского обследования и (или) лечения;

д) об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы в связи с заболеванием, состоянием;

е) о наличии (отсутствии) медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы;

ж) о проведенных гражданину профилактических прививках;

з) о наличии (отсутствии) контакта с больными инфекционными заболеваниями;

и) об освобождении донора от работы в день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования*(7);

к) иные сведения, имеющие отношение к состоянию здоровья пациента и оказанию гражданину медицинской помощи в медицинской организации.

10. Справки оформляются в произвольной форме (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 19 настоящего Порядка) с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписываются врачом (фельдшером, акушеркой), заверяются личной печатью врача и печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

11. При оформлении справок в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации установлены требования о выдаче справки медицинской организацией определенного вида.

12. Медицинские заключения выдаются гражданам по результатам проведенных медицинских освидетельствований, медицинских осмотров, диспансеризации, решений, принятых врачебной комиссии, а также в иных случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается наличие медицинского заключения.

13. Медицинские заключения выдаются на основании медицинского обследования гражданина, в том числе комиссионного, и содержат комплексную оценку состояния здоровья гражданина, включая:

а) описание проведенного обследования и (или) лечения, их результатов;

б) оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

в) обоснованные выводы:

о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания (состояния), факторов риска развития заболеваний;

о наличии медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, осуществления отдельных видов деятельности, учебы;

о соответствии состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;

о причине смерти и диагнозе заболевания, в том числе по результатам патолого-анатомического вскрытия;

г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья гражданина и оказания ему медицинской помощи.

14. Медицинские заключения оформляются в произвольной форме (за исключением случаев, предусмотренных пунктом 19 настоящего Порядка) с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписываются врачами-специалистами, участвующими в вынесении медицинского заключения, руководителем медицинской организации, заверяются личными печатями врачей-специалистов и печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации. В случае вынесения медицинского заключения врачебной комиссией медицинской организации медицинское заключение также подписывается членами и руководителем врачебной комиссии.

15. При оформлении медицинских заключений в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации установлены требования о выдаче медицинского заключения медицинской организацией определенного вида.

16. Медицинские заключения должны быть выданы в срок, не превышающий 3 рабочих дней после окончания медицинских мероприятий, указанных в пункте 12 настоящего Порядка, за исключением медицинского заключения о причине смерти и диагнозе заболевания, которое должно быть выдано в день обращения лица, указанного в пункте 6 настоящего Порядка.

17. Гражданину, иному лицу, указанному в пунктах 3 и 5 настоящего Порядка, либо уполномоченному представителю гражданина, на основании письменного заявления при предъявлении документа, удостоверяющего личность, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, и документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина, в том числе законного, могут выдаваться дубликаты, копии справок, медицинских заключений.

18. Сведения о выдаче гражданину справки, медицинского заключения либо их дубликатов вносятся в медицинскую документацию гражданина, если иной порядок учета выдачи справок и медицинских заключений не предусмотрен законодательством Российской Федерации.

19. Настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательством Российской Федерации установлен иной порядок выдачи справки или медицинского заключения либо иная форма справки или медицинского заключения.

_____________________________

*(1) Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).

*(2) Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 «Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 г. N 11209).

*(3) Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2010, N 52, ст. 7000).

*(4) В соответствии с пунктом 2 настоящего Порядка.

*(5) В соответствии с частью 5 статьи 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(6) В соответствии с частью 7 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

*(7) В соответствии с частью первой статьи 186 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1 (ч. 1), ст. 3; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 27, ст. 2878).

Источник

Медицинская справка формы 027/у (амбулаторная форма справки) и выписной эпикриз (стационарная форма справки) — это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и стационарным больным, находившимся на лечении в отделениях ЛПУ любого порядка (поликлиниках, диспансерах, медицинских институтах, клиниках, больницах, медицинских центрах, медсанчастях и т.д.).

Медицинская выписка (форма 027/у, выписной эпикриз) — оформляется лечащим врачом на основании учетной формы 025/у-04 (медицинская карта амбулаторного больного), формы 003/у (медицинская карта стационарного больного — история болезни) или выписного эпикриза (стационарная форма справки), в зависимости от того, в ЛПУ какого порядка (амбулаторном или стационарном) больной получал лечение.

ВЫПИСКА ИЗ КАРТЫ БОЛЬНОГО

Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.

Медицинские выписки амбулаторного и стационарного типов:

форма 027/у из поликлиники (выписка из амбулаторной карты больного — амбулаторная форма);
форма 027/у из больницы (краткая выписка из истории болезни или эпикриза);
выписной эпикриз по форме 027/у (подробная выписка из истории болезни — стационарная форма).

Примечание. Выписной эпикриз оформляется на основании данных истории болезни формы 003/у* и содержит такие же данные, как и форма 027/у, но в более развернутом виде. Таким образом, выписной эпикриз — это более подробный вариант медицинской выписки формы 027/у стационарного типа. Очевидно, что медицинскую выписку формы 027/у можно заполнить по данным истории болезни (форма 003/у) или выписного эпикриза (подробной выписки из истории болезни), но так как выписной эпикриз из стационара почти всегда хранится в электронном виде и может быть легко распечатан и передан больному, то надобность оформления медицинской справки формы 027/у в этом случае — отпадает.

КТО МОЖЕТ ПОЛУЧИТЬ ВЫПИСКУ ИЗ БОЛЬНИЧНОЙ КАРТЫ

Справка формы 027/у (выписной эпикриз) служит для взаимного обмена информацией амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении болезни, проведенных исследованиях и лечении, состоянии больного при выписке (направлении на дальнейшее лечение), лечебных и трудовых рекомендациях больному.

*История болезни (форма 003/у) — медицинская карта стационарного больного, регистрирующая все проявления и течение болезни. Она же является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врачей.

Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ КАРТЫ

Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.

История болезни (форма 003/у) заводится (открывается) больному в приемном отделении в момент поступления. Дежурная медсестра регистрирует больного в приемный журнал под новым номером и открывает больному медицинскую карту формы 003/у с тем же номером. Она записывает туда фамилию, имя, отчество и адрес больного; часы, минуты и дату поступления; кем и где он работает (эти сведения будут необходимы для последующего оформления больничного листа); данные температуры тела и веса больного. В таком виде медицинская карта больного передается дежурному врачу.
Дежурный врач вносит в медицинскую карту больного краткие анамнестические сведения (со слов больного). Особое внимание уделяется выяснению у больного сведений о проводившемся ранее лечении, а также выяснению аллергического, эпидемиологического и эндокринологического анамнеза (наличие диабета). Далее излагаются данные, характеризующие психическое и физическое состояние больного. Исчерпывающе должны быть отражены данные телесного осмотра, назначения дежурного врача и указан номер отделения, куда направляется больной, и режим необходимого наблюдения. Здесь же записываются все лекарственные назначения (с точным указанием доз и способов применения), а также медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением или лечащим врачом. В особых случаях дежурный врач записывает в медицинскую карту больного, какие срочные исследования необходимо провести больному утром, до прихода заведующего отделением и лечащих врачей (например: «срочно — анализ крови на сахар» или «анализ мочи на белок» и т. д.). В конце оформления приема больного дежурный врач проставляет дату осмотра и разборчиво свою подпись.
Всем больным в день поступления назначаются анализы крови (клинический), РВ, анализ мочи и рентгеноскопия грудной клетки. По показаниям назначаются соответственно и другие необходимые исследования (анализы крови и мочи на сахар, на билирубин, протромбин и другие, необходимые лабораторные и рентгенологические исследования). Все дополнительные и специальные исследования, имеющие целью уточнение диагноза, назначаются после консультации с соответствующими специалистами (терапевтом, фтизиатром, инфекционистом, урологом и др.). Повторно поступающим больным рентгеноскопия грудной клетки не производится.
Если выясняется, что больной ранее находился в других больницах или других лечебных учреждениях (ЛПУ), то лечащим врачом запрашиваются соответствующие выписки из истории болезни. На полях истории болезни об этом делается запись.
При передаче больного от одного врача к другому, врач, лечивший больного, делает в истории болезни об этом соответствующую запись и ставит свою подпись. Принявший больного врач также об этом делает соответствующую запись в карте больного.
При переводе больного в другое отделение в истории болезни (дневнике больного) подробно описываются состояние больного, мотивы, послужившие основанием для перевода; проставляются дозы лекарств, которые больной должен получать в отделении, куда он поступит. В отношении работающих больных заполняется больничный лист по день пребывания больного в данном отделении, который передается вместе с историей болезни, о чем делается запись в соответствующей графе на 1 странице истории болезни.
В день выписки больного в истории болезни на 1-й странице заполняется графа «окончательный диагноз». Последний должен быть четко сформулирован. На первом месте ставится диагноз нозологический. За ним там, где это возможно, следует название формы болезни и основного синдрома. Вслед за основным диагнозом следуют диагнозы сопутствующих заболеваний и осложнений. Нозологический диагноз должен соответствовать названию болезни и официально принятой номенклатуре. Вслед за этим заполняются соответствующие графы; куда и кем выписан, количество проведенных койко-дней, количество дней временной нетрудоспособности (по больничному листу). Наконец, подчеркиваются жирной линией имеющиеся в истории болезни графы о степени трудоспособности и о качестве ремиссии при выписке.
История болезни заканчивается составлением выписного эпикриза — выписки из истории болезни. Выписка из истории болезни должна быть составлена очень сжато и строго по форме 027/у. Медицинская выписка из больницы должна содержать все существенные данные анамнеза, течение заболевания, состояние больного в больнице, отражающее поставленный диагноз, а также все данные о проведенных исследованиях, лечении и о лечебно-восстановительных мероприятиях, рекомендуемых для выполнения в условиях диспансера и на дому после выписки больного из стационара.

Все формальные сведения в выписке из истории болезни должны строго соответствовать аналогичным данным из карты больного.

Кроме окончательного диагноза, установленного в стационаре, в «выписку» обязательно заносится диагноз врача, направившего больного в стационар.

Указываются все обнаруженные патологические сдвиги в анализах и при других лабораторных исследованиях (данные ЭКГ, АД, рентгеноскопии и рентгенографии). Если флюорография грудной клетки при последнем стационировании не проводилась, необходимо указать дату последнего исследования и сослаться на выписку, в которой были изложены последние данные рентгеноскопии. В графе «о проведенном лечении» необходимо перечислить проведенные лечебные мероприятия. Особенно исчерпывающе должны быть изложены в хронологическом порядке данные о применявшихся методах лечения. При этом необходимо указать суточные дозы (от и до) применявшихся лекарств, а также количество дней лечения.

Последовательно излагается динамика становления ремиссии (выздоровления).

«Выписка» заканчивается указаниями о выдаче больному больничного листа, о сроках явки в диспансер, о выданных больному лекарствах и дозах приема, а также о рекомендациях по продолжению терапии в амбулаторных условиях и обо всех других мерах помощи, которые необходимо оказать больному в процессе дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения.

В выписке из истории болезни должен быть указан номер отделения, из которого выписан больной. Кроме лечащего врача, выписку, как и историю болезни, должен подписать заведующий отделением, который должен проставить на истории болезни и на выписке соответствующий шифр болезни (по международной классификации болезней), а также должен в 3-х дневный срок передать эти документы в медканцелярию.

В совокупности, все формы медицинских выписок (справка 027/у, выписной эпикриз) – представляют собой полную медицинскую «биографию» пациента, постоянно хранящуюся у него, всегда доступную для анализа и являющуюся одним из залогов благополучия его здоровья в будущем. Ведь в случае возобновления проблем со здоровьем, наличие точных данных о предыдущих заболеваниях и применявшихся методах лечения позволит другому лечащему врачу любого медучреждения правильно подобрать эффективную стратегию (методику) следующего лечения.

В советское время ведение медицинской истории (биографии) граждан на протяжении всей их жизни было обязательным правилом. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в их медицинские карточки на «большой земле». После развала СССР многое изменилось. Старые правила перестали действовать, а новые написать забыли.

Медицина – это сфера услуг, поэтому пациент вправе сам выбирать лечиться ему в своей поликлинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться приобретенным полисом добровольного медицинского страхования (ДМС), и самостоятельно выбрать лечащего врача и медицинское учреждение, в котором он будет лечиться. Минусом этой свободы выбора стало то, что медицинская «биография» пациента оказывается полностью разорванной между различными медицинскими учреждениями и более не представляет ни научной, ни медицинской ценности.

Если сам пациент не проявит сознательность и инициативу, то его медицинская карточка может даже «сгинуть» в любом, как коммерческом, так и в государственном медицинском учреждении.

Помимо медицинского и научного значения, медкарта больного важна в юридическом плане. Иногда она помогает доказать неправомерность действий врачей и выявить дефекты в оказании медицинской помощи. Таким образом, медицинская карта больного — досье не только на пациента, но и на врача. Выписку из медицинской карты больного может затребовать и страховая компания, и суд, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента, для выяснения правильно ли была оказана медицинская помощь или нет.

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для всех частных и государственных медицинских учреждений. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 10–30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ № 225 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам…», медицинская карта амбулаторного/стационарного больного является собственностью медицинского учреждения ее выдавшего и подлежит хранению в его стенах в течение 25 лет. Следовательно, вашу медицинскую карту «на руки» вам никто не даст!

Однако на практике фразу «вашей медицинской карты у нас нет» от работника регистратуры наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы несколько раз в поликлинике по месту жительства. Тут министерские приказы — пустой звук.

Поэтому, чтобы ваша медицинская «биография» была тщательно задокументирована и всегда доступна для анализа, требуйте от лечащего врача обеспечения вам полной выписки из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного, по каждому случаю прохождения курса лечения. Все медицинские выписки получайте «на руки» и бережно храните!

Источник