Медицинский сайт для студентов истории болезни
История болезни по эндокринологии
Подробности
Клинический диагноз:
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст., умеренного риска.
Подробнее…
История болезни по терапии — недостаточность надпочечников
Подробности
Клинический диагноз:
Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, фаза декомпенсации. Остеопороз тяжелого течения, осложненный компрессионной деформацией Th12, L1 и L2. Хронический пиелонефрит вне обострения. Артериальная гипертензия 2 ст., умеренного риска.
Подробнее…
Локальный статус кожного больного
Подробности
В дерматологии и дерматовенерологии местный процесс описывают с помощью локального статуса. В данном материале представлен план написания локального статуса дерматологического пациента.
Подробнее…
История болезни — герпес — инфекционные болезни
Подробности
Клинический диагноз:
Опоясывающий герпес I ветви правого тройничного нерва
Сопутствующие заболевания:
ИБС, НК I, гипертоническая болезнь II ст., инсулиннезависимый сахарный диабет II типа, хронический атрофический гастрит, хронический холецистит, аденома предстательной железы
Подробнее…
Пищевая токсикоинфекция — история по инфекционным болезням
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтеритическая форма. Хронический бронхит, обострение. Двусторонняя полисегментарная пневмония неуточненной этиологии, стадия разрешения. Острый левосторонний катаральный средний отит.
Осложнения основного заболевания: Афтозный стоматит.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Подробнее…
История болезни — дерматология — контактный дерматит
Подробности
Клинический диагноз: контактный дерматит неуточненный (МКБ10 – L 25). Стадия ремиссии.
Сопутствующие заболевания:
Хронический бронхит, стадия ремиссии. ДН II ст.
Гипертоническая болезнь III ст. риск 4, ИБС стенокардия напряжения III ф.к., НК 2Б преимущественно по малому кругу, NYHA III.
Подробнее…
История болезни — ОРВИ, бронхит
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести
Осложнения основного заболевания: Острый бронхит. Острый правосторонний гайморит
Подробнее…
История болезни — пищевая токсикоинфекция, ПТИ
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритическая форма, среднетяжелого течения.
Сопутствующие заболевания:
Хронический эрозивный гастрит, стадия обострения.
Подробнее…
Внутренние болезни — история болезни — гломерулонефрит
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Хронический гломерулонефрит, нефротитического типа, леченный глюкокортикостероидами и цитостатиками, в том числе и в сверхвысоких дозах.
Диагноз осложнений основного заболевания:
Артериальная гипертензия II степени
Подробнее…
История болезни по терапии — саркоидоз
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания: Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудных и подмышечных лимфоузлов, хронического течения, леченный глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
Сопутствующее заболевание: Артериальная гипертензия II степени, 2 стадии, высокого риска.
Подробнее…
История болезни по хирургии — рак прямой кишки
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Стенозирующий рак прямой кишки, частичная кишечная непроходимость.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, вегетососудистая дистония, варикозное расширение вен нижних конечностей по смешанному типу, хронический гастрит.
Подробнее…
История беременной — предлежание плаценты, двойня
Подробности
Диагноз: Беременность 21-22 недели прогрессирующая, бихориальная биамниотическая двойня. Предлежание плаценты I плода. Состояние после ЭКО+ПЭ. О.А.Г.А. Бесплодие II (3 года мужской фактор). Угроза прерывания беременности. Первые роды в 34 года.
Анамнестически сопутствующие заболевания: миопический астигматизм.
Подробнее…
История болезни по хирургии — механическая желтуха
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
Подробнее…
История болезни по дерматовенерологии — псориаз
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Распространенный вульгарный псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. L40.0
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Руброфития стоп.
Подробнее…
История болезни по терапии — хронический бронхит
Подробности
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
— Хронический бронхит.
— Бронхиолит ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких (пневмонией?).
Фоновое заболевание:
— Общая вариабельная иммунная недостаточность
со снижением IgG и отсутствием IgA
Сопутствующие заболевания:
— Хронический синусит.
— Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
— Субсерозная миома матки.
— Идиопатическая (аутоиммунная?) тромбоцитопения, леченная глюкокортикостероидами в высоких дозах.
Подробнее…
История болезни по терапии — поликистоз печени и почек
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Поликистоз печени и почек
Диагноз осложнений основного заболевания:
Артериальная гипертензия II степени, 1 стадии, риска 2
Хроническая почечная недостаточность I степени
Диагноз сопутствующего заболевания:
Инфекция мочевыводящих путей
Подробнее…
История болезни по хирургии — желчекаменная болезнь
Подробности
Диагноз основного заболевания: Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный обтурационный холецистит в стадии обострения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Водянка желчного пузыря. Флегмона желчного пузыря.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит.
Подробнее…
История болезни — саркоидоз — внутренние болезни
Подробности
Клинический диагноз основного заболевания:
Саркоидоз с поражением кожи (узловатая эритема), легких (интерстициальная пневмония), внутригрудной лимфоаденопатией (анамнестически), генерализованной лимфоаденопатией (увеличение подмышечных лимфоузлов), хронического течения, леченный глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах.
Подробнее…
История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Подробнее…
История болезни — ИБС — инфаркт с зубцом Q
Подробности
Клинический диагноз
ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.
СД II типа на стадии субкомпенсации.
Дислипидемия.
Посттуберкулезный фиброз легкого.
Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.
Подробнее…
История беременности — гестоз
Подробности
Диагноз: Беременность 32-33 недель, продольное положение плода, головное предлежание, передний вид I позиции. Гестоз средней степени тяжести. Рубец на матке после кесарево сечения.
Анамнестически сопутствующие заболевания: тромбофилия (мутация Лейдена); грыжа поясничного отдела позвоночника.
Подробнее…
История болезни — ИБС — кардиология
Подробности
Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb. ХБП III ст.
Подробнее…
Внутренние болезни — история болезни — внебольничная пневмония
Подробности
ФИО: —, 66 лет (дата рождения: 01.01.1942)
Диагноз основного заболевания: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия), высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника.
Подробнее…
Источник
|
Сортировать по: Эритремия. Развёрнутая стадия. А) основное заболевание: Эритремия. Развёрнутая стадия. История болезни по терапии | Сахарный диабет 1 типа, тяжёлого течения стадия декомпенсации Клинический диагноз: История болезни по терапии | Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение. Жалобы. История болезни по терапии | ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты Диагноз: Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, кальциноз кольца аортального клапана, недо-статочность аортального клапана и митрального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004. Политопная экстрасистолия, пароксизм фибрилляции предсердий от 18.11.04. История болезни по терапии | госпитальной терапии (ИБС, постинфарктный кардиосклероз) сн второе степени История болезни Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения со Осложнение основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. Сопутствующие заболевания: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. История болезни по терапии | История болезни, Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации. Диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации. История болезни по терапии | история болезни Профессиональная бронхиальная астма Дs: «Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени. Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия I стадии. Диабетическая сенсорная полинейропатия кистей рук и стоп» История болезни по терапии | |
Источник
Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È. Ì. Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé ¹ 4
Èñòîðèÿ áîëåçíè ïî òåðàïèè
Èñïîëíèòåëü: ñòóäåíò 4 êóðñà ë/ô
40 ãðóïïû
Áðèöêî Ä. Á.
Ïðåïîäàâàòåëü: Þðàæ Â. ß.
Ìîñêâà 2001 ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî áîëüíîãî: Ñîëîâüåâ Ìèõàèë Íèêîëàåâè÷
Âîçðàñò: 74 ãîäà
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð, èíâàëèä II ãðóïïû (ðàíüøå ðàáîòàë ãðóç÷èêîì)
Ìåñòîæèòåëüñòâî: Ìîñêâà, óë. Áíåõñêàÿ 5 179
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08 íîÿáðÿ 2001 ãîäà â 15.50
Äàòà êóðàöèè: 29.11 01.
Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêè, ëåæà ïðè íèçêîé ïîäóøêè, ïðåèìóùåñòâåííî ïî íî÷àì. Êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Óâåëè÷èâàþùèåñÿ îòåêè ãîëåíåé, óâåëè÷åíèå æèâîòà èç-çà ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè. Ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, áåç èððàäèàöèè, âîçíèêàþùèå áåç ñâÿçè ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, íå ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà íèòðîãëèöåðèíà. ×àñòûå ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 200/100 ìì. ðò. ñò.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
Áîëüíîé â âîçðàñòå 17 ëåò â 1947 ãîäó ïåðåíåñ ðåâìàòèçì ïî ïîâîäó ÷åãî íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå. ×åðåç 3 ãîäà áûë äèàãíîñòèðîâàí ïîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Ïîñëå ýòîãî áîëüíîãî æàëîáû íå áåñïîêîèëè, îí âåë îáû÷íûé îáðàç æèçíè, ðàáîòàë ãðóç÷èêîì. Ñ âîçðàñòà 55 ëåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàëî óõóäøàòüñÿ: ïîÿâèëèñü ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (áûëà âûñòàâëåíà ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü), ïîÿâèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêà, îòåêè, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Áîëüíîé ñòàë íàáëþäàòüñÿ â ðàéîííîé ïîëèêëèíèêå, ïðîõîäèòü ëå÷åíèå 2 ðàçà â ãîä â ñòàöèîíàðå. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ôåâðàëå 2001 ãîäà â ÃÊÁ ¹ 63. Âûøåèçëîæåííûå æàëîáû ïðè ãîñïèòàëèçàöèè ðàçâèëèñü â òå÷åíèå 3 íåäåëü.
Anamnesis
vitae:
Ðîäèëñÿ â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè, â äåðåâíå Êóðñêîé îáëàñòè. Æèë â ÷àñòíîì äîìå. Óñëîâèÿ ñóùåñòâîâàíèÿ áûëè ïëîõèìè, ïèòàíèå ïîëó÷àë íåðåãóëÿðíîå (íàõîäèëñÿ íà îêêóïèðîâàííîé òåððèòîðèè âî âðåìÿ âîéíû). Èç îáðàçîâàíèÿ çàêîí÷èë òîëüêî 4 êëàññà â îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëå. Ñ 1946 ãîäà ïðîæèâàåò â Ìîñêâå. Íà äàííûé ìîìåíò æèëèùíûå óñëîâèÿ õîðîøèå, æèâåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå, â ñåìüå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:  äåòñòâå ïåðåíåñ êîðü, êðàñíóõó, ïàðîòèò (áåç îñëîæíåíèé). ×àñòî áîëåë ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè, àíãèíàìè.  âîçðàñòå 41 ãîäà íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì: ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïðàâîñòîðîííÿÿ ïî÷å÷íàÿ êîëèêà, â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êîíêðåìåíò âûøåë ñàìîñòîÿòåëüíî, â äàëüíåéøåì æàëîá íà ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü íå áûëî.  56 ëåò áûëî ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ãðûæåñå÷åíèå ïî ïîâîäó ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà.
Íàñëåäñòâåííûé è ñåìåéíûé àíàìíåç: Íàëè÷èå çàáîëåâàíèé ïåðåäàâàåìûõ ïî íàñëåäñòâó îòðèöàåò. Îòåö óìåð â âîçðàñòå 50 ëåò îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü ïîãèáëà òðàãè÷åñêè.
Àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, ðàñòåíèÿ è æèâîòíûõ îòñóòñòâóþò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Êóðèò ñ 12 ëåò, â íàñòîÿùèé ìîìåíò âûêóðèâàåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü.
Ïðîèçâîäñòâåííûå âðåäíîñòè: Ðàáîòàë ãðóç÷èêîì íà êèðïè÷íîì çàâîäå, çàíèìàëñÿ ïîãðóçêîé óãëÿ.
Status
praesens:
Ñîñòîÿíèå
: ñðåäíåé òÿæåñòè.
Ïîëîæåíèå
: íà ìîìåíò êóðàöèè àêòèâíîå, ïðè ïîñòóïëåíèè âûíóæäåííîå îðòîïíîå.
Âûðàæåíèå ëèöà:
íîðìàëüíîå.
Òåëîñëîæåíèå
: íîðìîñòåíè÷åñêîå.
Òåìïåðàòóðà:
36.70
Ñ
Êîæíûå ïîêðîâû
: ÷èñòûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè, àêðîöèàíîç, îêðàñêà âèäèìûõ ñëèçèñòûõ öèàíîòè÷íàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííîãî ðàçâèòèÿ, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Âûðàæåíà ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé, ïðè ïîñòóïëåíèè âûðàæåííûå ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè íà ãîëåíÿõ, ñòîïàõ. Êîæà íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ áëåäíàÿ, ãëàäêàÿ, íàïðÿæåííàÿ.
Ñî ñòîðîíû ñóñòàâîâ, êîñòíîé è ìûøå÷íîé ñèñòåìû
ïàòîëîãèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
: â íîðìå, ïðè îñìîòðå íå âèäíû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. ×ÄÄ 22, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíà ñèììåòðè÷íûå, ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ ðèãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðàíèöû ëåãêèõ ðàñøèðåíû. Îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ëåãî÷íîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå.  íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîêàëèáåðíûå íåçâó÷íûå õðèïû. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñëóøèâàëèñü âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà (÷òî òàêæå ïîäòâåðæäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêè). Áðîíõîôîíèÿ: ãîëîñîâîå äðîæàíèå ëîêàëüíî îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
: Æàëîáû èçëîæåíû âûøå. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 6 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïî õàðàêòåðèñòèêàì: ðàçëèòîé, âûñîêèé, óñèëåííûé. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è îáëàñòè ïå÷åíè íåò.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
ëåâàÿ: íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
âåðõíÿÿ: íà 1 ñì ëåâåå ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå II ðåáðà.
Òîíû ñåðäöà:
I è II òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. III è IV òîíû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïàíñèñòîëè÷åñêèé øóì, äóþùåãî, ìÿãêîãî, òåìáðà, âûñîêîé ÷àñòîòû, ïðîâîäÿùèéñÿ â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü. Òàêæå íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, çàòóõàþùèé øóì, äóþùåãî òåìáðà. Ïðè àóñêóëüòàöèè â òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà âûñëóøèâàåòñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì, ìÿãêîãî, äóþùåãî òåìáðà. Ðèòì ñåðäöà íåïðàâèëüíûé, ×ÑÑ 64 â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà 62 â ìèíóòó, äåôèöèò ïóëüñà 2. Âûðàæåíî íàðóøåíèÿ ðèòìà â âèäå ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ðóêå 160/90 ìì. ðò., íà ëåâîé ðóêå 155/90 ìì. ðò. ñò., ïðè ðàáî÷åì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè 140/80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ. Õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà: àðèòìè÷íûé, âûñîêèé è ñêîðûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Èññëåäîâàíèå âåí: ïîäêîæíûå âåíû ãîëîâû, øåè, ãðóäíîé êëåòêè, æèâîòà, áåäåð íå ðàñøèðåíû, íå èçâèòû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Æàëîáû íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè.
Ïðè îñìîòðå â íàñòîÿùåå âðåìÿ æèâîò ñèììåòðè÷íûé â äûõàíèè ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî.  ïîëîæåíèè ñòîÿ ó ìåäèàëüíîé ÷àñòè ïàõîâîé ñêëàäêè, ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðîì 10 õ 8 ñì. Áîëåçíåííîå ïðè ïàëüïàöèè â ìîøîíêó íå îïóñêàåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.  ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ãðûæà âïðàâëÿåòñÿ, ïðè èññëåäîâàíèè ïîâåðõíîñòíîå êîëüöî ïàõîâîãî êàíàëà ðàñøèðåíî, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïðè ïåðêóññèè òèìïàíèò. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ñòóë ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æèâîò áûë óâåëè÷åí â ðàçìåðå çà ñ÷åò ñêîïèâøåéñÿ æèäêîñòè, ôîðìà æèâîòà âûïóêëàÿ. Ïðè ïåðêóññèè òóïîé çâóê â íèæíèõ îòäåëàõ.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè:
Æàëîáû íà ïåðèîäè÷åñêèå âîçíèêàþùèå ÷óâñòâî òÿæåñòè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñâÿçü ñ ïðèíèìàåìîé ïèùåé îòñóòñòâóåò.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèÿ ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íåò. Êîæíûå âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì, íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ âûñòóïàëà íà 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ãëàäêàÿ, ìÿãêàÿ, ñ îêðóãëûì êðàåì, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü:
Æàëîá íåò, ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
: æàëîá íåò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
ïàòîëîãèè íåò, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå èçìåíåíà.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà:
Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí, îõîòíî îáùàåòñÿ. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü ñíèæåíà. Èíòåëëåêò ñðåäíèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Íåðâíàÿ ñèñòåìà: äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé íåò, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ìåíèíãèàëüíûõ è î÷àãîâûõ çíàêîâ íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: ìèòðàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Àîðòàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà:
Ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðåâìàòèçìà (ê êîòîðîìó ïðåäðàñïîëîæèëè ÷àñòûå àíãèíû è ãîëîäàíèå) ó áîëüíîãî èìåþòñÿ äàííûå çà ìèòðàëüíûé ïîðîê ñåðäöà. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ðàñøèðåíèå ãðàíèö ñåðäöà âëåâî è ââåðõ (ãèïåðòðîôèÿ è äèëÿòàöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïðåäñåðäèÿ), îñëàáëåíèå I òîíà, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ìÿãêèé, ïðîâîäèìûé â àêñèëëÿðíóþ îáëàñòü. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ. Çà ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå, ðàñøèðåíèå ïðàâîé ãðàíèöû ñåðäöà, äåêîìïåíñàöèÿ ïî áîëüøîìó êðóãó êðîâîîáðàùåíèÿ. Òàêæå èìåþòñÿ äàííûå çà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà: ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, âûñîêèé è ñêîðûé ïóëüñ, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé, óáûâàþùèé øóì â V òî÷êå àóñêóëüòàöèè, õîòÿ è èìåþòñÿ ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå: íåò ñíèæåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Çà íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIá ñòàäèè ãîâîðÿò âûðàæåííûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, àñöèò, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè) è â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ). Çà õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè: êóðåíèå ñ 12 ëåò, æåñòêîå äûõàíèå, îòñóòñòâèå ñóõèõ ñâèñòÿùèõ õðèïîâ, âûäåëåíèé ìîêðîòû ãíîéíîãî õàðàêòåðà. Çà ýìôèçåìó ëåãêèõ ðàñøèðåíèå ãðàíèö ëåãêèõ, îñëàáëåííîå äûõàíèå, ñíèæåíèå ýêñêóðñèè íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ. Çà ïðàâîñòîðîííþþ âåðõíåäîëåâóþ î÷àãîâóþ ïíåâìîíèþ: ïðåäïîëàãàþùèé ôàêòîð çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, âëàæíûå çâîíêèå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â âåðõíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ ñïðàâà. Çà ïðàâîñòîðîííþþ, âïðàâèìóþ, ïðÿìóþ ïàõîâóþ ãðûæó äàííûå îñìîòðà æèâîòà.
Áîëüíîìó áûëè ïðîèçâåäåíû èññëåäîâàíèÿ è ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 20. 11. 01
. áåç ïàòîëîãèè.
| Ïîêàçàòåëü | Ïîëó÷åííûå äàííûå | Íîðìà |
| WBC | 7,0 G/L | 4,88,8 G/L |
| LYM | 1,8 G/L | 1,2-3,4 G/L |
| MID | 0,7 G/L | 0,1-0,6G/L |
| GRN | 4,5 G/L | 1,4-6,5 G/L |
| % LYM | 259 L/L | 205-511 L/L |
| % MID | 0,84 L/n | 0,17-0,93 L/n |
| % GRN | 457 L/L | 422-457 L/L |
| RBC | 4,17 T/L | 4,2-6,1 T/L |
| HGB | 133 g/L | 120-180 g/L |
| ÑÎÝ | 7 Ìì/÷ | 2-10 Ìì/÷ |
| Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% | 1-6% |
| Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 70% | 47-72% |
| Ýîçèíîôèëû | 1% | 0,5-5% |
| Áàçîôèëû | — | 0-1% |
| Ëèìôîöèòû | 22% | 19-37% |
| Ìîíîöèòû | 3% | 3-11% |
Äàííûå áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ:
áåç ïàòîëîãèè.
| Ïîêàçàòåëü | Ïîëó÷åííûå äàííûå | Íîðìà |
| Îáùèé áåëîê | 73 ã/ë | 65-85 ã/ë |
| Ìî÷åâèíà | 6,0 ììîëü/ë | 2,5-8,3 ììîëü/ë |
| Õîëåñòåðèí | 3,1 ììîëü/ë | äî 5,2 ììîëü/ë |
| Îáù. áèëèðóáèí | 7,15 ìêìîëü/ë | 8,5-20,5 ìêìîëü/ë |
| Òðèãëèöåðèäû | 0,93 ìêìîëü/ë | 0,1-2,2 ìêìîëü/ë |
| ÀëÀÒ | 26,8 ìêìîëü/ë*ìèí | 10-52 ìêìîëü/ë*ìèí |
| ÀñÀÒ | 40,8 ìêìîëü/ë*ìèí | 16-48 ìêìîëü/ë*ìèí |
| Ãëþêîçà | 4,0 ììîëü/ë | 3,9-5,8 ììîëü/ë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
áåç ïàòîëîãèè.
Ðåçóëüòàòû íà RW, ÂÈ×, HbsAg îòðèöàòåëüíûå.
Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 12.11.01.
Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ S3
ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, óìåðåííûå çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ. Ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè. Óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïðàâîãî æåëóäî÷êà.
Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ îò 19.11.01.
Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåãêèõ íåò.
Äàííûå ÝÊÃ:
×ÑÑ 43-73 â ìèíóòó. Âîëíû ìåðöàíèÿ ïðåäñåðäèé. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ.
Äàííûå ÝÕÎ-ÊÃ:
Ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà IV ñòåïåíè, àîðòàëüíîãî êëàïàíà I ñòåïåíè, ñòåíîç ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, êàëüöèíîç êëàïàííûõ ñòðóêòóð. Äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Óâåëè÷åíèå ñòåíêè ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êà.
Ê îáîñíîâàíèþ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ äîáàâèëè
:
Îòñóòñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â êðîâè, ñëåäîâàòåëüíî, ó áîëüíîãî íåàêòèâíàÿ ôàçà ðåâìàòèçìà. Ïî äàííûì ÝÊÃ: ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ è âîëíû ìåðöàíèÿ. Òàêæå íà ÝÕÎ-Êà âûÿâëåíà ãèïåðòðîôèÿ îáîèõ æåëóäî÷êîâ äèëÿòàöèÿ ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, ê íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà äîáàâèëñÿ ñòåíîç, ÷òî îáóñëîâëåíî óòîëùåíèåì è óêîðî÷åíèåì ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ äèôôóçíûì âêëþ÷åíèåì êàëüöèÿ, ïîìèìî ýòîãî ïîäòâåðæäåíà íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ÷òî óêàçûâàåò íà ñî÷åòàííûé ïîðîê ñåðäöà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåãêèõ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ìåëêîî÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, ïîäòâåðæäàþùàÿ äàííûå àóñêóëüòàöèè, çàñòîéíûå èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, äîêàçûâàþùàÿ çàñòîé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Ðåâìàòèçì, íåàêòèâíàÿ ôàçà. Êîìáèíèðîâàííûé ìèòðàëüíî-àîðòàëüíûé ïîðîê ñåðäöà: Ìèòðàëüíûé ïîðîê ñ ïðåîáëàäàíèåì ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, íîðìîñèñòîëèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü êëàïàíîâ àîðòû. ÃÁ II. ÍÊ IIá. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè ðåìèññèè, ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ âïðàâèìàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà.
Ëå÷åíèå:
Ðåæèì ïîëó ïàñòåëüíûé.
Ñòîë ¹ 10.
Sol. Strofhanthini-K 0,05% 1 ml â/â 1 ðàç â äåíü (ñåðäå÷íûé ãëèêîçèä) â 20 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.
Tab. Furosemidi 40 mg ïî 2 òàáëåòêè óòðîì, îäíîêðàòíî, ïîñëå åäû («ïåòëåâîé äèóðåòèê»).
Sol. Panangini ïî 10 ml â/â, ÷åðåç äåíü (ïðåïàðàò êàëèÿ) â 10 ml 0,9% ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ.
Tab. «Enap» ïî 10 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (èíãèáèòîð ÀÏÔ).
Tab. Nitrosorbidi ïî 20 mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (àíòèàíãèíàëüíûé ïðåïàðàò, ïåðèôåðè÷åñêèé âàçîäèëÿòàòîð).
Tab. «Corinfar» ïî 10mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (áëîêàòîð êàëüöèåâûõ êàíàëîâ).
Tab. Verospironi ïî 25mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (êàëèéñáåðåãàþùèé äèóðåòèê).
Tab. Amoxiclavi ïî 1 òàáëåòêå (375mg) õ 3 ðàçà â ñóòêè (à/á øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ).
Tab. «Teopec» ïî 300mg õ 2 ðàçà â äåíü, óòðîì è âå÷åðîì (â êà÷åñòâå áðîíõîëèòèêà).
Tab. Mucaltini ïî 100mg (2 òàáëåòêå íà ïðèåì), ïåðåä åäîé, óòðîì, îäíîêðàòíî (îòõàðêèâàþùåå ñðåäñòâî).
Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé áûë âûïèñàí, ïîä äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.
Источник