Научно медицинское и юридическое значение истории болезни

Медицинская
документация— это система,
учетно-отчетных документов, предназначенных
для записи и анализа данных, характеризующих
состояние здоровья отдельных лиц и
групп населения, объем, содержание и
качество оказываемой медицинской
помощи, а также деятельность
лечебно-профилактических учреждений.

В условиях
государственного характера здравоохранения
эта система является обязательной и
универсальной, ибо только она осуществляет
и обеспечивает количественный и
качественный учет лечебно-диагностической
и профилактической работы всех медицинских
учреждений и позволяет проанализировать
эту работу. Каждая форма медицинских
документов едина для всей страны,
вводится в действие Министерством
здравоохранения.

Учетными медицинскими
документами являются история болезни,
медицинская карта амбулаторного
больного, история развития ребенка и
др., отчетными — карта профилактических
прививок, обменная карта поликлиники,
экстренное извещение и др.

Важнейшим первичным
учетным документом является история
болезни(при амбулаторном лечении —медицинская карта амбулаторного
больного). Она предназначена для
фиксации наблюдений за состоянием
больного во время его стационарного
(амбулаторного) лечения. Это — система
записей; документирующих результаты
диагностических исследований, сам
диагноз, лечебные мероприятия, течение
и исход заболевания или травмы. История
болезни служит основой для дальнейших,
после выписки из стационара, врачебных
действий, связанных с реабилитацией
больного, его трудовой деятельностью.
При летальном исходе в истории болезни
отмечаются результаты патологоанатомического
или судебно-медицинского исследования
трупа.

С 1968 года история
болезни официально называется «медицинская
карта стационарного больного», однако
привычный термин «История болезни»
применяется повсеместно, и в дальнейшем:
изложении им, как и не менее привычным
обозначением «амбулаторная карта»
(вместо «медицинская карта амбулаторного
больного») мы будем пользоваться.

Оформляя историю
болезни (амбулаторную карту, что в
дальнейшем имеется в виду), врач должен
исходить из того, что записи в ней имеют
важное лечебно-диагностическое,
научно-практическое, воспитательное,
юридическое и социальное значение.

Л е ч е б н о — д и
а г н о с т и ч е с к о е значение истории
болезнисостоит в том, что по записям
в ней осуществляются диагностические
и лечебные мероприятия. Постановка
диагноза и лечение больного нередко
проводятся не одним, а несколькими
врачами. В таких случаях записи в истории
болезни позволяют интегрировать усилия
разных врачей и обеспечить преемственность
в ходе лечения.

Научно-практическое
значение истории болезнизаключается
в том, что они являются незаменимым
источником получения информации о
причинах и условиях возникновения
различных заболеваний и травм, их
клиническом течении и исходах, об
эффективности лечения, целесообразности
использования различных методов, средств
л препаратов с диагностическими и
терапевтическими целями. Это позволяет
при анализе, большого количества историй
болезни выработать рекомендации для
правильной диагностики, рационального
лечения и профилактики болезней, как и
иных патологических состояний.
Внедряющиеся в современную медицинскую
практику способы формализации записей
в историях болезни обеспечивают
применение компьютеризации в целях
диагностики, определения, факторов
риска, показаний для использования тех
или иных методов лечения, в том числе
оперативного, прогнозирования исходов..

Велико воспитательное
значение историй болезни, особенно
для начинающих врачей. М. В. Черноруцкий
подчеркивал, что у постели больного с
историей болезни в руках формируется
настоящий врач.

Правильно и
осмысленно заполненные истории болезни
воспитывают у молодых врачей клиническое
мышление, способность надлежащим образом
оценить наблюдаемую картину, отмеченную
симптоматику и поставить диагноз,
определить тактику, методику и объём
лечения, развивают и повышают чувство
ответственности за здоровье, и жизнь
больных, а так же за свои действия.

Истории болезни,
оформляемые в том или ином лечебном
учреждении, характеризуют лицо этого
учреждения, уровень лечебно-диагностической
работы в нем. В каждый стационар или
поликлинику время от времени приходят
новые молодые врачи, формирование и
становление которых как специалистов
осуществляет коллектив, и от того, как
поставлена здесь работа с медицинской
документацией, зависит многое в воспитании
врача.

История болезни
имеет важное юридическое значение.
Это — медицинский документ, а любой
медицинский документ является прежде
всего юридическим документом, то есть
он в любую минуту может быть предметом
следственного и судебного разбирательства.

История болезни
(амбулаторная карта) протоколирует все
действия медицинских работников по
оказанию больным лечебно-профилактической
помощи. Именно по истории болезни можно
судить о необходимости, своевременности
и, следовательно, правильности всех
лечебно-диагностических мероприятий.

Можно отметить
четыре следующих основных случая, когда
история болезни имеет важное юридическое
значение:

— при наступлении
смерти в лечебных учрежденияхот
воздействия насильственных факторов
(от механической и иной травмы, от
отравления и др.);

— при наличии у
пострадавшего несмертельных повреждений,
когда требуется установить степень их
тяжести, орудие травмы, и механизм его
действия, а также разрешить другие
вопросы, возникающие у работников
правоохранительных органов;

— при расследовании
жалоб больных или их родственниковна неправильную диагностику или лечение
заболеваний (травмы) при возбуждении
уголовных дел против медицинских
работников по таким поводам;

— в гражданских
делах о возмещении вреда, причиненного
здоровью(при производственных,
дорожно-транспортных и др. травмах),
когда возникает необходимость в
определении состояния здоровья
пострадавшего, степени утраты им
трудоспособности.

Могут быть и иные
случаи (в частности при идентификации
личности, при расследовании дел о
членовредительстве, заражении венерической
болезнью и др.), когда история болезни
(амбулаторная карта) изымается из
лечебного учреждения следователем или
судом для разрешения по ней вопросов,
возникших в процессе расследования.

Поэтому, описывая
в истории болезни, как и ином медицинском
документе, состояние больного и
назначенное ему лечение, врач всегда
должен иметь в виду правовое значение
составляемого им документа, ибо записи
в нем могут представлять существенный
интерес для правосудия. В связи с
отмеченным такие записи необходимо
производить с учетом требований,
предъявляемых к ним как источникам
доказательств. Ясно, что чем полнее и
объективнее содержание истории болезни,
тем легче установить по нему тот или
иной интересующий следствие факт.

Так, в истории
болезни фиксируется точное время
поступления больного (пострадавшего)
в стационар. Со слов его или сопровождающих
лиц указываются время, место и
обстоятельства определенного события
(например, получения повреждения). Эти
данные могут быть небезразличными для
следствия, особенно при расследовании
преступлений, совершенных в условиях
неочевидности.

В случаях
посягательств на жизнь и здоровье
человека очень важны записи в истории
болезни, относящиеся к характеристике
повреждений, их морфологических свойств.
При этом нельзя заменять изложение
особенностей повреждений (напр.,
прямолинейная рана, длиной 3 см с ровными
неосадненными краями и остроугольными
концами с кровоизлиянием в окружающих
мягких тканях) диагнозом (резаная рана).
Относительно каждого из обнаруженных
повреждений требуется отметить размеры,
точную локализацию (с указанием
анатомической области тела, опознавательных
точек и линий, применительно к которым
повреждение ориентировано, а при
транспортных травмах, огнестрельных и
иных ранениях, кроме того, расстояния
от подошвы соответствующей стопы).
Описываются форма ран, характер и
особенности концов, краев, состояние
окружающих тканей (наличие кровоизлияний,
повреждений эпидермиса), инородные
включения.

Содержащиеся в
истории болезни данные о повреждениях
являются во многих случаях единственным
источником сведений о них, так как в
связи с последующим врачебным
вмешательством (первичная обработка
ран, иммобилизация переломов и др.)
первоначальный вид травмы изменяется:
например, ушибленная рана или входное
и выходное пулевые отверстия превращаются
в резаные раны. В дальнейшем сказываются
и развивающиеся процессы заживления.

Для определения
характера телесных повреждений
обязательно назначается судебно-медицинская
экспертиза. Но судебно-медицинский
эксперт не всегда имеет возможность
освидетельствовать пострадавшего сразу
после травмы. Чаще это производится
спустя ,то или иное время, обычно через
несколько дней, когда, как уже отмечалось,
под воздействием лечения и фактора
времени внешний вид повреждений в той
или иной степени изменяется.

Поэтому выводы
эксперта по интересующим следствие
вопросам, а именно о характере повреждений,
механизме их возникновения, орудии
травмы, степени тяжести (см. ниже),
давности (времени причинения) частично
а иногда и полностью базируются на
записях в истории болезни. Если ЭТИ
записи недостаточны или повреждения
описаны небрежно, с нарушением требований»
то эксперт либо вообще не может разрешить
стоящие перед ним вопросы, либо может
дать ошибочное заключение.

Наряду с необходимостью
детального описания в истории болезни
морфологических свойств повреждений,
существенное значение имеет сохранение
для передачи следователю обнаруженных
в этих повреждениях инородных включений
(огнестрельного снаряда, пыжа, части
клинка, ножа или иного орудия, частиц
различных материалов и веществ), а также
иссеченных краев ран, при судебно-медицинском
исследовании которых может быть получена
информация, важная для характеристики
орудия травмы и механизма его действия.

Однако если
найденные в ранах инородные включения,
во всяком случае визуально различимые,
врачи-клиницисты, как правило сохраняют
и по запросу следователя передают ему,
то относительно иссеченных краев ран
этого сказать нельзя. Лишь в отдельных
лечебных учреждениях (обычно работающих
в тесном контакте с судебно-медицинскими
экспертами) соответствующая практика
укоренилась.

Отмеченное, кстати,
полностью относится к одежде пострадавшего,
через которую наносились повреждения.
Персонал лечебных учреждений обычно
старается быстрее передать ее
родственникам, которые эту одежду часто
или уничтожают или приводят в порядок:
подвергают чистке, стирке, повреждения
ушивают. Не будучи предупрежденными,
они, разумеется, не думают о том, что при
этом теряется существенная информация
об орудии травмы и механизме его действия,
особенно необходимая в тех случаях,
когда внешний вид повреждений изменился
и восстановить его не представляется
возможным. При транспортных травмах
только на одежде могут быть весьма
характерные следы трения и скольжения
(на обуви), изучение которых имеет
значение для суждения о положении тела
пострадавшего относительно транспортного
средства в момент столкновения.

По приведенным
соображениям одежду пострадавших
выдавать родственникам без разрешения
следователя нельзя, как нельзя и
уничтожать (несмотря, порой, на крайнюю
степень изношенности и распространенные
загрязнения или завшивленность, например
у лиц без определенного места жительства).

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ НЕОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНОГО

Клинический диагноз
подвергается судебными медиками
специальному анализу.

Диагноз (от греч.
diagnosis — распознавание) представляет
собой краткое врачебное заключение о
сущности заболевания или травмы
(этиологии, патогенезе, клинических и
морфологических проявлениях), выраженное
в терминах, принятых современной наукой.

Диагноз выставляется
лечащим врачом в истории болезни и как
итог клинических, инструментальных и
лабораторных исследований больного
определяет не только тактику и методику
лечения, но и в значительной степени
заключение судебномедицинского эксперта
о характере и степени тяжести повреждений,
имеющихся у пострадавшего. Диагноз
обязательно должен обосновываться
объективными данными и записями в
истории болезни о них.

В случае, когда
пострадавший госпитализирован по поводу
причиненных ему повреждений, для
судебно-медицинского эксперта важно,
чтобы в истории болезни (в соответствующем
случае — в амбулаторной карте,
документации, составляемой на травпункте
и др.) был указан вид повреждения (например
«закрытая черепно-мозговая травма»),
его характер и особенности (например,
«колото-резаное ранение передней брюшной
стенки, проникающее в «брюшную полость
со сквозным повреждением стенки тощей
кишки»). В диагнозе должны найти отражение
не только основные (ведущие) повреждения,
но и все остальные — ссадины, кровоподтеки
и пр., имеющиеся у пострадавшего. Если
развились явления шока, необходимо
отметить степень его выраженности, при
кровопотере — дать ее характеристику.

Попутно относительно
колото-резаных, резаных, рубленых и др.
ран нужно подчеркнуть, что в историях
болезни и других медицинских документах,
как правило, указывается два раз-мера
— их длина и ширина. Это — ошибка врача,
чреватая негативными последствиями в
связи с тем, что исходя из длины раны (с
учетом механизма ее образования) строится
экспертный вывод о ширине погрузившейся
в тело части клинка ножа или иного орудия
травмы.

Схема истории
болезни предусматривает заполнение
следующих граф диагноза:

— диагноз
направившего учреждения;

— диагноз при
поступлении;

— клинический
диагноз;

— заключительный
клинический диагноз.

Это связано с тем,
что диагностика заболевания или травмы
в ряде случаев может быть затруднена
(из-за отсутствия анамнеза, бессознательного
состояния больного, стертости клинической
картины и т. д.). Заполнение всех граф
обязательно.

Но и окончательный
клинический диагноз (заключительный)
не всегда является истинным. При анализах
историй болезни лечебно-контрольными
комиссиями, патологоанатомами или
судебными медиками, иногда усматривается
либо ошибочность диагноза в целом, либо
не распознавание осложнения или
сопутствующего заболевания, а также
необоснованность диагноза, неправильности
и ошибки в построении и формулировках
(например: вместо основного заболевания
или травмы указывается осложнение —
шок, или проявление — кровопотеря).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КАК ИСТОЧНИК СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Записи, содержащиеся
в истории болезни, как и иной медицинской
документации, могут иметь определенное
значение для идентификации личности в
некоторых уголовных делах, прежде всего
при обнаружении трупов (или их частей)
неизвестных лиц. При сравнительном
исследовании, произведенном с целью
установления тождества покойного и
пропавшего без вести определенного
человека, информативным источником
доказательств нередко оказывается
история болезни или иной медицинский
документ, составленный на конкретное
лицо. Здесь могут содержаться записи о
локализации, и размерах рубцов на месте
бывших травм и оперативных вмешательств,
сведения об ампутированных конечностях
и их частей, об уродствах развития, а
также о родимых пятнах, татуировках и
прочих особых приметах, имеющих
существенное идентификационное значение,
что же относится и к данным о
стоматологическом статусе и лечебных
мероприятиях на зубах (их экстракции,
пломбировании, протезировании).

Следовательно,
заполняя историю болезни и любой другой
медицинский документ, врач не должен
забывать об идентификационном значении
своих записей, их полнота и объективность
и в этом аспекте должны быть предельно
полными и объективными.

Все сказанное
свидетельствует о большом разностороннем
значении медицинской документации,
прежде всего — истории болезни. Поэтому
к качеству ее всегда должны предъявляться
высокие требования.

М. Я. Мудров в
свое время писал: «История болезни
должна иметь достоинство, точного
представления о случившемся…. Она
должна быть справедливой. Врачу нужно
писать ее рачительно, подобно живописцу,
малейшие черты и тени, изображавшему
на лице человека».

Эти слова никогда
не потеряют своего значения, они могли
бы быть эпиграфом к каждой истории
болезни. Строго следуя им, врач может
быть уверенным в том, что составляет
документ, полностью соответствующий
всем предъявляемым, к нему требованиям,
а каждый, кому придется изучать этот
документ, будет знать, что найдет в нем
достаточно полные данные, точно и
объективно отражающие наблюдаемую
картину

Хирургическая
операция. Предоперационный и
послеоперационный периоды.