Немедикаментозное лечение ишемической болезни сердца у

Реабилитация больных ИБС — это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения их оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы занять нормальное место в обществе (ВОЗ, 1969).

Реабилитация связана с вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплексный процесс, наиболее полно отвечающий задачам современной медицины (Оганов Р.Г. с соавт., 2002).

Основная цель лечения больных атеросклерозом любой локализации состоит в предупреждении или снижении частоты осложнений, смертности (Дзизинский А.А., 1997).

В отношении коронарного атеросклероза это сводится к снижению частоты внезапной смерти, возникновения ИМ, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности. Цель лечения больных ИБС полностью совпадает с задачами его вторичной профилактики.

Исходя из этого, не вызывает сомнения то, что для ее выполнения требуется не только медикаментозное лечение, но и выполнение целого комплекса мероприятий, включающих немедикаментозную терапию. Б первую очередь, это комплекс мероприятий, направленных на изменение больным ИБС образа жизни: соблюдение диеты, борьба с избыточной массой тела, прекращение курения, чрезмерного употребления алкоголя, достаточная физическая активность.

Кроме того, к немедикаментозному лечению ИБС следует отнести природные и преформированные физические факторы. Необходимо отметить, что клиницисты не относят лечебные физические факторы к группе немедикаментозных способов лечения ИБС, отводя им роль вспомогательных средств терапии данного заболевания.

Сегодня с этим трудно согласиться, так как в последние годы появились высокоэффективные методы физиотерапии и доказательства о реальной возможности их влияния на патогенетические механизмы заболевания. Необходимо признать, что в настоящее время потенциал естественных и преформированных физических факторов в лечении ишемической болезни сердца реализуется недостаточно.

Между тем, активное применение физических факторов позволит, на наш взгляд, более успешно решать проблемы лечения и профилактики ИБС (Сорокина Е.И., 1989; Давыдова О.Б. с соавт., 1994; Князева Т.А. с соавт., 1994; Куимов А.Д. с соавт., 1995; Гриднева Т.Д., 1997; Куликова Н.Б., 1997; Клеменков С.Б. с соавт., 1999; Абрамович С.Г. с соавт., 2002; Абрамович С.Г. с соавт., 2003; Клеменков С.Б. с соавт., 2003; Лядов К.Б. с соавт., 2004; Давыдова О.Б. с соавт., 2006; Замотаев Ю.Н. с соавт., 2007; Князева Т.А. с соавт., 2007).

Антиатерогенная диета

Краеугольным камнем в профилактике развития коронарного атеросклероза остается диета. Адекватная «здоровая» диета способна повлиять на процессы атеросклероза сразу несколькими механизмами: это и уменьшение массы тела, снижение АД, нормализация липидного обмена, нормализация уровня глюкозы, уменьшение предрасположенности к тромбозу (Баулин Н.А., 2003).

Диетотерапия должна строиться на следующих принципах:

• пища должна быть разнообразной, а ее энергетическая ценность такой, чтобы поддерживать массу тела близкой к идеальной;

• необходимо использовать в пищу больше овощей и фруктов, продуктов из цельных злаков, обезжиренных молочных продуктов, рыбы и нежирного мяса;

• доля жира в общей энергетической ценности пищи не должна превышать 30 %, а насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всего потребляемого жира. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг/день;

• при одной и той же энергетической ценности пищи надо стремиться заменять насыщенные жиры сложными углеводами и моно- и полиненасыщенными растительными жирами и жиром морских рыб.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и Национальной программы по изучению диетического лечения больных ИБС с гиперлипидемией в США (Grundy S., 1987), лицам с умеренной гиперхолестеринемией, а также всему населению рекомендуется диета № 1 (диета 1). Если реакция на эту диету слабо выражена или у больного имеются другие факторы риска, то нужно применить диету № 2 (диета 2). Лицам с выраженной гиперхолестеринемией назначают диету № 3 (диета 3).

Диета № 1

Состав

Снизить потребление жира до 30 % общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами — 1 : 1 : 1. Содержание холестерина в пище — менее 300 мг/день.

Общие рекомендации Снизить потребление мяса до 200 г/день.

— рыбу и домашнюю птицу предпочитать другим видам мяса;

— включать только курятину или индюшатину без кожи;

— на этой стадии допускается употребление лососевых и другой жирной рыбы;

— использовать постную телятину, говядину, свинину или молодую баранину. Ограничить потребление яиц до двух в неделю, включая и те, которые используются при приготовлении пищи (белок не ограничен).

Употреблять молоко с содержанием жира не более 1 %, йогурт, сыр и творог с пониженным содержанием жира.

Исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, кокосовое, пальмовое масло, шоколад.

Использовать только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины. Допускаются хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков.

Избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, рыбьей икры, потрохов, обильных десертов и кондитерских изделий, в приготовлении которых используются твердые жиры и желтки.

Отечественные методические рекомендации по диетотерапии атерогенных дислипопротеинемий представлены Р.Г. Огановым с соавт. (1990).

Перечисленные диеты пригодны для лечения всех типов гиперлипидемий, за исключением 1 типа, где может потребоваться более резкое ограничение в потреблении жиров. С помощью диетотерапии удается снизить концентрацию сывороточного холестерина на 0,5-1 ммоль/л. Обычно это происходит в течение первых трех месяцев. При отсутствии эффекта следует придерживаться диеты не менее шести месяцев, прежде чем ставить вопрос о применении какого-либо гиполипидемического средства.

Исключение составляют больные с выраженной гиперхолестеринемией (> 7,8 ммоль/л), которым лекарственное лечение необходимо назначать как можно раньше. Быполнение диетических рекомендаций позволяет снизить общий холестерин крови на 10-20 % и поддерживать его на этом уровне (Дзизинский А.А., 1997). Б питание больных коронарным атеросклерозом необходимо включать разнообразные продукты (приложение 1 и приложение 2) для обеспечения потребностей организма в энергии, белках, витаминах, минеральных веществах и клетчатке.

Диета № 2

Состав

Снизить потребление жира до 25 % общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами — 1 : 1 : 1. Содержание холестерина в пище — менее 200 мг/день.

Общие рекомендации Снизить потребление мяса до 170 г/день.

— ограничить мясо, заменить рыбой или мясом птицы;

— включать только курятину или индюшатину без кожи и только постное мясо. Исключить яичный желток, а белок и его заменители не ограничены.

Употреблять молоко с содержанием жира не более 0,5 %, сыр и творог с пониженным содержанием жира.

Исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, кокосовое, пальмовое масло, шоколад.

Использовать только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины. Допускаются хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков. Ограничить крахмалистую пищу для предотвращения увеличения веса. Избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, рыбьей икры, потрохов, обильных десертов и кондитерских изделий, в приготовлении которых используются твердые жиры и желтки.

Антиатерогенная диета с включением в нее продуктов моря в первую очередь показана больным атеросклерозом с повышенными коагулирующими свойствами крови и с наклонностью к дискинезии кишечника гипомоторного типа (Самсонов М.А., 1982).

Учитывая высокую биологическую ценность продуктов моря и их активное влияние на липидный обмен, свертывающую и противосвертывающую системы крови, проницаемость капилляров, обеспеченность больных витамином В6, а также на другие важные патогенетические механизмы атеросклероза, можно рекомендовать их применение не только с лечебной, но и с профилактической целью. Целесообразно применять блюда из морской капусты, кальмаров, морского гребешка, мидий и других морских беспозвоночных ежедневно в течение одного месяца, особенно в зимний и весенний периоды года.

Диета № 3

Состав

Снизить потребление жира до 20 % общей калорийности, соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами — 1 : 1 : 1. Содержание холестерина в пище — менее 150 мг/день.

Общие рекомендации Снизить потребление мяса до 85 г/день.

— ограничить мясо, заменить рыбой или мясом птицы;

— включать только курятину или индюшатину без кожи и только постное мясо. Исключить яичный желток, а белок и его заменители не ограничены.

Ограничить молочные продукты снятым молоком, йогуртом и сыром с содержанием жира менее 1 %.

Исключить твердые жиры, использовать только растительные масла, оливковое масло или мягкие маргарины в небольшом количестве.

Можно употреблять все фрукты и овощи, кроме кокосовых орехов, оливок и авокадо. Допускаются хлеб, злаки, картофель, рис и сдобное тесто, приготовленные без яичных желтков.

Исключить цельномолочные продукты, мясо с жировыми прослойками, рыбью икру, потроха, кондитерские изделия, в приготовлении которых используются твердые жиры и желтки.

Продукты моря можно добавлять в салаты в следующих количествах: морской гребешок и кальмары — до 75-100 г, креветки и мидии — по 50-75 г, морская капуста — по 75-100 г. Это составляет 2000-3000 мг/сут органического йода, вместо 150300 мкг, содержащихся в обычной антиатерогенной диете. При наличии у больных атеросклерозом признаков сердечной недостаточности рекомендуется диета с повышенным содержанием продуктов, богатых солями калия (урюк, курага, изюм, чернослив, абрикосы, бананы, инжир, персики, зелень петрушки и др.).

По данным А.Н. Орехова (1998) в перечень продуктов антиатерогенной диеты для больных ИБС должен быть включен чеснок в натуральном виде или в виде масла, водного экстракта или сока. Это связано с тем, что у данного продукта обнаружено положительное влияние на липидный профиль, агрегационную способность тромбоцитов и фибринолитическую активность крови.

А.Н. Ивановым с соавт. (2004) для больных ИБС пожилого возраста предложена лактовегетарианская антиатерогенная диета БАГ-1. Она обеспечивает среднесуточное поступление: белков — 74,3 г, жиров — 69,7 г, холестерина — около 258 мг, углеводов — 315 г при суточной энергоценности 2186 ккал. Рацион богат калием, магнием, железом, витаминами С, Е, бета-каротином и растительной клетчаткой. Питание 5-разовое. Первый завтрак — сок и фрукты.

Второй завтрак — печеные яблоки или бананы и чай с курагой, черносливом и медом. Обед — большая порция салата, вегетарианский суп и блюдо из сои с гарниром (соевый шницель, гуляш или котлета), напиток клюквенный или из шиповника. Ужин — овощной салат и блюдо из творога (с сырой морковью или свеклой, или орехами и зеленью). На ночь — кефир или соевый йогурт.

С.Г. Абрамович, Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко

Опубликовал Константин Моканов