Образец истории болезни по госпитальной терапии

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

Ô.È.Î.Ê.Å.Í

Âîçðàñò 45 ëåò

Äàòà ðîæäåíèÿ 22.10.1964ã

Ïîëæåíñêèé

Ïðîôåññèÿ:ïðåïîäàâàòåëü

Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Ñàðàòîâ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 1.03.2013ã

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè: íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ( ïðè ïîäúåìå íà 2 ýòàæ è õîäüáå ïî ðîâíîé ìåñòíîñòè ÷åðåç 100ìåòðîâ è ïðåêðàùàþùóþñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîâ ïîêîå. Ñåðäöåáèåíèå,ñëàáîñòü,ãîëîâíàÿ áîëü,íåäîìîãàíèå,ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180 íà 110 ìì.ðò.ñò.ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâíîé áîëüþ,ãîëîâîêðóæåíèåì,ìåëüêàíèåì ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëåò.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2005ãîä â âîçðàñòå êîãäà âïåðâûå ïðè ïðîõîæäåíèè ïðîôîñìîòðà áûëî âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180 íà 110 ìì.ðò.ñò,ïðè ýòîì íè êàêèõ ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé íå èñïûòûâàëà. â 1983ã. -áûë ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòåé , îñëîæíåííûé õðîíè÷åñêèì îñòåîìèåëèòîì.Ñ 2005 ïî 2011ãîä íåñêîëüêî ðàç áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà íà ïëàíîâîå ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè.â îáëàñòíîé áîëüíèöå,ïðèíèìàëà è-ÀÏÔ:ëèçèíîïðèë.ïðåñòàðèóì.Ïîñëå ïðèíÿòèÿ ÀÄ íåìíîãî ñíèçèëîñü. ñåíòÿáðå 2012ãîäà â âîçðàñòå 45ëåò ïîñëå ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ïðèñîåäèíèëàñü îäûøêà,âîçíèêàþùàÿ â ïîêîå è ïðîõîäÿùàÿ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ â òå÷åíèè 30 ìèí,à òàêæå ñëàáîñòü,íåäîìîãàíèå.Áîëüíàÿ ëå÷èëàñü,íî ó íåå áûëè ïåðèîäè÷åñêèå îáîñòðåíèÿ îñòåîìèòåëèòà,ïðèñóòñòâîâàë ãíîéíûé ïðîöåññ. Áûëè âûïèñàíû ðåêîìåíäàöèè, êîòîðûå áîëüíàÿ ïðîèãíîðèðîâàëà.  ñåíòÿáðå 2012 ãîäà ñîñòîÿíèå áûëî ñòàáèëüíûì, ÀÄ íà íîðìàëüíûõ öèôðàõ. Óõóäøåíèå íàñòóïèëî â äåêàáðå 2012ã., êîãäà âíîâü ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ ïðè ïîäúåìå íà 2 ýòàæ è õîäüáå 100 ì è ïðåêðàùàþùóþñÿ â ïîêîå; óìåðåííûå æãó÷èå áîëè çà ãðóäèíîé; ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 180/110 ìì ðò,ñò.êîòîðîå ñîïðîâîæäàëîñü ãîëîâíîé áîëüþ,ãîëîâîêðóæåíèåì,,à òàêæå ñëàáîñòü,íåäîìîãàíèå. Ïî ïîâîäó ÷åãî áîëüíàÿ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà âíîâü â îáëàñòíóþ áîëüíèöó, ãäå ïðè ñäà÷å àíàëèçîâ ó íåå áûëî âûÿâëåíî èçìåíåíèÿ â îáùåì àíàëèçå ìî÷è,áèîõèìè÷åñêîì. Áûëî âûÿâëåí âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.Áûëà íàïðàâëåíà íà íà óçè ïî÷åê,ýêã ñåðäöà. ñâÿçè ñ ïîñòîÿííûìè îáîñòðåíèÿìè è èçìåíåíèÿìè â àíàëèçàõ áûëî ïîâòîðíîå ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé,îñîìîòðà êàðäèîëîãà,íåôðîëîãà è íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ îñëîæíåíèé.

Èñòîðèÿ æèçíè

Óñëîâèÿ æèçíè è òðóäà óäîâëåòâîðèòåëüíûå.Ïî ïñèõè÷åñêîìó è ôèçè÷åñêîìó ðàçâèòèþ îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.

Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Êóðåíèå,óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ îòðèöàåò.Âåäåò àêòèâíûé îáðàç æèçíè,îäíàêî ÷àñòî ïîäâåðãàåòñÿ ÷ðåçìåðíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: àíãèíà, êîðü, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè.

Òðàâìû: ïåðåëîì ãîëåíè ( 1983ã. ), îñëîæíåííûé õðîíè÷åñêèì îñòåîìèåëèòîì.

Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.

Òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, ÑÏÈÄ, âåíåðè÷åñêèå,ïñèõè÷åñêèå,ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ó ðîäñòâåííèêî îòðèöàåò.

Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå ïî ðîäó çàáîëåâàíèÿ, Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6.Âûðàæåíèå ëèöà è ãëàç îáû÷íîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, ïîòîîòäåëåíèå óìåðåííîå. Òóðãîð êîæè â íîðìå. Âèäèìûõ ïèãìåíòàöèé íåò. Âîëîñû è íîãòè íà êèñòÿõ íå èçìåíåíû.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè êîíúþêòèâû âëàæíûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.Êðîâîèçëèÿíèé,êîðî÷åê,èçúÿâëåíèé íåò.Òèï îâîëîñåíèÿ ãîëîâû è ëèöà ïî æåñêîìó òèïó.Ïàëüöû è íîãòè ðóê è íîã îáû÷íîãî öâåòà è ôîðìû,ñîñòîÿíèå íîãòåâîãî ëîæà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ,äîñòóïíûå ïàëüïàöèè,(çàòûëî÷íûå,çàäíèå óøíûå,ïîä÷åëþñòíûå,ïîäìûøå÷íûå,ëîêòåâûå,ïàõîâûå)íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Êîæíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé, òîíóñ è ñèëà ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòè íåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Àòðîôèÿ ìûùö ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè ãîëåíè, çà ñ÷åò ðóáöîâ,ñâèùåé.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äåôîðìàöèé, àñèììåòðèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 ãðàäóñîâ. Õîä ðåáåð ãîðèçîíòàëüíûé. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, ëîïàòêè ñëåãêà îòñòàþò îò ãðóäíîé êëåòêè. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòü ëåãêèõ îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè — 3 ñì íàä óðîâíåì ïåðâîãî ðåáðà ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 7 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ ñïðàâà 5 ì/ð ñëåâà —-

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ñïðàâà 6 ðåáðî ñëåâà —-

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ñïðàâà 7 ðåáðî ñëåâà 7 ðåáðî

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ñïðàâà 8 ðåáðî ñëåâà 8 ðåáðî

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ñïðàâà 9 ðåáðî ñëåâà 9 ðåáðî

Ëîïàòî÷íàÿ ñïðàâà 10 ðåáðî ñëåâà 10 ðåáðî

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûâîä: Ãðàíèöû ëåãêèõ è ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ íå èçìåíåíû.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû îòñóòñòâóþò. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà:3:1.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âèäèìûå ïóëüñàöèè îòñóòñòâóþò.

Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ðàçëèòîé. Ïàòîëîãè÷åñêèå äðîæàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè íàä îáëàñòüþ ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

*ïðàâàÿ — ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè â 4 ìåæðåáåðüå;

*ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

*âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 18 ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — ìèòðàëüíàÿ.

Ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

*ïðàâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû;

*ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

*âåðõíÿÿ — 4 ðåáðî ïî l. sternalis sinistra;

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ÷åòêèå. Ñîîòíîøåíèÿ òîíîâ ñîõðàíåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè — íà âåðõóøêå 1 òîí áîëüøå 2 òîíà â 2,5 ðàçà, àêöåíòà 2 òîíà íà îñíîâàíèè ñåðäöà íåò. ×ÑÑ 98 â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå..

Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, 98 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ àðòåðèé è âåí íåò.

ÀÄ — 130 è 80 ìì ðò. ñò. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ñîõðàíåíà.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò ñîõðàíåí. Ãóáû ðîçîâûå, ñóõèå, âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, êðîâîèçëèÿíèé, ÿçâ íåò. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Çóáû êàðèîçíûå. Äåñíà ðîçîâûå, íåðàçðûõëåííûå, ÿçâ è êðîâîòî÷èâîñòè íåò.

Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà äóæåê, ïðèïóõëîñòè, íàëåòà íåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí ñòåíêè æèâîòà íåò. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíèò. Ñèìïòîìû «âîëíû» è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà. Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö æèâîòà, è îêîëîïóïî÷íîãî êîëåö íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà- Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà, ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò.

 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà, ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷èò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè êèøå÷íèêà ïåðåñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îñëàáëåíà. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Íàä îáëàñòüþ ïå÷åíè âèäèìûõ èçìåíåíèé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü áåçáîëåçíåííàÿ, íèæíèé êðàé çàêðóãëåí.

Ïåðêóòîðíî ïî Êóðëîâó îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ãðàíèöû ïå÷åíè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 6 ðåáðî, íèæíÿÿ — ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè; íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ìå÷åâèäíûé îòðîñòîê è ïóïîê; ïî ëåâîé ð¸áåðíîé äóãå — íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè (õðÿù 7 ðåáðà). Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ãðîòà, Ìåðôè, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå.

 ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè:ïîïåðå÷íèê 6ñì,äëèííèê 8ñì.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé,îôîðìëåííûé,îò 1-2ðàçà â ñóòêè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïðèìåñü îòñóòñòâóåò,àêò äåôåêàöèè ñâîáîäíûé,áåçáîëåçíåííûé.

Çîíà Øîôôàðà,Ãóáåðãðèöà,òî÷êà Ìåéî-Ðîáñîíà áåçáîëåçíåííà.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïîÿñíè÷íàÿ è íàäëîáêîâàÿ îáëàñòè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïðè ïàëüïàöèè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áîëåçíåííîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî÷å÷íûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, 4 — 7 ðàç â äåíü.

Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì.

Íåðâíàÿñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè êðóãëûå, ðàâíîìåðíûå, ñèììåòðè÷íûå, ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Çðåíèå è ñëóõ â íîðìå.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âòîðè÷íûé ÀÀ-àìèëîèäîç ñ ïîðàæåíèåì ïî÷åê,ÕÁÏ-ñòàäèÿ 5.

Ôîíîâîå çàáîëåâàíèå:Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé îñòåîìèåëèò ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè,ñâèùåâàÿ ôîðìà,ñòàäèÿ ðåìèññèè.

Îñëîæíåíèÿ:íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 2ÔÊ.ÕÏÍ III À ñòàäèè.Âòîðè÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

ãîñïèòàëüíûé òåðàïèÿ ïàöèåíò

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè Öåëü: — îïðåäåëåíèå ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè îðãàíèçìà, èñêëþ÷åíèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè (àíåìèÿ)

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è Öåëü: îïðåäåëèòü ñòåïåíü óäåëüíîãî âåñà,áåëêà,ñàõàðà,êëåòîê êðîâè(ýðèòðîöèòû,ëåéêîöèòû) 3.Ïðîáà ïî Íå÷èïîðåíêî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ëåéêîöèòóðèè,ýðèòðîöèòóðèè. 4Ïðîáà Çèìíèöêîãî äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèîííîé ñïîñîáíîñòè ïî÷åê. 5.Ñóòî÷íàÿ ïðîòåèíóðèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ïðîòåèíóðèè. 6.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (äëÿ îöåíêè ñòåïåíè íàðóøåíèÿ îáìåíà — ãèïîïðîòåèíåìèè, ãèïîàëüáóìèíåìèè, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè, ãèïåðãëîáóëèíåìèè)

7.ÓÇÈ ïî÷åê Öåëü:îïðåäåëèòü ïîëîæåíèå,ñòðóêòóðó,ðàçìåðû,íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ è çëîêà÷åñòâåííûõ îáðàçîâàíèé ïî÷åê,à òàêæå ïîëîæåíèå ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íîé ñèñòåìû,òîëùèíó ïàðåíõèìû.

8.Ýõî-Êà èññëåäîâàíèå ñåðäöà,ÝÊà Öåëü:äëÿ èñêëþ÷åíèÿ àìèëîèäîçà.

11)ðàñ÷åò ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ïî ôîðìóëå Êîêîðîôòà-Ãîëòà,

9)Óçè âíóòðåííèõ îðãàíîâ:îöåíèòü ðàçìåðû îðãàíîâ,èõ âíóòðåííþþ ñòðóêòóðó,ðàñïîëîæåíèå.

10)Äóïëåêñíîå èññëåäîâàíèå ïî÷å÷íûõ àðòåðèé è âåí. Öåëü:äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âòîðè÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. 11)Áèîïñèÿ ïðÿìîé êèøêè,äåñíû:äëÿ èñêëþ÷åíèÿ àìèëîèäîçà.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

WBC 6,0 * 109/ë

RBC 2,5 * 1012/ë

HGB 90 ã/ë

PLT 80 * 109/ë

MCV 80 ôë

MCH 29 ïã

ÌCHC 34,5 ã/äë

ÑÎÝ 23 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.Óñêîðåíèå ÑÎÝ. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

Áåëîê 74,4 ã/ë

Àëüáóìèíû 32 ã/ë

Õîëåñòåðèí 5,34 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 9,8 ìêìîëü/ë

Ñàõàð 5,3 ììîëü/ë Ìî÷åâèíà 7,7ìêìîëü/ë Êðåàòèíèí 760 ìêìîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ.

Îáùèé àíàëèçìî÷è:

Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óäåëüíûé âåñ 1006ã/ë Áåëîê 1,5 ã/ë Ãëþêîçà îòðèö. Ëåéêîöèòû 20-40 â ïîëå çðåíèÿ Ýïèòåëèé ãèàëèíîâûå Ýðèòðîöèòû 3 -4 â ïîëå çðåíèÿ Çàêëþ÷åíèå:ãèïîñòåíóðèÿ ,ïðîòåèíóðèÿ,ëåéêîöèòóðèÿ

Àíàëèç ìî÷è ïî Íå÷èïîðåíêî

Ýðèòðîöèòû 700

Ëåéêîöèòû 1400

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà. Ñóòî÷íàÿ ïðîòåèíóðèÿ :3ã/ë Çàêëþ÷åíèå:ìàññèâíàÿ ïðîòåèíóðèÿ.

Óçè ïî÷åê:ïî äàííûì ïðåäîñòàâëåííîãî çàêëþ÷åíèÿ:

Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïî÷êè.

Ýêã-ñåðäöà:

Ïðîáà ñ êîíãî-êðàñíûì(áûñòðîå èñ÷åçíîâåíèå êðàñèòåëÿ ïðè âíóòðèâåííîì âåäåíèè èç ñûâîðîòêè êðîâè)

Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà.

Áèîïñèÿ ïðÿìîé êèøêè:

Äóïëåêñíîå èññëåäîâàíèå ïî÷å÷íûõ àðòåðèé:ñòåíîç ïî÷å÷íûõ àðòåðèé âûÿâëåíî.

Îöåíêà ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè:

Êîêðîôò-Ãîëò:11ìë/ìèí. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âòîðè÷íûé ÀÀ-àìèëîèäîç ñ ïîðàæåíèåì ïî÷åê, ÕÁÏ-ñòàäèÿ5.

Ôîíîâîå çàáîëåâàíèå:Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé îñòåîìèåëèò ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè,ñâèùåâàÿ ôîðìà,ñòàäèÿ ðåìèññèè

Îñëîæíåíèÿ:íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 2ÔÊ.ÕÏÍ III À ñòàäèè.Âòîðè÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

Ïëàí ëå÷åíèÿÖåëü ëå÷åíèÿ:äîñòèæåíèå êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè,ñíèæåíèå òåìïà ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. 1)Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé. 2) * Äèåòà ¹7 (îãðàíè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà, ïîâàðåííîé ñîëè, ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ êîçåèí: ìîëîêî, ñûð, òâîðîã; ïîêàçàíû — êðóïû, îâîùè, ìó÷íûå èçäåëèÿ)

3)äëÿ äåôèöèòà àìèíîêèñëîò:êåòîñòèðèë5òàá 2ðàçà â ñóòêè

4)ãàñòðîïðîòåêòîðû:äëÿ çàùèòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà:îìåïðàçîë40ìã â ñóòêè.

5)ñîðáåíòû:ëàêòîôèëüòðóì ïî1 òàá 3 ðàçà â ñóòêè äî åäû 6)ïðåïàðàòû æåëåçà:ôåððóì ëåê100ìò â ñóòêè 7)àíòèàíåìè÷åñêàÿ:ýðèòðîïîýòèí 2000ED 3 ðàçà âíåäåëþ 8)çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:ïëàíîâûé ãåìîäèàëèç.

9) èíãèáèòîðû ÀÏÔ — ëèçèíîðèë 0.02ã ïî 1 òàá / ñóòêè

Äíåâíèê.

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Ê.Å.Í, 45 ëåò íàõîäèòñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âòîðè÷íûé ÀÀ-àìèëîèäîç ñ ïîðàæåíèåì ïî÷åê, ÕÁÏ-ñòàäèÿ5.

Ôîíîâîå çàáîëåâàíèå:Õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé îñòåîìèåëèò ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè,ñâèùåâàÿ ôîðìà,ñòàäèÿ ðåìèññèè.

Îñëîæíåíèÿ:íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 2ÔÊ.ÕÏÍ III À ñòàäèè.Âòîðè÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ . Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî îá èçìåíåíèÿõ â àíàëèçàõ ìî÷è â òå÷åíèå æèçíè íå çíàëà, îäíàêî âïåðâûå áûëè âûÿâëåíû îêîëî ãîäà íàçàä, â 1983ã. — ïåðåëîì êîñòåé ãîëåíè, îñëîæíåííûé õðîíè÷åñêèì îñòåîìèåëèòîì.Äèàãíîç âòîðè÷íûé ÀÀ-àìèëîèäîç ñ ïîðàæåíèåì ïî÷åê ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

ñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèé: äëèòåëüíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ,äàííûõ îáùåãî àíàëèçà êðîâè:áûëî âûÿâëåíî àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè(HGB90ã/ëRBC2?5ã/ë),óñêîðåíèå ÑÎÝ(23ìì/÷),îáùèé àíàëèç ìî÷è:óäåëüíûé âåñ1006ã/ë-ãèïîñòåíóðèÿ,áåëîê-1,5ã/ë-ïðîòåèíóðèÿ,ëåéêîöèòû-20-40-â ï.ç-ëåéêîöèòóðèÿ. ÁÀÊ: : ïî äàííûì(àëüáóìèíû32ã/ë,õîëåñòåðèí 5,34ììîëü/ë- ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ. Ïî äàííûì èñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: Óçè ïî÷åê:îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïî÷êè. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáû áûëà âûÿâëåíà íà êîíãî-êðàñíûé.Õðîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïî÷åê,ñòàäèÿ5 ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ áîëåå3-õ ìåñÿöåâ è ñíèæåíèè ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ìåíåå 60ìë/ìèí, Ïî äàííûì ðàñ÷åòà ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè ïî ôîðìóëå Êîêðîôòà -Ãîëòà ñîñòàâèëà 11ìë/ìèí ïîçâîëÿþùàÿ îòíåñòè ê 5 ñòàäèè.

:Ñèíäðîì íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ: îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ( ïðè ïîäúåìå íà 2 ýòàæ è õîäüáå 100 ì ) è ïðåêðàùóþñÿ â ïîêîå;2à ñòàäèÿ-äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïî îäíîìó êðóãó êðîâîîáðàøåíèÿÕðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü IIIà ñòàäèÿ ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ êðåàòèíèíà 760ìêìëü/ë. Âòîðè÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:áåçêðèçîâîå òå÷åíèå,äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ,(ïîñòîÿííî ëå÷èëàñü è áûëè îáîñòðåíèÿ)è âûÿâëåíèÿ ñòåíîçà ïî÷å÷íûõ àðòåðèé ïî ëàííûì èññëåäîâàíèÿ.

Ðåêîìåíäàöèè:

· 1)íàáëþäåíèå ó êàðäèëîãà íåôðîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. 2)åæåäíåâíûé êîíòðîëü ÀÄ è ×ÑÑ. 3)äîçèðîâàííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè 4) äèåòà ¹7 (îãðàíè÷åíèå êîëè÷åñòâà áåëêà, ïîâàðåííîé ñîëè, ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ êîçåèí: ìîëîêî, ñûð, òâîðîã; ïîêàçàíû — êðóïû, îâîùè, ìó÷íûå èçäåëèÿ)

5) Lizinopril 0,02 ïî 1òàá 1ðàç/ñóòêè

Eritropoitin beta 2000ED 3ð/íåä

Ketosteril 1,0ïî 5 òàá 2ðàçà/â ñóòêè.

Lactofiltrum ïî 1 òàá 3 ðàçà /ñóòêè äî åäû.

Omeprazol 40ìã â ñóòêè.

ferrum lek 100ìã â ñóòêè

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè çàáîëåâàíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûé. Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè ñîìíèòåëüíûé,òàê êàê âîçìîæíû æèçíåóãðîæàþùèå îñëîæíåíèÿ. Ïðîãíîç â îòíîøåíèè òðóäîñïîñîáíîñòè ñîìíèòåëüíûé,òàê êàê ïîäúåìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ ó áîëüíîé òÿæåëûìè ñóáúåêòèâíûìè îùóùåíèÿìè.

Ëèòåðàòóðà

1.Ìàêîëêèí Â.È., Îâ÷àðåíêî Ñ.È. «Âíóòðåííèå áîëåçíè». Ì. «Ìåäèöèíà», 1987.

2. Òàðååâ Å.Ì. «Êëèíè÷åñêàÿ íåôðîëîãèÿ», Ì. «Ìåäèöèíà», 1983.

3.Ìóõèí Í.À., Ìîèñååâ Â.Ñ «Âíóòðåííèå áîëåçíè», 2008ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…