Оценка физического развития в истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребенка: Величкина Алиса Андреевна
Возраст: 1 месяц 4 дня
Дата поступления в стационар: 20.10.2015

Дата курации: 24.11.2015
Основной диагноз: бронхопневмония неизвестной этиологии
Осложнения основного заболевания: ДН 2 ст.

Куратор: студент 5 курса

544Б группы

Колпаков Дмитрий Александрович

Паспортная часть
1) Фамилия, имя, отчество ребёнка — Величкина Алиса Андреевна

2) Дата рождения: 20.10.2015
3) Возраст — 1 месяц 4 дня.
4) Пол женский
5) Постоянное место жительства: г. Москва. ЗАО улица Коцюбинского, д. 10, кв 88.
6) Мать: Величкина Юлия Павловна, 11.06.1980 , работает в детской поликлинике № 50, тел:89160337692
7) Аллергические реакции на амбробене, сумамед
8) Дата поступления: 21.11.2015
9) Дата курации: 24.11.2015

Клинический диагноз

1) Основное заболевание: Бронхопневмония неизвестной этиологии

2) Осложнения основного заболевания: ДН 2 ст.

Жалобы на момент поступления
На момент поступления сопровождающий ребенка предъявлял жалобы на кашель в течение пяти последних дней, не приносящий ребёнку облегчения, с 18.11.2015 , гиперемия зева, слизистое отделяемое из носа и повышение температуры до 38C, сыпь на лице.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
19 30 21.11.2015 доставлена бригадой СМП, в сопровождении матери. Мать считает ребёнка больным с 16.11.2015, когда на фоне полного здоровья у ребёнка появился малопродуктивный кашель, со второго дня болезни появилась температура 37,5-37,6, отдышка; В результате опроса было выяснено, что имелся контакт со старшим ребенком, который болел ОРВИ. На фоне этих жалоб, ребенок стал раздражителен, плаксив, отмечалось снижение аппетита, гиподинамия. Мать вызвала бригаду СМП. Ребенок был осмотрен врачом СМП и госпитализирован в ДГП №9 им. Г.Н. Сперанского, с диагнозом ОРВИ, гипертермия. На момент поступления в стационар состояние ребенка тяжелой степени тяжести за счёт дыхательной недостаточности и интоксикации, ребенок был сонлив, гиподинамичен, на осмотр реагировал плачем, аппетит снижен. Отмечалась гипертермия до 38С, кожа бледная, сухая, видимые слизистые обычной окраски, цианоз носогубного треугольника, зев гиперемирован, миндалины рыхлые, налетов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, подвижны, безболезненны. Дыхание через нос затруднено, редкий малопродуктивный кашель, ЧД — 40 в минуту, вспомогательная дыхательная мускулатура участвует в акте дыхания, выдох удлинен. Аускультативно дыхание жесткое, проводится равномерно во все отделы, влажные мелкопузырчатые хрипы. наблюдается втяжение уступчивых мест, эпигастрия; дыхание прерывистое, периферическое апноэ. ЧСС — 150 в 1 мин., границы относительной тупости расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Одышка смешанная. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Диурез и стул в норме. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.

Заключение по анамнезу заболевания: на основании вышеописанных жалоб (насморк, заложенность носа, приступообразный кашель с отделением, повышение температуры до 38) и данных первичного осмотра ребенка при поступлении ребенка в стационар ( температура тела 37.5, дыхание через нос затруднено, зев гиперемирован. Аускультативно дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких,, одышка, чдд 40, цианоз носогубного треугольника, тахикардия) можно предположить поражение системы органов дыхания., ОРВИ, бронхопневмония, дыхательная недостаточность 2ст.

Анамнез жизни

Девочка от матери 28 лет, ОСА — герпес 1 тип, тонзиллит. ОАГА (ЭШМ — прижигали, ВПЧ). Ребенок от 4-й беременности ( 1-я замершая га 7 нед 2007 г, 2-я с/в 2009 г, 3-я 2011 г — мальчик, атопический дерматит, поллиноз) протекавшая с токсикозом легкой степени в 1 триместре, тонзиллит в 1 (повышение Т) и 2 тр, анемией в 3 тр. — препараты железа. Обострение герпеса 1 типа за 1 нед до родов. Была угроза выкидыша в 13 недель. От вторых самостоятельных родов на 39 нед., абсолютная короткая пуповина. Состояние околоплодных вод неизвестно. Продолжительность родов 4 часа.

При рождении: масса — 3580 г., длины — 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В рд гнойное отделяемое из глаз (гнойный конъюнктивит).

Вскармливание:на грудном.

Вакцинация: отказ от БЦЖ, ВГВ.

Аллергоанамнез: отягощен (у матери аллергия на шерсть, поллиноз; у брата атопический дерматит, поллиноз).

Эпид.анамнез: болел старший ребенок (не привит от коклюша) — кашель, повышение Т.

ST. Praesens

Температура тела 37, ЧСС 150 в мин, ЧД 66 в мин, вес 4580

На момент осмотра состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации

Самочувствие страдает, вялый

Телосложение нормостеническое , питание повышенное

Катаральные явления умеренно выражены.

Кожные покровы ярко-розовые за счет мелкоточечной сыпи.

Отмечается брюшной тип дыхания, вытяжение уступчивых мест грудной клетки.
Дыхание через нос затруднено, слизистое отделяемое.
В легких дыхание жесткое, проводные хрипы с двух сторон.
Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные. Систолический шум над областью сердца прежней интенсивности.
Живот гипотоничный, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Стул кашицеобразный, без патологических примесей. Мочится хорошо.
Менингеальной и очаговой симптоматики нет.

Состояние ребенка при рождении

Оценка по шкале Апгар:8/9баллов. Закричала сразу, к груди приложена сразу.
Вес при рождении 3580г., длина 52см., окр.головы 34 см, окр.груди 33 см.

Оценка физического развития

1. Определение возрастной группы.

На момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 1 месяц и 4 дня; Возраст ребенка попадает в интервал от 16 дней до 1 мес 15 дней., поэтому ребенок относится к возрастной группе 1 месяц.

2. Визуально физическое развитие соответствует календарному возрасту, развитие подкожно жирового слоя умеренное, масса соответствует росту; Пропорциональное и правильное телосложение.

3. Антропометрия: рост 55см, масса 4580 г, окружность головы 35,5 см, окружность груди 34 см.

Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.

Показатели	Результаты измерения	Центильный интервал, номер коридора	Оценка показателя
Рост,см	75-90 центилей (6-й коридор)	выше среднего
Масса, кг	75-90 центилей (6-й коридор)	выше среднего
Окр. головы, см	25-50 центилей (4-й коридор)	средний
Окр. груди, см	25-50 центилей (4-й коридор)	средний

Заключение. Физическое развитие выше среднее т.к. рост выше среднего; гармоничное, т.к. разница коридоров не превышает 1, т.е. масса соответствует росту.

Определение соматотипа: 6(рост)+6(масса)+4(окр.груди)=16. Мезосоматотип, т.е. темпы роста средние. Оценочная группа основная (вариант нормы).

Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.

Показатели	Результаты измерения	Расчет по формуле	Отклонение от расчетного показателя (в см, г)	Оценка отклонения в возрастных интервалах	Оценка показателя
Рост ,см	52+(3*1)=55	Допускается до 4 см	В пределах допустимого
Масса, кг	3580+(800*1)=4380	+200	Отклонение 4,6%, т.е. не выходит за пределы 10%	В пределах допустимого
Окр. головы, см	34+(2*1)=36	Допускается до 2,5см	В пределах допустимого
Окр. груди, см	33(1,5*1)=34,5	+0,5	Допускается до 3-4см	В пределах допустимого

Заключение. Все показатели находятся в пределах допустимого. Оценочная группа основная, вариант нормы.

Индексы физического развития: ИМТ Тура (Кетле-1) 3580/52=68 внутриутробной гипотрофии нет.

Модифицированный индекс Тура (разность между окружностями груди и головы) 35см-36см=-1 см (соответствует возрасту т.к. у новорожденных окружность головы больше окружности груди до 2-4 месяцев)

Итоговое заключение: развитие выше среднего т.к. рост выше среднего, гармоничное т.е. масса соответствует росту и находятся в одном коридоре, телосложение правильное, пропорциональное. Мезосоматотип, т.е. темпы роста средние. Оценочная группа основная (вариант нормы). Требуется контроль массы тела в динамике.

Дата добавления: 2017-02-24; просмотров: 717 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Этот файл
взят из коллекции
Medinfo

https://www.doktor.ru/medinfo

https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем
рефераты на
заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для
вас самая большая
русская коллекция
медицинских

рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.

Заходите
на https://www.doktor.ru — Русский
медицинский
сервер для
всех!

Новосибирский
Медицинский
Институт

Кафедра
гигиены

Зав. кафедрой: доцент

Рябухин

УИРС

Преподаватель: доцент

Семенова В. Н.

Куратор: студент IV к. п/ф гр. №2

Аронов Е. А.

1997
год.

Общие сведения о курируемом ребенке.

Фамилия: x

Имя: x

Дата рождения:
24.02.1991г

Дата обследования:
17.12.1997г

Пол: женский

Возраст: 6 лет
9 месяцев 21 день

Возрастная
группа: 7 лет

Анамнестические данные /из карты развития ребенка/.

Родилась
в срок, доношенной;
вес при рождении
– 3100г, рост – 51см.

Находилась
на грудном
вскармливании
до 3 месяцев,
затем была
переведена
на искусственное.
Росла и развивалась
соответственно
возрасту.

В
1год: масса тела
– 8700г, рост – 95 см;
ходит самостоятельно,
произносит
6 слов.

Физическое
развитие:
удерживание
головки в 2 мес.,
начала садиться
в 7 мес., самостоятельно
стоит у опоры
с 8 мес., ходит
с 1г 2 мес.

Нервно–психическое
развитие: гуление
с 4 мес., лепет
– 7 мес., первые
слова – 11 мес.,
в 1 год словарный
запас составлял
8–10 слов. В 1,5 года
появилась
фразовая речь
(«мама, дай»). К
2 годам – составляет
двух– и трехсложные
предложения,
с 3 лет – пользуется
сложными
предложениями.

В
1год 5 мес. самостоятельно
ест густую пищу
ложкой. К 2 годам
умеет частично
одеваться с
небольшой
помощью взрослых,
в 3 года – застегивает
пуговицы, с
помощью мамы
завязывает
шнурки.

Первые
зубы появились
в 6 мес, к 1 году
прорезалось
8 зубов.

Перенесенные
заболевания:

Гипертензионно–гидроцефально миотонический синдром, острый ринит, ОРЗ – в период с 24.02.1991г по 26.07.1992г.

XI.93 – коревая краснуха.

30.10. – 6.11.92г – ОРВИ.

18.11.–30.11.92г – ОРВИ.

31.03. – 9.04.93г – ОРЗ.

5 – 14.05.93г – ОРЗ.

1–5.03.94г – грипп.

17–21.10.94г – ОРЗ.

19–26.02.96г – ОРЗ.

23.04. – 30.05.96г – ОРЗ.

18.09.96г – вираж пробы Манту. М/о до XII.96г

16–25.10.96г – фарингит.

4–13.11.96г – ОРВИ, трахеит.

12–15.02.97г – аллергический дерматит.

Семейный
анамнез в карте
развития ребенка
не описан, поэтому
невозможно
указать наличие
или отсутствие
наследственной
отягощенности.

Генетическое
дерево составлено
со слов ребенка.

Состояние здоровья ребенка.

Соматоскопия и состояние костно–мышечной системы.

— Кожа бледно–розовая,
пигментаций,
сыпей, кровоизлияний,
расчесов, шелушений,
сосудистых
«звездочек»
нет. Влажность
кожных покровов
нормальная.
Эластичность
кожи хорошая,
ногти без изменений,
окраска видимых
слизистых
розовая. Лицо
бледно–розовое.
Симптомы щипка,
молоточка
отрицательны.
Дермографизм
смешанный,
появляется
сразу, исчезает
через 2 секунды,
неразлитой.

— Подкожно–жировой
слой распределен
равномерно,
тургор достаточный;
толщина жировой
складки на
животе — 1см,
на груди — 7мм,
на спине — 8мм,
вн. пов–ть плеча
— 1см, вн. пов–ть
бедра — 1,5см, над
трицепсом 9мм,
комочки Беша
— 0,5см. Уплотнений
и отеков нет.

Ребенок средней
упитанности,
так как при
осмотре видны
X, XI, XII ребра.

— Мышечная
система: общее
развитие хорошее,
тонус нормальный,
уплотнения
отсутствуют,
незначительно
выражен рельеф
мышц, углы лопаток
выступают на
0,5см.

— Костная система:
деформаций
костей черепа,
позвоночника,
грудной клетки,
таза, конечностей
нет. Периоститов,
узуров, болезненности
при поколачивании
не отмечается.

Прикус правильный,
молочных зубов
18, постоянных
2 – нижние первые
моляры.

Тип телосложения
соответствует
периоду 1 ростового
сдвига. Первичные
половые признаки
выражены четко,
вторичные
отсутствуют.

Грудная клетка
уплощена в
передне–заднем
направлении,
удлинена, развита
равномерно
в верхнем и
нижнем отделах,
эпигастральный
угол близок
к прямому.

Осанка — правильная.
Шейный кифоз
– 2,5 см, поясничный
лордоз – 3 см.
Плечи на одинаковой
высоте, лопатки
симметричны,
треугольники
талии не сформированы,
живот втянут.
Форма ног правильная,
ноги соприкасаются
в области коленных
суставов.
Вертикальные
оси ахилловых
сухожилий и
пятки при нагрузке
расположены
на одной линии,
перпендикулярно
к площади опоры,
перешеек стопы
узкий. По методу
Штритера перешеек
стопы составляет
68% от длины искусственно
проведенного
перпендикуляра
– плоскостопие.

Оценка состояния костно–мышечной системы.

— костяк средний;

— осанка правильная;

— форма грудной
клетки плоская;

— форма ног –
нормальная;

— стопа – плоскостопие;

— мускулатура
– развитие
среднее;

Комплексная оценка физического развития.

Рост – 122см 4 коридор;

масса тела –
19 кг 2 коридор;

ОГК – 54см 2 коридор;

годовая прибавка
– 5см по возрасту;

число постоянных
зубов – 5 соответствует
возрасту;

половая формула
– Ma0P0Ax0Me0 соответствует
возрасту;

сила мышц: R
– 7, L – 6,5 – соответствует
возрасту;

ЧСС – 90 уд/мин соответствует
возрасту;

Максимальное
АД – 95 мм.рт.ст. соответствует
возрасту;

Минимальное
АД – 55 мм.рт.ст соответствует
возрасту.

Заключение:
по ведущему
признаку
– длине тела
– можно сказать,
что физическое
развитие среднее,
однако дисгармоничное,
так как масса
и ОГК находятся
во 2 коридоре.
Соматотип
микросоматический,
сумма коридоров
равна 8., мышечная
сила, пульс, АД
находятся в
пределах возрастных
норм. Биологический
возраст соответствует
паспортному,
длина тела,
годовая прибавка,
зубной возраст
соответствуют
возрастным
нормам.

4. Оценка
сердечно–сосудистой
системы по
результатам
пробы Леви–Гориневской.

	Частота пульса	ЧДД
до нагрузки	16 за 10с	3 за 10с
после нагрузки	20 за 10 с	4 за 10с

Реституция
пульса и дыхания
на 2 минуте, видимых
нарушений в
самочувствии
не наблюдалось
– тип реакции
обычный.

5. Оценка
заболеваемости
для определения
общей резистентности
организма.

В
течение двух
последних лет
ребенок болел:

19–26.02.96г – ОРЗ.

23.04. – 30.05.96г – ОРЗ.

18.09.96г – вираж пробы Манту. М/о до XII.96г

16–25.10.96г – фарингит.

4–13.11.96г – ОРВИ, трахеит.

12–15.02.97г – аллергический дерматит.

Исходя
из количества
и частоты заболеваний
в 1996 г. ребенок
относится к
группе часто
болеющих детей.
Однако, если
сравнивать
частоту заболеваний
девочки в 1996 г.
с предыдущими
годами и 1997 г. то
можно предположить
значительное
снижение
иммунологической
резистентности
именно в 1996г и
восстановление
ее в 1997 г.

6. Оценка
состояния
здоровья по
4 критериям:

1. Физическое
развитие –
среднее дисгармоничное.

2. Состояние
органов и систем
–

 нарушение
опорно–двигательного
аппарата в виде
плоскостопия
– III группа
здоровья

 тип реагирования
ССС по результатам
пробы Леви–Гориневской
– I группа;

 ЧСС – 90 уд/мин
– средняя оценка,
5 коридор – I
группа;

 АД max=95 мм.рт.ст.
– средняя оценка,
5 коридор – I
группа;

 АД min=55 мм.рт.ст
– средняя оценка,
4 коридор – I
группа;

 Жизненная
емкость легких
– 1100 мл – средняя
оценка, 4 коридор
–
I группа;

 аллергический
дерматит (стадия
ремиссии) – II
группа здоровья
– хроническое
заболевание.

3. По степени
резистентности
организма –
III группа
здоровья.

4. Дефицит массы
тела I степени,
физическое
развитие среднее,
уровень нервно–психического
развития
соответствует
возрасту – II
группа здоровья.

Таким
образом, суммируя
все 4 критерия,
можно отнести
ребенка к III
группе здоровья.

Рекомендации:

1.
Наблюдение
у дерматолога,
ортопеда

2.
Рациональный
режим дня:

 точный контроль
физических
и умственных
нагрузок;

 витаминизация
продуктов
питания;

 соблюдение
режима дня, в
частности,
продолжительности
ночного (10часов)
и дневного (2
часа) снов;

 прогулки на
свежем воздухе.

3. Для
повышения
резистентности
постепенно
вводить начальные
этапы закаливания
под контролем
педиатра

4.
Гипоаллергенное
питание

7.
Оценка школьной
зрелости:

1. Тест
Керна–Ирасека.

Задание
№1

Рисунок
мужчины. У
нарисованной
фигуры есть
голова, туловище,
конечности.
Голову и туловище
соединяет шея.
На голове волосы,
есть шляпа. На
лице глаза,
нос, рот. Руки
имеют по 2 пальца,
ноги заканчиваются
ступнями. Есть
признаки мужской
одежды. Так как
рисунок нарисован
достаточно
точно, но отсутствуют
уши и по 3 пальца
на каждой руке,
то можно поставить
2 балла.

Задание
№2

Срисовывание
написанного
текста. Фразу
можно прочитать,
буквы не больше
образца, четко
дифференцируются
3 слова, однако буквам не хватает
стройности.
Оценка – 2 балла.

Задание
№3

Срисовывание
группы точек.
Количество
точек соответствует
образцу, есть
небольшое
нарушение
симметрии.
Оценка – 2 балла.

Сумма
баллов за выполнение
теста Керна–Ирасека
– 6 баллов. Результат
положительный,
зрелый тип.

Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 30810
Количество таблиц: 6
Количество изображений: 1

… их воспитывать
как можно лучше,
они будут стараться,
и свои взаимные
несогласия
не доводить
до разрыва и
тем не ставить
детей в самое
трудное положение.

Глава 3.

Роль родителей
в развитии
ребенка и ошибки
семейного
воспитания.
У хороших родителей
вырастают
хорошие дети.
Как часто слышим
мы это утверждение
и часто затрудняемся
объяснить, что
же это такое
— хорошие родители.

Будущие
родители …

…
потуг) 11.00 2 периода
15 мин Время
рождения ребенка
11.15 3 периода
10 мин Время
отделения
плаценты 11.25 Кровопотеря
250 мл Общая
продолжительность
родов 7.55
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
27.03.96. 13.15 Жалоб
нет. Состояние
родильницы
удовлетворительное.
Кожные покровы
телесного
цвета, обычной
…

… со слов
матери состояние
ребенка не
изменялось.
Обс-
ледовался
регулярно.На
момент курации
жалоб не предъявляет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО АНАМНЕЗУ. Из
анамнеза можно
предположить
хроническое
поражение
мочевыво-
дящей
системы. Заболевание
явилось осложнением
острой пневмо-
нии. IV.
СОСТОЯНИЕ
БОЛЬНОГО В
НАСТОЯЩЕЕ
ВРЕМЯ. 1.
Общее
состояние
ребенка удовлетворительное.
Положение
активное.
Сознание
…

… и индивидуальных особенностей ребенка. 2 Средства и методы физического воспитания К средствам физического воспитания относятся гигиенические факторы, естественные силы природы, физические упражнения. На физическое развитие ребенка оказывают также влияние разнообразные движения, входящие в различные виды деятельности (труд, лепка, рисование, одевание и др.), безусловные рефлексы, массаж. …

Источник