Описание головы и шеи в истории болезни

Описание головы и шеи в истории болезни thumbnail

Цыганов Борис Анатольевич

фамилия, имя больного

Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета

Артамонова Яна Владимировна

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации 21мая2009

Паспортные данные:

Фамилия Имя Отчество: Цыганов Борис Анатольевич

Возраст: 12.07.1951(58лет)

Семейное положение: женат

Образование: Высшее

Профессия: Инженер-технолог

Место жительства: г Москва ул. Отрадная д.26 кв.63

Поступил в стационар 18.05.2009 (10.30)

Жалобы при поступлении:

Пациент жалуется на периодические тупые боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, сильный приступообразный кашель, с отхождением большого количества мокроты и одышку, усиливающуюся в ночное время.

История настоящего заболевания ( Anamnesis Morbi)

Больным считает себя с 2006 года. Страдает артериальной гипертензией.

Максимальные цифры АД ( со слов больного 300/120 мм.рт. ст.) Назначенные врачом препарат препараты , снижающие давление, Эналаприл принимает не регулярно, объясняя это хорошим самочувствием.

Ухудшение состояния с 16.05. 2009. Возникла сильная головная боль, приступообразный кашель и «чувство нехватки воздуха» 17.05.2009г обратился в поликлинику № 144 с жалобами на головную боль и сильную одышку, откуда и получил направление в МСЧ № 33.

История жизни( Anamnesis Vitae)

Родился 12.07 1951г., в полной семье вторым ребёнком. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии не отставал.

Образование высшее, работал Инженером-технологом более 30 лет.

Семейно-половой анамнез: половой жизнью живёт с 17 лет, женат, имеет двоих детей.

Питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: курит с 23 лет, на данный момент в день по 20-25 сигарет, алкоголь принимает в умеренных количествах, наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: Хронический бронхит. Болел туберкулёзом в 70-х годах, состоит на диспансерном учёте в туберкулёзном диспансере №2. Сифилис, вирусные гепатиты, тиф, паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Переливаний крови, за последние пол года, не было.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного:удовлетворительное

Состояние сознания:ясное

Положение больного:активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник

Осанка: сутуловатая.

Походка: быстрая

Рост —177вес –94кг, температура тела — 36,6 С

Осмотр лица:

· выражение лица: спокойное

· Наличие патологической маски не выявлено.

· форма носа: правильная

· симметричность носогубной складки — симметрична

· осмотр глаз и век: пастозность век не выявлено, глазная щель не сужена, веки бледные , конъюнктива бледно розовая, Склеры белые ,Расширение сосудов склер не выявлено.

· Зрачки правильной формы, наличие анизокории не выявлено.

· реакция на свет – сохранена. Наличие пульсации зрачка не выявлено. кольца вокруг зрачка отсутствуют.

· Осмотр головы и шеи:

· изменение движения головы (симптом Мюссе) не наблюдается.

· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) без особенностей

· форма головы правильная.

· Искривления шеи не выявлено.

· деформации шеи в переднем отделе. связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов -не выявлено

· пульсация сонных артерий — умеренная

· пульсация и набухание яремных вен – не выявлено

· Наличие воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы :бледные. сухие, тургор кожи и эластичность снижена.пигментаций кожи не выялено, Кровоизлияния отсутствуют, рубцы отсутствуют. Язвы и пролежни отсутствуют.

Придатки кожи: Волосы ломкие. сухие, истончены.

Ногтевые пластины правильной формы, бледно-розового цвета. отмечается ломкость ногтей. характерно наличие поперечной исчерченности.

Видимые слизистые: розового цвета, высыпания на слизистых отсутствуют, слизистая умеренно влажная,

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Толщина подкожной складки на животе около пупка -3 см.под углом лопатки 2см.

Отмечается пастозность голеней

Лимфатические узлы: Затылочные. околоушные, подчелюстные, подбородочные, не увеличены. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.С правой стороны не пальпируется. Задние шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы- не пальпируются. Подмышечные лимфатические злы не увеличены .округлой формы, безболезненные , подвижны, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Локтевые не пальпируются, паховые лимфатические узлы-. округлой формы ,безболезненные. подвижные, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.

Подколенные -не пальпируются .

Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен, Сила мышц достаточна. Симметрична, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости: Деформации не отмечается, безболезненные при поколачивании

Суставы: Конфигурация суставов не изменена, припухлостей не выявлено.Кожа над суставами бледная, местная температура кожи над суставами не повышена Движения в суставах активные безболезненные.

Читайте также:  Институт глазных болезней на россолимо контакты

Источник

 
 
 

ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Рост — … см.

Окружность грудной клетки — … см.

Масса тела — … кг.

Температура — … °С.

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная.
Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные
повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной
дуги — 1,5-2 см, около пупка — 2-3 см, индекс Брока — 90-110% (индекс Кетле — 20-24).

Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной^ плотности, эластичность (тургор) и
целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в
соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.
Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не
изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно
измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его
хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого.
Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной
мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические
лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость,
наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы).
Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена,
поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника
правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечный толчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри
от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации
визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация
сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный,
частотой 60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный
толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной
линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная
пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих
сторон.

При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной
сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии,
находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри
от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые
(шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного
отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерие~й II тон громче I (у молодых возможен физиологический акцент II тона над легочной
артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов, указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечного цикла,
а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения
больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Читайте также:  Заговоры на воду от болезней сердца

Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правой и левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое
давление 40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедренных артериях. В
необходимых случаях приводят данные исследования пульса и артериального давления при проведении функциональных проб.

Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены,
одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные
движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин —
грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без
участия вспомогательной мускулатуры.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность
ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках
грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного
звука указать их характер и локализацию.

При топографической перкуссии:

  • нижние границы легких по средошно-ключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышечным — по VII
    ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру (слева — по IX ребру), по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по X ребру, по
    околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;
  • подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям — 6-8 см с обеих сторон;
  • высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3-4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка
    VII шейного позвонка;
  • ширина верхушек (поля Кренига) — 5-8 см с обеих сторон.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня
IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры)
не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо
указать их характер и локализацию.

Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.
Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное
кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты
передней брюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определения симптома Щеткина — Блюмберга.

При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко
перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного
книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий
отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных
цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего
поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка,
мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Читайте также:  Этиологические факторы болезней животных внешние и внутренние

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под
реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной
линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10
см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и
Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее
увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагoзы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по
левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне X ребра:
задний — по лопаточной линии, передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см).
Размеры селезенки по Курлову: запись размера селезенки по Курлову

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости
методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического
урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются.
Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности.
Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих
сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член
и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка
полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция
яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

Методика исследования объективного статуса больного
Методы исследования объективного статуса
Общий осмотр
Местный осмотр
Сердечно-сосудистая система
Система органов дыхания
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Определение общего состояния больного
Описание объективного статуса в истории болезни

 
 

Куда пойти учиться

 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Описание головы и шеи в истории болезни

Последние сообщения

Реальные консультации

Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях

навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку —
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.

Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме

05.09.08

В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08

Уведомления об изменениях на сайте можно получить через

раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»

 

Источник