Понятие расстройства и болезни в клинической психологии
Понятие нормы и патологии в клинической психологии
Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояния людей. С понятием нормы в нашем сознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь. Слово «болезнь» в обыденном языке используется для характеристики таких состояний, которые не кажутся нам «нормальными», «такими, как это обычно бывает», и поэтому требуют особого объяснения. Однако содержательное, а не интуитивное определение клинической нормы как теоретического конструкта представляет собой серьезную методологическую проблему.
В термин «норма» могут вкладываться два основных содержания. Первое — статистическое содержание: это типичный, наиболее часто встречающийся уровень (диапазон уровней) функционирования организма или личности, свойственный большинству людей. В данном аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических (встречающихся в жизненном опыте) данных. Например, большинство людей не боятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают в гетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие такого страха и отсутствие гомосексуальных контактов статистически нормально.
Второе — оценочное содержание: нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческое обоснование как состояния «совершенства», к которому должны в той или иной мере стремиться все люди. В данном аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы — субъективного, произвольно устанавливаемого норматива, который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми: например, специалистов, лидеров группы или общества и т.п. качестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным. Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным.
Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной гриппы — людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты (например, врачи-психиатры или психологи) включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы.
В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также функциональные, социальные и индивидуальные нормы.
Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных в целях задач).
Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.
Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором он обычно пребывал ранее и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека.
Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов «патологическая личность» или «патологическое развитие личности»). Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфофункциональных нарушений (т.е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).
Оригинальное значение древнегреческого слова patos, от которого и происходит термин «патология», — страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Например, для специфических проявлений сексуальных предпочтений, требующих клинико-психологического вмешательства, сейчас используются термины «эгодистонический» и «эгосинтонический». Эгодистонический тип проявления характеризуется выраженным беспокойством но поводу своих предпочтений, наличие которых вызывает у человека страдание и желание их изменить. Эгосинтонический тип проявления характеризуется восприятием своих предпочтений как естественных, согласующихся с представлениями о собственной личности. Соответственно, «патологическим» признается только такое сексуальное предпочтение, которое доставляет человеку эмоциональный дискомфорт и поэтому отвергается им. Однако в области психических, личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает субъективного дискомфорта и чувства страдания.
Употребление слова «патология» также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может существовать не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями (пониженная активность биогенных аминов — серотонина, норадрсиалина, дофамина), нейрогормональными изменениями, вызванными гиперактивностью системы «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (повышенное выделение кортизола). Но депрессии с такой же вероятностью могут вызываться жизненной ситуацией (не только текущими, но и культурными, эпохальными, политическими и другими условиями жизни), а также мотивационно обусловленными особенностями когнитивной переработки информации (интерпретации событий). Если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы.
Наконец, в термине «патология» заметно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык «больного».
Из-за перечисленных особенностей употребления слова «патология» (обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина «расстройство», ограничив применение понятия «патология» только биологическим уровнем нарушений.
Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление данного термина не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Использование в современной клинической психологии слова «расстройство» кажется более предпочтительным.
Базовые критерии определения психического расстройства:
- — отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух и более недель, то только такое состояние признается расстройством);
- — состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые дисфункциональные состояния);
- — типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.
Источник
Основные понятия, используемые в клинической психологии: здоровье, нездоровье, болезнь, норма, патология, внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья.
Дихотомия «здоровье – болезнь» рассматривается как конкретизация дихотомии «норма – патология». При этом понятие нормы соотносится с понятием здоровья, а понятие патологии соотносится с понятием болезни.
Норма (в философии) – 1) средняя величина, характеризующая какую-либо массовую совокупность случайных событий, явлений;
2) узаконенное установление, обязательный порядок, строй чего-либо.
В клинической психологии актуальным остается вопрос о разграничении нормы и патологии в смысле отделения состояний здоровья от состояний болезни. Особенно остро эта проблема стоит в области психического здоровья. Какого человека можно считать больным? Какого человека можно считать психически больным? Вот несколько проблемных в этом отношении ситуаций. Определите, болен человек или нет, если: а) у преподавателя во время лекции болит голова; б) в ситуации конфликта один человек громко кричит, размахивает руками, угрожает другому; в) человека преследуют навязчивые мысли, и он не в состоянии от них избавиться; г) у человека возникает ощущение вздутия живота, колики в кишечнике.
В науке выработано несколько разных способов описания нормы, несколько видов ее понимания:
– нормальным считается то, что типично;
– нормальным считается то, что наиболее приспособлено к окружающей среде;
– нормальным считается то, что часто встречается, что бывает у большинства;
– нормальным считается то, что является стандартным;
– нормальным считается отсутствие патологии (негативный критерий нормы).
Описаны также следующие виды норм:
Статистическая норма – определяется посредством опытных среднестатистических данных (ненормальный – значит необычный).
Идеальная норма – «состояние совершенства», определение того, как должно быть в идеале (ненормальный – не соответствующий идеалу).
Социальная норма – предписанные обществом нормы поведения (ненормальный – отклоняющийся от нормы).
Субъективная норма – масштабом для оценки служат индивидуальные данные (ненормальный – не подходящий для индивида).
В процессе оценки психологического состояния человека, как правило, участвуют разные виды норм. Норма и норматив являются категориями изменчивыми, динамичными, но только в определенных пределах, в границах которых человек способен осуществлять нормальную жизнедеятельность.
Когда мы рассуждаем о нормальности или ненормальности проявления какого-либо признака или качества в поведении человека, мы интуитивно ориентируемся на двухполюсную модель. В этой модели норма располагается на отрезке прямой, а за пределами отрезка в обе стороны располагаются отклонения от нормы. То есть норма рассматривается как некий «континуум», внутри которого все проявления поведения человека считаются допустимыми и естественными. Поэтому к признакам не-нормы относят и избыточные проявления какого-либо качества, и его недостаточные проявления.
_____________________¦__________________________¦___________
Недостаточная Нормальная Сверх-
общительность общительность общительность
Рисунок 1 – Пример нормы по качеству «общительность»
Точно так же можно описывать и проявления нормальности-ненормальности других личностных качеств.
Как норма, так и психические отклонения от нормы, имеют явную социальную детерминацию, закономерные социальные проявления и последствия. Следовательно, именно оценка нормы психического здоровья, отклонений от этой нормы имеет выраженный социальный контекст и зависит от этнических, культурных и других представлений о норме и патологии. Так, огромное разнообразие проявлений и сочетаний личностных особенностей приводит к тому, что у заведомо психически здоровых людей нередко настолько неприемлемые, социально неадекватные поступки, что возникает подозрение о наличии у такого человека психической патологии. В то же время некоторые психически больные люди на протяжении определенного периода могут вести себя настолько социально адекватно, что возникает сомнение в наличии у них психического заболевания. Поэтому возникает проблема: можно признать болезненными здоровые проявления человека, его индивидуально-психологические особенности, но точно так же можно признать и нормальными болезненные проявления человека, приняв их за индивидуально-психологические, характерологические особенности, как реакции на жизненные трудности.
Таким образом, категоричное противопоставление психической нормы и психической патологии является неправомерным, необходимо признать существование тонких переходов между ними. Попытка заполнить этот разрыв (разрыв между психической нормой и психической патологией) была сделана в теории К. Леонгарда, который предложил понятие «акцентуированная личность» и определил различные виды акцентуаций. Акцентуированные личности можно рассматривать как переходные типы личностей между нормой и патологией, но не являющиеся патологическими, как крайние варианты нормы, однако с чрезмерным, зачастую скрытым в обычных условиях усилением отдельных характерологических черт личности человека.
Здоровье – это отсутствие болезни, то есть отсутствие отклонений в биологических структурах или физиологических процессах организма. По определению ВОЗ, здоровье – это состояние полного благополучия (физического, душевного или социального). Под нездоровьем понимаются медицинский, психологический и социальный аспекты протекания болезни во всей их совокупной многомерности. Нездоровье характеризует состояние, которое побуждает (или может побудить) отдельного человека обратить внимание на симптомы болезни и искать помощи. Это состояние в результате вызывает множество социальных реакций, обусловливающих кратко- или долгосрочное отклонение от социального статуса человека.
В соответствии с определением здоровья, которое имеет отношение к телу или душе человека, выделяются разные виды здоровья.
Телесное здоровье обозначает благополучное функционирование тела человека, его отдельных систем и органов.
Психическое здоровье – состояние полного духовного благополучия человека, характеризующееся его способностью адекватно осознавать окружающую действительность, свое психическое состояние и поведение, а не только отсутствие психических расстройств (заболеваний). Психическое расстройство (заболевание) – расстройство психического здоровья пациента, в том числе поведенческое расстройство, обусловленное нарушением работы головного мозга и подтвержденное диагнозом врача-специалиста или врачебно-консультационной комиссией.
К определению психического здоровья применим так называемый негативный критерий нормы, когда нормой считается отсутствие того, что противоположно содержанию нормы, в данном случае – отсутствие психического заболевания (расстройства). Понятие «психическое заболевание (болезнь, патология)» используется для определения качественно иных состояний, измененных настолько, что они лишают человека возможности нормального социального функционирования, адекватной адаптации к обычным (нормальным) природным и социальным условиям.
В клинической психологии выделяется 4 группы людей с разными показателями психического здоровья:
1-я группа – совершенно здоровые люди, жалоб у них нет.
2-я группа – легкие функциональные (то есть не имеющие органической природы, обратимые) нарушения, о которых говорят жалобы астено-невротического порядка, обусловленные конкретной психотравмирующей ситуацией.
3-я группа – лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкое проявление жалоб астено-невротического характера вне рамок психотравмирующей и трудной ситуации, перенапряжение механизмов адаптации.
4-я группа – клинические формы психического заболевания.
Психологическое здоровье рассматривается как благополучие функционирования личности человека, которое характеризуется высоким уровнем личностного развития, личностной зрелости человека. Психологически здоровый человек живет в гармонии с самим собой и с другими людьми, полноценно реализуя свою сущность. Признаки (критерии) психологического здоровья:
Ø позитивная установка по отношению к собственной личности;
Ø духовный рост и самореализация;
Ø интегрированность, цельность личности;
Ø автономия, самодостаточность личности;
Ø адекватность восприятия реальности;
Ø компетентность в преодолении требований окружающего мира.
Понятие «болезнь» используется для характеристики таких состояний человека, которые уже не выглядят как нормальные и поэтому нуждаются в специальном объяснении. Используя понятие «болезнь», мы объясняем изменения состояния человека. Они являются результатом изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Изменившееся субъективное состояние обозначается как «плохое самочувствие». Таким образом, болезнь описывается в трех измерениях:
· телесно-биологическое измерение → болезнь;
· психологическое измерение → плохое самочувствие;
· социальный аспект → изменившееся поведение, роль больного.
Рисунок 2 – Модель возникновения болезни
Рисунок 3 – Стадии поиска помощи в ситуации болезни
Концепция преодоления болезни.Иметь хроническое заболевание не означает автоматически быть хронически больным, то есть во всем объеме соответствовать статусу хронически больного. Насколько каждый человек поддается своей болезни, вносит изменения в свою жизнь, как он переживает и как за счет этого изменяется его самовосприятие, является результатом специфических усилий по преодолению болезни.
Преодоление болезни следует за наступлением болезни и охватывает все познавательные и двигательные виды активности, которые использует больной, чтобы сохранить свой физический, психический и социальный статус и компенсировать нарушенные функциональные способности. Поэтому преодоление включает в себя все усилия, с помощью которых больной пытается интегрировать физические, психические и социальные аспекты своей болезни в собственную внутреннюю и внешнюю реальность.
Какими бы значительными ни были медицинские, физические или психические последствия болезни, оценка и решение этих проблем в решающей степени зависят от личности больного, его жизненного опыта, социального статуса и условий жизни. Выработка способов преодоления зависит и от опыта преодоления других жизненных кризисных ситуаций.
Факторы отношения человека к болезни. От чего зависит отношение человека к своей болезни? Какие причины и условия его определяют? Существует несколько групп факторов, которые определяют отношение человека к болезни.
Мировоззренческие установки в отношении происхождения заболевания – каким образом человек с мировоззренческих позиций объясняет для себя самого причины своей болезни, почему и отчего он заболел?
1. Объективные объяснения: болезнь рассматривается человеком как неизбежность («все люди рано или поздно заболевают, такова жизнь»), болезнь как стечение обстоятельств («так получилось, что я оказался в том месте, где оборвались провода, которые упали мне на голову»), а также как результат собственных ошибок («не надо было так быстро бегать, не упала бы и не сломала бы ногу»).
2. Болезнь дана человеку свыше: болезнь как кара («меня Господь наказал»), болезнь как испытание («Господь дает человеку такие испытания, которые человек может выдержать»), болезнь как назидание другим («пусть молодежь видит, что не надо курить, а то будет рак легких, как у меня»), болезнь как расплата за грехи предков («мой отец вел неправедный образ жизни, и вот я расплачиваюсь за его грехи»).
3. Болезнь как результат нарушения межличностных отношений: болезнь как зависть («мне подруга позавидовала, что у нас в семье все хорошо»), болезнь как следствие ревности («это его бывшая пассия мне накликала эту болезнь»).
В зависимости от мировоззренческих установок человек определяет и тактику своего поведения в отношении лечения заболевания.
Ответ на вопрос «Что означает болезнь для самого больного?» является важнейшим фактором, определяющим отношение человека к своему заболеванию. Чем является болезнь для человека? Это может быть: опасность, угроза, наказание, преимущество, переоценка ценностей, реализация новых возможностей, старых планов.
Характер самой болезни во многом определяет отношение человека к ней: хроническая болезнь, острая болезнь, опасная для жизни болезнь.
Болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности. На основании следующих параметров оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:
· вероятность летального исхода;
· вероятность инвалидизации и хронификации;
· болевая характеристика болезни;
· необходимость радикального или паллиативного лечения;
· влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения;
· социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме;
· влияние болезни на семейную и сексуальную сферы;
· влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
Какой орган затронут (это определяет значимость органа для человека, ограничения человека, возможность продолжать прежний образ жизни или необходимость его перестройки, а также социальную значимость болезни с точки зрения общественного мнения): сердце, желудочно-кишечный тракт, лицо, разум (психические расстройства), кисть руки, нога.
Физическая болезнь или увечье значительно изменяют субъективную ценность различных частей тела.
Отношение к болезни зависит от возрастных, гендерных, профессиональных характеристик больного.
Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний. Для детей, подростков и молодежи психологически тяжелыми являются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Люди зрелого возраста тяжело реагируют на хронические и инвалидизирующие заболевания, так как им необходимо удовлетворять потребности в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. «Стыдные» болезни (к ним относят венерические и психические заболевания, геморрой, инфаркт, аборт) вредят социальному статусу и авторитету больного. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимы болезни, которые приводят к смерти.
Женщины лучше переносят болевые ощущения, состояния длительного ограничения движений или обездвиженность. С точки зрения профессии, значимым становится тот или иной орган, который необходим для выполнения профессиональной деятельности. При физическом труде страшно заболеть остеохондрозом, представителям творческих профессий страшна депрессия, пианисту – травма кистей рук, а машинисту башенного крана – гипертензия, так как эти болезни ограничивают или лишают человека возможности выполнять его профессиональные функции.
Психологические факторы, общие для здоровья и патологии:
– установка на безнадежность и беспомощность оказывает разрушительное воздействие на функционирование органов в организме;
– оптимистическая установка служит буфером, который предотвращает развитие заболеваний, что связано с ощущением собственной эффективности, способности справиться с проблемой;
– стойкий негативный аффект представляет опасность для здоровья человека;
– эффект плацебо: выживание и процветание профессии врача с древнейших времен в значительной степени служит примером силы, которая заложена в вере человека в возможность исцеления.
Источник