Пропедевтика внутренних болезней история болезни схема написания

СХЕМА
НАПИСАНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ
УКАЗАНИЯ

для студентов 3-го
курса дневной и 4-го курса

вечерней формы
обучения медицинского факультета

специальностей
«Лечебное дело», «Педиатрия»

4-е
издание, стереотипное

САРАНСК

2006

УДК
616-07(072)

Составитель:
Е.
Ю. Еремина

Схема

написания
истории

болезни:
Метод.
Указания
/
Сост.:
Е.
Ю. Еремина.
—
Саранск,
2006.
—
24
с.

Настоящие
методические указания составлены с
учетом особенностей курса пропедевтики
внутренних болезней и призваны облегчить
работу студентов по написанию учебной
истории болезни, а также оказать им
помощь в освоении правильной методики
ведения больных.

Предназначены
для студентов III
курса дневной
и IV
курса вечерней
форм
обучения
медицинского факультета
специальностей «Лечебное дело» и
«Педиатрия».

Печатается
по решению научно-методического совета
Мордовского государственного университета
им. Н. П. Огарева.

Введение

Написание
учебной истории болезни является одним
из важных моментов в обучении
студентов-медиков. На кафедре пропедевтики
внутренних болезней студенты обучаются
методам обследования больных, выявлению
симптомов заболеваний, анализируют,
систематизируют их и формулируют
диагноз. Эта работа, связанная с
диагностикой, проводится по определенному
плану обследования больного, совпадающему
со схемой написания истории болезни.
При ее оформлении выделяют следующие
разделы:

Паспортные
данные.
Жалобы
больного.
Анамнез
настоящего заболевания.
Анамнез
жизни больного.
Данные
объективного обследования больного.
Предварительный
диагноз.
План
и результаты дополнительных методов
исследования.
Обоснование
клинического диагноза.
План
лечения.
Дневник.
Эпикриз.
Прогноз.

I. Паспортные данные

Фамилия,
имя, отчество больного.

Пол.

Возраст.

Национальность.

Образование.

Профессия.

Место
работы.

Занимаемая
должность.

Домашний
адрес.

Дата
поступления в клинику, кем направлен и
с каким диагнозом.

Предварительный
диагноз.

Клинический
диагноз.

II.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные,
или главные, жалобы

Основными
являются жалобы, которые беспокоят
больного больше всего и наиболее
характерны для данного заболевания.
Для их выяснения больному задается
вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что
Вы жалуетесь?», после чего ему дают
возможность свободно высказаться. Затем
детально устанавливается (конкретизируется)
характер основных жалоб.

Дополнительные
жалобы

Дополнительные
жалобы выясняются при активном опросе
больного. Для того чтобы составить
впечатление о состоянии организма
больного в целом и не пропустить
каких-либо симптомов, такой опрос
проводится в определенной последовательности.

Жалобы,
определяющие общее состояние

Общая
слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, снижение работоспособности,
потливость, похудание (на сколько и за
какое время, с чем связано).

Кожные
покровы и слизистые оболочки

Зуд,
высыпания, сухость, повышенная влажность,
изъязвле-ния,
изменения окраски.

Подкожно-жировая
клетчатка

Развитие
(ожирение или истощение), отеки.

Пропедевтика внутренних болезней история болезни схема написания Периферические
лимфатические узлы

Увеличение,
болезненность, изъязвления.

Опорно-двигательный
аппарат

Боли
(в мышцах, костях, суставах), их характер,
время появления, летучесть. Ограничение
или затруднение движений. Припухание
и покраснение суставов. Утренняя
скованность. Деформации костей и
суставов. Боль и затруднения при движении
в позвоночнике.

Дыхательная
система

1. Голос:
хриплый, звучный, слабый, афоничный.

2. Боли
в горле: характер, время появления.

3. Насморк:
постоянный или периодический.

4. Кашель:
а) время появления; б) характер (постоянный,
периодический, приступообразный); в)
сухой или с мокротой; г) интенсивность;
д) причины, вызывающие или усиливающие
кашель; е) тембр — лающий, сиплый,
короткий, беззвучный.

5. Мокрота:
а) количество за сутки; б) характер
(слизистая, гнойная, серозная, смешанная);
в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая,
розовая, ржавая, коричневая); г) запах
мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж)
отходит свободно или с трудом; з) время
появления.

6. Кровохарканье:
а) время появления и частота; б) количество
(плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет
крови (алая, темная);
г)
характер (пенистая кровь, сгустки,
«малиновое желе», жидкая).

7. Боль
в грудной клетке: а) локализация; б)
характер; в) степень выраженности; г)
связь с дыханием, кашлем, физическим
напряжением; д) иррадиация; е) что
облегчает боль.

8. Одышка:
а) характер (инспираторная, экспираторная,
смешанная, постоянная или приступообразная);
б) время и причины появления; в) степень
выраженности; г) что облегчает состояние.

9.
Приступы удушья — частые, редкие;
длительные, кратковременные; сопровождаются
ли свистящими хрипами; время и причины
появления; чем купируются.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Схема написания истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя и отчество больного……………….

Возраст……………………………………..

Пол…………………………………………

Национальность……………………………….

Профессия……………………………………

Адрес……………………………………….

Дата и время поступления в клинику……………..

Кем направлен………………………………..

Диагноз: а) при поступлении……………………

б) клинический диагноз………………..

Жалобы больного при поступлении в клинику

Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-

ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-

го необходимо уточнить.

Развитие настоящего заболевания

Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их

развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;

ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-

болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,

интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и

др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-

дований, проводившееся лечение и его эффективность.

Анамнез

Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,

аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-

ников.

Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-

коголь). Хирургические операции. Травмы.

Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.

Жилищно-бытовые условия. Питание.

При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-

ченными от родственников, из медицинских документов.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или

вынужденное), пассивное.

Кожные покровы.

Слизистые оболочки.

Подкожный жировой слой.

Лимфатические узлы.

Кости и суставы.

Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,

Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.

Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и

левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-

терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и

пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.

Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.

Мочеполовая система.

Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).

Нервная система

Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.

Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-

тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения

больного (синдром Брунса).

Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-

геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-

ва-Керера.

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с

окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.

Галлюцинации.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-

сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-

та. Исследование праксиса, гнозиса.

Черепно-мозговые нервы.

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-

мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.

Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного

нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-

мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-

дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-

лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней

челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность

точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-

рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и

корнеальный рефлексы.

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-

лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,

зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом

«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-

деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-

тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-

та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.

Нистагм.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при

произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи

(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-

щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого

неба, глоточный рефлекс.

XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика

грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в

сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция

при спонтанной речи, скороговорках.

Двигательные функции конечностей и туловища.

Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-

ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая

возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-

ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-

шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,

пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония

мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.

Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.

Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).

Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,

гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-

раксизмальный).

Припадки и судорожные подергивания.

Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.

Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-

тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-

зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-

рованная).

Рефлексы.

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-

ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,

средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный

L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,

нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,

аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.

Патологические рефлексы: пирамидные — Бабинского, Оппенгейма,

Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-

лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-

ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.

Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,

сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-

ные рефлексы (симптом Янишевского).

Чувствительность.

Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.

Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-

ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения

складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в

лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного

нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому

типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.

Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-

равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые

отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.

Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-

кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.

Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-

ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-

дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-

вая чувствительность.

Вегетативная нервная система.

Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.

Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-

ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения

и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.

Лабораторные исследования

Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные

исследования.

Топический диагноз.

Диагноз и его обоснование

Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-

раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-

агноз основного заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез.

Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-

генезе заболевания курируемого больного.

Дневник.

Дата. Жалобы.

Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-

нение неврологического статуса. Назначения.

Лечение.

Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого

у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются

и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.

Прогноз.

Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-

ченных функций и работоспособности.

Источник

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА »

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

кафедра Внутренних болезней

специальность 060101.65 Лечебное дело

дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент _____________

(ФИО)

Группы ___ _____

Преподаватель Быкова Татьяна Владимировна________________

(ФИО, ученая степень, ученое звание)

Сроки курации 11.04 – 16.04.2013 г.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________

Дата: _________________

Абакан

2013

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения

1.1 __________ Митина Татьяна Алексеевна ________________

Ф.И.О. больного

1.2 __19.03.1971 года_(42 г.)__ 1.3 ____женский____ 1.4 _______________

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 ___________________высшее______________________________________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 _________________работает_______________________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 _______________Индивидуальный предприниматель

Профессия

1.8 ________________________________________________________________________

Занимаемая должность

1.9 ________________________________________________ ________________________

Место работы

1.10 _______г. Абакан -______________________________1.11 ____09.04.2013 г.________

Домашний адрес Дата поступления

1.12 ____________из поликлиники с амбулаторного приема_________________________

Кем направлен

1.13 _______ Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.______________________

Диагноз при поступлении

1.14_Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа______________________________

Диагноз клинический (основной)

Доброкачественная гипербилирубинемия._____________

Сопутствующие заболевания

____________________________________________________________________________

Осложнения

1.15 _________________________________________

Код диагноза по МКБ-10

Защита «Истории болезни»

Комиссия в составе______________________________________________________

Задаваемые комиссией вопросы ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения и замечания комиссии ________________________________________

Итоговая оценка ___________________________ Дата _____________________________

Подписи членов комиссии _____________________________________________________

ЖАЛОБЫ боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, колюще-режущего характера, возникающие при обычном вдохе, на повышение температуры тела до 39,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель,

2. Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро 08.04.2013г., после переохлаждения, когда вечером почувствовала слабость, сухой кашель, появился озноб, понизился аппетит. С утра 09.04 повысилась температура до 39,7 0 С, появились боли при дыхании (на вдохе) в правой половине грудной клетки за грудиной (для снижения температуры и купирования боли применяла анальгин с димедролом, в результате приема снизилась температура и боли купировались на 2 часа). В обед 09.04 обратилась к участковому врачу, который в экстренном порядке направил её в стационар. Где при обследовании выявлена пневмония. Пневмонию связывает с перенесенным недавно ОРЗ. Которым болела с25.03 по01.04. В лечебное учреждение не обращалась, лечилась самостоятельно (арбидолом).

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в срок, в 1971 году, в г. Абакан, вторым ребенком, вскармливалась грудным молоком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту, занималась физкультурой. Питается полноценно. Замужем. Месячные с 14 лет, регулярные, умеренной интенсивности, через 28 дней, безболезненные. Имеет 1 ребенка, беременность протекала без осложнений. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ, ОРВИ; в 2005 году было Кесарево сечение, без осложнений; в 2007г. была удалена киста почки; в марте 2011г. находилась на лечении в стационаре Республиканской больницы по поводу пневмонии легких (чем лечили, не помнит). Травмы (-), туберкулез (-), вирусный гепатит A,В,C (-), гемотрансфузии (-), венерические заболевания (-), контакт с инфекционными больными (-). Вредные привычки: не курит; не злоупотребляет алкоголем; прием наркотических средств отрицает. Прививки ставила в соответствии с календарем прививок.

Наследственность: у родителей заболевания отсутствуют. Аллергия на Амоксиклав.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гипербилирубинемия.

5.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние пациентки средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 170 см, вес 63 кг. Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосения женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Мышщы в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Обоняние не изменено. При перкуссии и пальпации придаточных пазух носа болезненность не отмечается. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, ЧД 19 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание несколько усилено в проекции средней доли правого легкого. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в той же области.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5 см	4 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 8 см

Аускультация лёгких: Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области. Крепитации и шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4 межреберье – на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями

Границы абсолютной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.

Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Границы сосудистого пучка:

Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии.

Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Миндалины нормальной величины.

Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно – ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.

Границы печени по Курлову:

1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см

2.поперечник по передней срединной линии 10см

3.поперечник по левому реберному краю 9см.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.

Система органов мочевыделения.

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

При перкуссии симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Эндокринная система.

Тело развито пропорционально, ожирения, кахексии нет. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. Пальпируются узловые включения. Тремор век, пальцев рук, языка, экзофтальма, энофтальма не выявлено.

Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Настроение хорошее. В окружающей обстановке, во времени, пространстве ориентирована. Дермографизм белый, нестойкий. Парезов, параличей нет.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Зрение в норме. Слух в норме.

6. Представление о больном

На основании жалоб: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб, повышенное потоотделение.

На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ.

На основании данных осмотра и клинического обследования: отмечаются усиление голосового дрожания, притупленный перкуторный звук в проекции средней доли правого легкого, выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого.

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

1) Болевой синдром (интенсивные, колюще-режущие боли в правой половине грудной клетки за грудиной).

2) Интоксикационный синдром (озноб, высокая температура тела 39,7°С, слабость).

3) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы).

Таким образом можно сформулировать предварительный диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле справа.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1) анализ крови клинический

2) анализ крови биохимический

3) анализ мочи общий

4) анализ мокроты (общий анализ мокроты, исследование на атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование).

Инструментальные исследования:

1) рентгенография грудной полости в двух проекциях

2) ЭКГ

3) УЗИ

Показатели	10.04.2013г.	22.04.2013г.	Норма
Hb	124 г/л	128г/л	121-174 г/л
Er	4,11	4,36	3,9-5*1012/л
Tr	261*109/л	342*109/л	150-400*109/л
Ley	13.1*109 г/л	6,6	5-9*109 г/л
Палочкоядерные	8%	2%	1-6%
Сегментоядерные	78%	51%	47-70%
Моноциты	4%	5%	3-11%
Лимфоциты	10%	38%	19-37%
Эозинофилы		4%	0-5%
СОЭ	40 мм/ч	24мм/ч	до 15 мм/ч

7.Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинический анализ крови:

RW «-», ГК II (A), Rh«+».

Биохимический анализ крови:

Показатели	10.04.2013г.
Общий белок	71,7 g/l
Мочевина	4,16
АсАТ	12,3
АлАТ	8,9
Билирубин общ.	23,3
Мочевина	4,16
Креатинин	100,7

Анализ мочи общий за 10.04.2013г.:

Удельный вес 1020

Белок но

Реакция кислая

Ley 1-2 п/зр

Er 0-1 п/зр

Анализ мокроты за 20.11. 2003г:

Цвет серый

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Ley 11-14

Выделен некоагул. стрептококк

Рентгенография грудной клетки за 09.04.2013г..

Легочной рисунок усилен. Корень легкого справа расширен. Справа в средней доле в S5 фокус неоднородной инфильтрации легочной ткани. Синус свободен. Границы сердца не расширины.

В динамике от 22.04.13г. инфильтративных и очаговых теней нет, синус свободен. Средостение не расширено.

ЭКГ за 10.04.2013г.:

Синусовый ритм, чсс 77 в 1 мин. Нарушение процессов реполяризации.

УЗИ за 10.04.2013г. Печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: Гепатомегалия

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

а)жалоб пациента: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб;

б) На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ;

данных из анамнеза жизни: переохлаждение.

в)данных объективного исследования: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, усиление бронхофонии, данных лабораторно-инструментальных исследований: сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, при рентгенологическом исследовании грудной клетки – обнаружение затемнения высокой интенсивности, локализованного в средней половине правого легкого сегмент 5.

На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:

1) Синдром уплотнения легочной ткани – наличие неоднородной инфильтрации легочной ткани.

2) Синдром интоксикации – повышенная температура тела (39.7 0С), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих средств.

3) Болевой синдром – постоянные боли в грудной клетке за грудиной, колюще-режущего характера.

Объединив вышеуказанные синдромы можно поставить клинический диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.

Сопутствующие заболевания: доброкачественная гипербилирубинемия.

План лечения.

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Антибактериальная терапия

3. Муколитики

4. B2 – агонисты

Дневник.

13.04.2013г.

Жалобы на боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, давящего характера, на повышение температуры тела до 38,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель. Положение активное, сознание ясное. Давление 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, правильный.Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, хрипы отсутствуют. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области.

15.04.2013г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки при вдохе (менее интенсивные по сравнению с предыдущими днями), температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 65 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Отсутствует синдром интоксикации, отсутствует синдром уплотнения легочной ткани.

Форма протокола защиты Истории болезни

ПРОТОКОЛ

защиты «Истории болезни» студентов____курса________формы обучения,

_______________________________________________________________________

наименование института, кафедры, специальности

Дата защиты_______________

Состав ком