Реабилитация пациентов при болезнях органов пищеварения

Лечение хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Для эффективного лечения, предотвращения осложнений и рецидивов язвенной болезни и хронического гастрита большое значение имеют реабилитационные мероприятия, их преемственность и комплексность. На всех этапах восстановительного лечения с разной степенью значимости используются: соблюдение охранительного режима, прием медикаментозных средств, диетотерапия, физические и курортные методы, психотерапия, ЛФК, массаж.

В терапии больных хроническим гастритом и язвенной болезнью выделяют 2 основные задачи: лечение активной фазы заболевания и предупреждение рецидивов.

Решение этих задач осуществляется непрерывно, последовательно, на 3 этапах медицинской реабилитации: стационарном, поликлиническом и санаторном.

Задачами восстановительного лечения являются: эрадикацияH. pylori, улучшение крово- и лимфообращения в гастродуоденальной области, купирование болевого синдрома, ускорение заживления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализация секреторной и моторной функций, уменьшение диспепсических расстройств.

На стационарном этапе восстановительное лечение предусматривает ряд мер.

Лечебный режим. Больному назначают постельный или полупостельный режим примерно на 7 дней, заменяя его в последующем на свободный.

Диетотерапия. При выраженном обострении больному назначают диету № 1, при секреторной недостаточности — диету № 2. Питание дробное (5-6-кратное). Количество белка увеличено до 120-140 г/сут. Обязательно использование в повышенных дозах витаминов.

ЛФК

В комплексной терапии язвенной болезни и хронического гастрита существенное место занимает ЛФК. Как известно, в развитии данных заболеваний важная роль принадлежит нарушениям в деятельности ЦНС, поэтому терапевтическое действие физических упражнений обусловлено их нормализующим влиянием на нервную систему — кору головного мозга и ее вегетативные отделы.

Применение ЛФК при язвенной болезни показано после стихания острых болей и значительных диспепсических расстройств, обычно с начала 2-й недели, т.е. пациентам, находящимся в фазе затухающего обострения, а также неполной и полной ремиссии, с неосложненным течением заболевания.

Задачи ЛФК: улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создание благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки;

профилактика осложнений (спаечные процессы, застойные явления и др.); укрепление и нормализация тонуса мышц брюшного пресса, спины, малого таза (наиболее тесно связанных с работой внутренних органов); улучшение функции кардиореспираторной системы (в том числе выработка навыка полноценного дыхания); нормализация психоэмоционального состояния; повышение общей физической и психической работоспособности организма.

Противопоказания к назначению: общепринятые противопоказания для ЛФК; период обострения язвенной болезни или хронического гастрита; осложненное течение язвенной болезни; выраженные болевой синдром и значительные диспепсические расстройства.

Состояние больного определяет двигательный режим и соответственно особенности ЛФК. В стационаре при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки больной последовательно переходит от постельного к свободному режиму, а в поликлинике и санатории — от щадящего к тренирующему.

Формы ЛФК: УГГ; ЛГ; дозированная ходьба; самостоятельные занятия пациента.

Средства ЛФК: общеразвивающие упражнения для больших групп мышц верхних и нижних конечностей. Эффективность этих упражнений повышается, если они активируют мышцы, иннервируемые от тех же сегментов спинного мозга, что и желудок, а также двенадцатиперстная кишка (C3-Th8), а именно: мышцы шеи, трапециевидная, ромбовидные, подосная и надосная, выпрямляющая туловище, прямая мышца живота. Используют и специальные упражнения — дыхательные (статические и динамические), для мышц брюшного пресса, на расслабление мышц, смещающие органы брюшной полости.

Исходные положения: в 1-й половине курса — лежа на спине и боку, как наиболее щадящие, вызывающие наименьшие функциональные сдвиги и в то же время обеспечивающие наилучшие условия для выполнения дыхательных упражнений, а также для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна. Во 2-й половине курса — в положении лежа на спине, на боку, стоя на четвереньках, на коленях, сидя и стоя. Исходное положение стоя на коленях и на четвереньках применяют для ограничения воздействия на мышцы живота, если необходимо вызвать перемещение желудка и кишечника. Исходные положения стоя и сидя оказывают наибольшее воздействие на органы брюшной полости.

Методы: индивидуальные занятия в 1-й половине курса лечения в стационаре, малогрупповые — во 2-й половине и групповые — на санаторно-поликлиническом этапе.

Контроль дозировки. Отсутствие жалоб и хорошая субъективная и объективная переносимость занятия ЛГ.

ЛГ является основной формой ЛФК в стационаре; ее применяют по окончании острого периода заболевания. Курс ЛФК в стационаре включает 12-15 занятий, из которых первые 5-6 направлены на релаксацию мышц, тем самым обеспечивая седативное влияние на ЦНС и улучшение моторики кишечника. В период обострения язвенной болезни отмечается повышенная возбудимость скелетной мускулатуры. Поэтому быстрый темп выполнения упражнений, особенно сложно координированных, частые его изменения, дополненные мышечным напряжением, ухудшают состояние больного. С учетом этого упражнения ЛГ в этот период должны представлять собой элементарные движения, выполняемые несколько монотонно и в медленном темпе, что обеспечивает появление у больных релаксации и чувства успокоения.

В ходе первых занятий (постельный режим, соответственно исходное положение — лежа) необходимо научить больного брюшному дыханию, добиваясь небольшой амплитуды колебаний брюшной стенки. Упражнения, вызывая незначительные изменения внутрибрюшного давления, содействуют улучшению кровообращения в брюшной полости и мягкому массажу внутренних органов, уменьшают спастические явления и тем самым нормализуют перистальтику. В течение дня занятия по ритмичному дыханию выполняются больным 5-6 раз. Движения в суставах конечностей также выполняют с небольшой амплитудой и в медленном темпе. Они больше направлены на расслабление мышц.

Внимание! Упражнения для мышц брюшного пресса в подостром периоде заболевания исключаются!

Осторожно можно включать упражнения со статическим напряжением мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; интенсивность напряжения — 25-50% от максимального; длительность — 4-5 с. Продолжительность занятий ЛГ — 8-12 мин.

Процедура ЛГ может сочетаться с массажем, элементами гидротерапии и аутогенной тренировки.

После исчезновения болей и других признаков обострения, при отсутствии жалоб и общем удовлетворительном состоянии, хорошей переносимости физической нагрузки назначают свободный режим. Занятия ЛГ выполняются с нагрузкой средней интенсивности. В них используют общеукрепляющие упражнения для всех мышечных групп из различных исходных положений и специальные упражнения для мышц передней брюшной стенки, поясничной области и плечево-

го пояса. Резкие движения исключаются. Сохраняются упражнения при расслаблении скелетных мышц. Помимо диафрагмального дыхания (максимальной глубины) используют и динамические дыхательные упражнения. Постепенно включают упражнения с гантелями (0,5-2 кг), набивными мячами, на гимнастической стенке. Продолжительность занятия ЛГ — 20-25 минут.

На этом этапе лечения для повышения ФР возможно включение в программу восстановительного лечения оздоровительных тренировок в форме дозированной ходьбы до 2-3 км в день, обычно после проведения функциональных проб с физической нагрузкой — это помогает индивидуализации такого рода тренировок.

После выписки освоенный в стационаре комплекс ЛГ больные выполняют дома самостоятельно. Если в последующем пациенты продолжают заниматься ЛФК в течение 1-2 мес, у них существенно возрастает длительность ремиссии. В этот период уровень нагрузки еще более повышается, чаще используют упражнения с отягощениями, музыкальное сопровождение, уменьшающее монотонность занятий, более активно в качестве тренировки применяется ходьба.

В санаторно-курортных условиях (санатории, санатории-профилактории и т.п.) проходят лечение пациенты в период ремиссии. Применяются все средства ЛФК: физические упражнения, массаж, аутогенная тренировка, природные и преформированные физические факторы, обеспечивающие дальнейшую нормализацию нарушенных функций ЖКТ, адаптацию к повышающимся физическим нагрузкам, восстановление физической и психической работоспособности.

Массаж

Массаж оказывает нормализующее воздействие на нервнорегуляторный аппарат желудка и кишечника, в результате чего улучшается их секреторная и моторная деятельность, активизируется кровообращение как в брюшной полости, так и собственно желудка и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, ускоряя процесс выздоровления, массаж представляет собой эффективный дополнительный лечебный метод,

Задачи массажа: уменьшение боли; нормализация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; улучшение крово- и лимфообращения, устранение застойных явлений в брюшной полости; активизация обмена веществ и трофических процессов в пораженных тканях, нормализация тонуса вегетативной нервной системы; улучшение функционального состояния ЦНС, а также психоэмоционального и общего состояния больного.

Показания к назначению: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной или пониженной секреторной функцией, послеоперационные рубцовые сращения, рефлекторная кишечная дискинезия.

Противопоказания к назначению: общие, исключающие применение массажа; заболевания ЖКТ со склонностью к кровотечению, а также в острой стадии и в период обострения.

Область массажа: воротниковая область, спина, живот.

Положение больного: чаще в положении лежа, возможны также варианты — лежа на боку, сидя.

Методика массажа. Массаж может проводиться по следующим методикам: классический массаж, сегментарный, вибрационный, криомассаж.

Наиболее эффективен сегментарный массаж. Первым этапом данного варианта массажа является поиск сегментарных зон. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки в основном поражаются ткани, связанные с сегментами С3-Th8, больше слева.

Сегментарный массаж может быть назначен сразу после стихания острого состояния. Лечебный эффект обычно наступает после 4-7 процедур. Общее количество процедур до достижения стойкого эффекта редко превышает 10.

При гастрите с гиперсекрецией и при язвенной болезни начинают с устранения изменений в тканях на задней поверхности тела, в первую очередь в максимально болезненных точках на спине у позвоночника в области сегментов Th7-Th8 и у нижнего угла лопатки в области сегментов Th4-Th5, затем переходят на переднюю поверхность туловища.

При наличии гипосекреции рекомендуется воздействие только на передней поверхности грудной клетки слева в области сегментов Th5- Th9 с использованием приема растираний со смещением кожи.

Классический лечебный массаж также может быть назначен, но позже, чем сегментарный, — обычно в середине или конце подострого периода, когда болевой синдром и диспепсические явления существенно смягчились. Эффект его, как правило, незначителен и непродолжителен. Массируются поясничная область и живот. Используемые приемы: поглаживание, растирание, легкое разминание, легкая вибрация. Исключаются ударные приемы. Для общего релаксирующего воздействия на организм желательно дополнительно применять массаж воротниковой области. Начинают процедуру с массажа спины. Длительность процедуры — от 10 до 25 мин. Курс лечения — 12-15 процедур, через день.

Физиотерапия

В комплекс лечебного воздействия, выполняемого в стационаре, могут входить и физиотерапевтические методы, задачей которых являются: уменьшение болевого синдрома, противовоспалительного действия в гастродуоденальной области, что улучшает крово- и лимфообращение в ней; при наличии язвенного дефекта — активация трофических процессов.

Противопоказаниями для физиотерапии являются: пенетрация, преперфоративное состояние, подозрение на малигнизацию. Как правило, эффективность физиотерапии при стенозе привратника и хронических каллезных язвах низкая. После желудочного или кишечного кровотечения язвенной этиологии противопоказано теплолечение на область желудка в течение последующих 3-6 месяцев.

Одним из наиболее эффективных методов, уменьшающих даже значительный болевой синдром, является использование СМТ-терапии. При расположении электрода в подложечной области активируется микроциркуляция в гастродуоденальной области и уменьшается периневральный отек, обеспечиваются заметный противовоспалительный и болеутоляющий эффекты.

При выраженном болевом синдроме продолжает сохранять свои позиции метод лекарственного электрофореза. Наиболее часто применяется электрофорез новокаина, а также папаверина, атропина, платифиллина, даларгина на подложечную область. Кроме обезболивающего эффекта, они оказывают спазмолитическое и рассасывающее действие, важное при данной патологии.

Еще одним физиотерапевтическим методом, оказывающим противовоспалительное, мягкое аналгезирующее действие, улучшающее микроциркуляцию и тем самым стимулирующее процессы регенерации слизистой оболочки вокруг язвенного дефекта, является магнитотерапия; чаще используется переменное магнитное поле. Особенно актуально его использование при наличии противопоказаний для электротерапии, а также у пожилых больных. Магнитотерапию применяют на любом этапе лечения язвенной болезни, в том числе и в фазе обострения.

Одним из часто применяемых методов лечения язвенной болезни и хронического гастрита является крайне высокочастотная терапия (КВЧ). Она позволяет улучшить деятельность вегетативной и нейроэндокринной систем, ускоряет репаративные процессы в слизистой оболочке, обусловливая исчезновение болевого и диспепсического синдромов, повышает неспецифическую резистентность организма. Воздействие осуществляют на эпигастральную область, БАТ или на область максимальной болезненности брюшной стенки.

Другим распространенным методом является лазеротерапия. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки она показана в стадии обострения, протекающей со стойким болевым синдромом, при частых рецидивах заболевания, непереносимости фармакологических средств. Лазеротерапия также применяется в стадии ремиссии для закрепления результатов проведенного лечения и профилактики рецидивов заболевания.

С учетом важной роли психоэмоционального фактора в этиологии и патогенезе язвенной болезни, особенно двенадцатиперстной кишки, эффективно применение метода электросна и его более современного варианта — центральной электроаналгезии. Они обеспечивают хороший и долговременный антистрессорный, транквилизирующий эффект, стабилизацию вегетососудистых проявлений. Использование процедур электросна и центральной электроаналгезии возможно на любом этапе лечения язвенной болезни и хронического гастрита.

На поликлиническом этапе к перечисленным методам физиотерапии добавляются методы щадящего аппликационного теплолечения (лечебная грязь, озокерит, парафин) на эпигастральную область, особенно при болевом синдроме.

Эти процедуры хорошо сочетаются с водолечением седативной направленности (общие теплые пресные, жемчужные, морские или хвойные ванны, а также йодобромные и радоновые).

Комплексная терапия язвенной болезни включает питьевое лечение минеральными водами. Питьевые минеральные воды применяются главным образом для лечения хронического гастрита и язвенной болезни с сохраненной или повышенной секреторной функцией. Кроме того, они с успехом могут использоваться практически в любой фазе течения язвенной болезни. Основанием для раннего назначения минеральных вод является их хорошее ощелачивающее действие на желудочное содержимое. Это сопровождается и увеличением выделения щелочных секретов (желчи и сока поджелудочной железы) в полость двенадцатиперстной кишки, что дополнительно способствует улучшению их ощелачивающей функции.

При язвенной болезни минеральные воды назначают в дегазированном виде, так как углекислый газ, механически раздражая нейрорецепторный аппарат желудка, вызывает стимуляцию выделения желудочного сока.

Язвенную болезнь традиционно относят к заболеваниям психосоматического характера, поэтому включение психотерапии является важным компонентом как в лечении, так и в профилактике рецидивов. Элементы рациональной психотерапии обеспечивают правильное понимание пациентом особенностей данного заболевания, а навыки

аутогенной тренировки — стабилизацию психического состояния и вегетативных функций. Но обычно 5-е упражнение (теплота в солнечном сплетении) исключается из программы. Применение психофармакологических средств (чаще — транквилизаторов) также показано данной группе больных.

Профилактика рецидивов и лечение остаточных явлений хронического гастрита и язвенной болезни наиболее целесообразно проводить на санаторно-курортном этапе. Здесь применяется широкий комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной области, но и организма в целом. При этом физические факторы терапии сочетаются с диетотерапией и приемом минеральных вод.

Противопоказаниями для курортного лечения являются: кровотечения в анамнезе (до 6 мес) и склонность к кровотечениям; период выраженного обострения заболеваний; стеноз привратника; подозрение на малигнизацию; первые 2 мес после операции резекции желудка.

По сходным принципам проводят терапию некоторых других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: хронического гастрита с повышенной секреторной функцией и хронического эрозивного гастрита, так как в значительном проценте случаев они заканчиваются язвенной болезнью. Курортное лечение используют и при состояниях после органосохраняющих операций по поводу осложнений язвенной болезни (например, после ушивания прободной язвы).