Савельев думпе яблоков болезни магистральных вен

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения хронической венозной недостаточности при варикозной болезни и постфлеботромботическом синдроме.

Основным патогенетическим фактором хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, проявляющейся отеком, трофическими изменениями тканей и трофическими язвами в нижней трети голени (в так называемой зоне носков) является повышение гидростатического давления крови в глубоких венах и возникновение патологического ретроградного кровотока из глубоких в подкожные вены через вены-перфоранты с недостаточным клапанным аппаратом. Хотя перфорантные вены, соединяющие подкожную и глубокую венозные системы, имеются по всей длине нижней конечности и число их достигает 95, ретроградный сброс крови формируется именно в нижней трети голени, по ее медиальной поверхности, где располагается основная подкожная венозная магистраль — большая скрытая вена. Установлено, что основные перфорантные вены, осуществляющие этот сброс, имеют типичную постоянную локализацию по медиальной поверхности голени на 13, 18 и 24 см от уровня подошвы. Однако трофические изменения тканей как правило образуются вокруг двух дистальных перфорантов, в указанной «зоне носков».

Известен способ хирургического лечения ХВН (способ Линтона) путем разреза кожи, подкожной клетчатки и собственно фасции на медиальной поверхности голени, начиная на 4-5 см ниже внутреннего надмыщелка бедра и кончая ниже внутренней лодыжки, отслаивания собственной фасции от мышц и подлежащих тканей, выявления, перевязки и пересечения в этом слое перфорационных вен. Эту операцию выполняют при ХВН III степени, когда имеются трофические изменения тканей и трофические язвы (Введенский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983, 19-21, 101-104. Савельев В.С, Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. — М.: Медицина, 1972, 371-372, 407-409).

Недостатком известного способа является травматичность, косметические недостатки, длительное заживление операционной раны, возникновение краевых некрозов кожи.

Наиболее близким по технике выполнения и достигаемому результату является способ хирургического лечения ХВН нижних конечностей (способ Кокетта) путем разреза кожи и подкожной клетчатки в нижней половине голени, надфасциального отслоения тканей, выявления, перевязки и пересечения перфорантных вен. Операцию производят при ХВН-II, т.е. при отеке тканей без трофических изменений и трофических язв (Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983, 101-102; Савельев В.П., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. — М.: Медицина, 1972, 371-372).

Недостатком прототипа является травматичность, косметические недостатки, длительное заживление операционной раны, частые ее нагноения. Надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокетту при ХВН-III трудно выполнима виду инфильтративно-воспалительных и трофических изменений тканей и опасности тканевого некроза кожи.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности хирургического лечения ХВН за счет снижения травматичности операции, устранения риска краевого некроза кожи, упрощения техники выполнения операции, сокращения времени заживления раны, улучшения косметических исходов лечения путем надфасциального разделения клетчатки с перфорантными венами, которое производят закрыто между двумя разрезами кожи по медиальной поверхности нижней трети голени с помощью лигатуры или пилы Джильи, концы которых проводятся по тупо сформированным каналам, охватывающим овальное пространство между большеберцовой костью и ахилловым сухожилием.

Заявляемый способ закрытого выключения дистальных перфорантных вен голени (фиг. 1) основывается на положении, что ретроградный сброс крови наиболее выражен здесь ввиду максимальных величин ортостатической венозной гипертензии, но главное, в связи с тем, что перфорантные вены в этом сегменте проходят к глубоким венозным стволам не в межмышечном слое, а в свободном подфасциальном клетчаточном пространстве между краем большеберцовой кости и внутренним краем ахиллова сухожилия. Вследствие этого в период мышечной систолы и повышения венозного давления они не подкрепляются напряжением окружающих мышц, что приводит сначала к относительной, а затем и абсолютной клапанной недостаточности. Поэтому именно в этом сегменте между указанными анатомическими ориентирами целесообразно разделение перфорантных вен.

Заявляемый способ осуществляют с помощью устройства — подкожного диссектора (фиг. 2), выполненного в виде стержня из нержавеющей стали, неравномерно дугообразно изогнутого по длине, больше у переднего конца 1, с длиной рабочей части 150-180 мм и оливообразным утолщением диаметром до 40 мм. Передний конец 1 на вогнутой стороне имеет насечку 2 для закрывания лигатуры. С противоположного конца стержень снабжен рукояткой 3.

Способ выполняют следующим образом.

По медиальной поверхности голени производят два поперечных разреза кожи и подкожной клетчатки длиной до 10 мм (фиг. 1) на середине расстояния между задним краем большеберцовой кости и медиальным краем ахиллова сухожилия. Верхний разрез располагают на расстоянии 200 мм, а нижний — на расстоянии 100 мм от уровня подошвы. Уровни разрезов могут быть смещены соответственно выше и ниже указанных при выявлении иной локализации перфорантных вен. В верхнюю рану до собственной фасции вводят конец 1 подкожного диссектора и продвигают его надфасциально, тупо раздвигая ткани, в направлении нижнего разреза по дугообразной линии, вдоль заднего края большеберцовой кости. Конец 1 диссектора выводят в дистальную рану, насечкой 2 захватывают конец толстой лигатуры и обратным движением протягивают ее в проксимальную рану. Затем таким же образом подкожный диссектор проводят из верхней раны в нижнюю по дугообразной линии, отклоненной кзади и проходящей по внутреннему краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Второй конец толстой лигатуры проводят надфасциально из нижней раны в верхнюю. Таким образом, лигатура охватывает надфасциально надкожную клетчатку по продольному овалу между костью и сухожилием, где перфорантные вены через фасцию направляются к глубоким задним большеберцовым венам по свободной клетчатке.

Теперь напряжением и пилящими движениями за концы лигатуры в верхней ране тупо разделяют клетчатку, разрывая при этом перфорантные вены, и лигатуру извлекают из раны. В верхнюю рану в дистальном направлении проводят резиновый дренаж в виде продольной половины резиновой трубки, не достигая нижней раны. Кровотечение из раны бывает небольшим. На нижнюю рану накладывают шов. При необходимости такой же шов накладывают на верхнюю рану, для ее сужения. Давящая повязка с продольным ватно-марлевым валиком на область операции. Так выполняется операция при рыхлой подкожной клетчатке у больных с ХВН-II.

У больных с ХВН-III и инфильтративно-индуративными изменениями тканей разделение клетчатки с помощью толстой нити оказывается невозможным и даже проведение подкожного диссектора в плотных тканях бывает затруднительным. Поэтому диссектор должен обладать достаточной жесткостью. У таких больных с помощью предварительно проведенной нити снизу вверх через надфасциальные окаймляющие каналы проводят два конца проволочной пилы Джигла и пилящими движениями разделяют надфасциальные ткани и проходящие в них перфорантные вены. И в этих случаях кровотечение не бывает сколько-нибудь значительным и быстро останавливается при наложении давящей повязки с резиновым дренажом.

Давящую повязку снимают и резиновый дренаж удаляют через сутки, швы снимают в обычные сроки — через 8-10 дней. Эластические бинты на ногу до заживления раны не накладываются. Ходьбу разрешают рано, на второй-третий день, но на короткие сроки. После заживления операционной раны разрешают более продолжительную ходьбу с наложением эластичных бинтов до заживления трофической язвы. При ХВН-II вместо эластических бинтов рекомендуют ношение эластических чулок. Режим движений регулируется врачом по объективным изменениям и самим больным — по ощущениям.

Клинический пример. Больная А., 54 лет, поступила в клинику 10.02.93 г., и/б N 994. Диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН-II левой нижней конечности, ХВН-III правой, трофическая язва правой голени. Операция 24.02.93 г. Иссечение варикозных вен правой нижней оконечности по Бэбкоку-Нарату, скрытое разделение перфорантных вен нижней трети правой голени.

Под интубационным наркозом после удаления варикозных вен правой нижней конечности по Бэбкоку-Нарату произведены поперечные разрезы кожи и подкожной клетчатки на расстоянии 100 и 200 мм от уровня подошвы длиной по 10-15 мм между большеберцовой костью и ахилловым сухожилием по медиальной поверхности голени. Верхний разрез расположен выше зоны трофических изменений кожи, нижний — в в пределах измененных тканей. Подкожным диссектором тупо образованы окаймляющие каналы между верхней и нижней раной, проходящие вдоль заднего края большеберцовой кости и медиального края ахиллова сухожилия. Снизу вверх по каналам с помощью диссектора проведены толстые нити и с их помощью — два конца пилы Джигли. Пилящими движениями пилы надфасциально разделены трофически измененная клетчатка с расположенными в ней венами. Кровотечение незначительное. Через верхнюю рану и подкожную полость проведен резиновый дренаж. Давящая повязка.

Дренаж удален на следующий день. Швы сняты на 9 день. Ко времени выписки на 12 день появилась морщинистость кожи вокруг язвы, цвет ее стал более розовый. Трофическая язва уменьшилась вдвое до 2 см в диаметре, покрылась сухой корочкой. Через 3 мес. в анкете больная сообщила, что язва зажила через 2 недели после выписки, отечность голени значительно уменьшилась. Временами накладывает эластический бинт на правую ногу.

Заявляемый способ хирургического лечения ХВН нижних конечностей может применяться как самостоятельное хирургическое вмешательство или же как элемент комплексной операции, как показано в приведенном клиническом наблюдении. Всего по заявляемому способу проведено 12 операций, из них 5 — при ХВН-II и 7 — при ХВН-III. Отдаленные исходы по данным анкет и контрольных амбулаторных осмотров благоприятны. Трофические язвы зажили у всех 4 больных, у которых они были, отмечены положительные объективные и субъективные изменения со стороны оперированных конечностей.

Преимуществами заявляемого способа хирургического лечения ХВН нижних конечностей перед прототипом и известными способами является снижение травматичности операции, упрощение ее техники, ускорение заживления раны, отсутствие риска краевого некроза кожи, хороший косметический результат. Заявляемый способ может быть использован при лечении больных с варикозной болезнью или хроническим постфлеботромбическим синдромом как в стационарных так и в поликлинических условиях.

Способ хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включающий выключение дистальных перфорантных вен, отличающийся тем, что разрывают перфорантные вены путем надфасциального закрытого разделения клетчатки между двумя разрезами кожи по медиальной поверхности нижней трети голени с помощью лигатуры или пилы Джигли, концы которых проводятся подкожным диссектором по тупо образованным каналам, охватывающим овальное пространство между большеберцовой костью и ахилловым сухожилием.