Сестринский процесс при гемолитической болезни новорожденных

Профилактика.

· Каждая девочка потенциально должна рассматриваться как будущая мать, поэтому чтобы избежать предшествующей сенсибилизации, играющей большую роль в возникновении ГБН, рекомендуется проводить гемотрансфузии только по жизненным показаниям.

· Необходимо постоянно проводить разъяснительную работу с женщинами о вреде аборта (особенно при первой беременности).

· Родильницам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует вводить антирезус-иммуноглобулин.

· Беременным женщинам с высоким титром резус-антител на 16-32 неделе необходимо 2-3-хкратно провести плазмоферез.

· Родоразрешение беременных женщин с высоким титром резус-антител необходимо проводить на 38-39 неделе беременности (путем кесарева сечения).

Возможные проблемы пациента:

Расстройство дыхания.
Нарушение сердечной деятельности.
Геморрагический синдром.
Отек тканей, скопление жидкости в полостях.
Нарушение процессов терморегуляции.
Психо-вегетативные расстройства, отставание в психомоторном развитии, поражение ЦНС.
Развитие фоновых заболеваний, иммунопатологических реакций, хронических заболеваний гепатобилиарной системы и т.д.
Угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

Тревога за ребенка.
Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.
Неуверенность в благополучном исходе.
Чувство вины перед ребенком.
Преждевременное горевание.
Высокий риск развития ситуационного кризиса в семье.

Сестринские вмешательства:

Помочь родителям восполнить дефицит знаний о причинах развития заболевания, особенностях течения и лечения, возможном прогнозе.
Поддержать родителей на всех стадиях развития заболевания.
Обеспечить ребенку комфортные условия в палате (по возможности, в стерильном боксе), создать возвышенное положение в кроватке, бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить его, обращаться с большой осторожностью.
Поддерживать оптимальный температурный режим в палате, соблюдать асептику и антисептику при уходе (профилактика внутрибольничной инфекции).
Взаимодействовать в бригаде, помогать врачу при проведении процедуры заменного переливания крови.
Осуществлять мониторинг ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: контроль состояния, характер дыхания, ЧДД, ЧСС, АД, изменение окраски кожных покровов, наличие высыпаний, судорог, срыгивания, рвоты, изменение цвета мочи, характер стула.
Регулярно проводить забор материала для лабораторных скрининг программ с целью контроля показателей (уровня гемоглобина, непрямого билирубина).
Учитывать объем и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия).
Проводить по назначению врача фототерапию. Своевременно выявлять осложнения фототерапии (повышение То тела, диарея, аллергическая сыпь, синдром «бронзового» ребенка) и сообщать врачу.
Обеспечить ребенка полноценным питанием в соответствии с его состоянием, желтухой, уровнем билирубина в крови. Ритм кормлений и паузы между ними должны чередоваться со временем проведения фототерапии.
Обучить родителей особенностям ухода за ребенком в домашних условиях. Уделить внимание рациональному и сбалансированному питанию кормящей матери, убедить ее, как можно дольше сохранить грудное вскармливание. Проконсультировать по вопросам рационального вскармливания ребенка и подбору продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами (в первом полугодии – тертое яблоко, овощное пюре, яичный желток, овсяная и гречневая каши, во втором полугодии – мясное суфле, пюре из печени, свекла, кабачки, зеленый горошек, капуста, гранатовый и лимонный соки). Ограничить в рационе кормящей матери и ребенка облигатные аллергены для профилактики пищевой аллергии, диатезов и анемии.
Научить родителей удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка. Помочь им правильно оценивать возможности ребенка, контролировать уровень интеллектуального развития, подбирать игрушки по возрасту, поощрять игровую деятельность.
Рекомендовать регулярно проводить курсы массажа, лечебной физкультуры, закаливающие процедуры, ежедневно проводить гигиенические или лечебные ванны (чередовать).
Рекомендовать родителям регулярное динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям, т.к. реабилитация после перенесенной ГБН должна быть длительной.

Контрольные вопросы:

Что лежит в основе механизма патологического процесса развития фенилкетонурии?
Каковы клинические проявления фенилкетонурии?
Каковы основные принципы диетотерапии при фенилкетонурии?
Какие методы диагностики применяются для раннего выявления фенилкетонурии?
Что лежит в основе механизма патологического процесса при муковисцидозе?
Каковы клинические проявления муковисцидоза?
Какие методы диагностики применяются для раннего выявления муковисцидоза у новорожденных детей?
Каковы основные принципы медикаментозного лечения муковисцидоза?
Что такое гемолитическая болезнь новорожденного?
Какие причины и факторы риска развития ГБН?
Какие клинические признаки анемической формы заболевания?
Какие клинические признаки желтушной формы заболевания?
Какие клинические признаки отечной формы заболевания?
Какие основные принципы лечения ГБН?
Каков прогноз при ГБН в зависимости от формы заболевания?
Можно ли прогнозировать развитие ГБН у новорожденного ребенка?

Источники информации:

· Учебник Ежовой Н.В., стр. 177-182.

· Учебник Святкиной К.А., стр. 73-75, 83-85.

· Учебное пособие Севостьяновой Н.Г., стр.227-237,265-272.

· Учебное пособие Тульчинской В.Д., стр. 23-27.

Опорный конспект лекции по теме:

Источник

Êðèòåðèè îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïðè ðîæäåíèè. Ïðè÷èíû, ôàêòîðû ðèñêà, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñîáåííîñòè óõîäà è ïðîôèëàêòèêè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ó íîâîðîæäåííûõ. Îöåíêà ñòåïåíè òÿæåñòè ïåðâè÷íîé àñôèêñèè. Ðåôëåêòîðíàÿ âîçáóäèìîñòü è ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ëåêöèÿ¹3

Ñåñòðèíñêèé ïðîöåññ ïðè áîëåçíÿõ íîâîðîæä¸ííûõ:

àñôèêñèè, ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè íîâîðîæäåííûõ

Ñîñòàâèëà: ïðåïîäàâàòåëü

Ðåâíèâöåâà Î.Â.

Ïëàí

1. Êðèòåðèè îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïðè ðîæäåíèè

2. Ïðè÷èíû, ôàêòîðû ðèñêà, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñîáåííîñòè óõîäà è ïðîôèëàêòèêè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ó íîâîðîæäåííûõ

3. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ó íîâîðîæäåííûõ

Ïðè÷èíû, ôàêòîðû ðèñêà, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñîáåííîñòè óõîäà è ïðîôèëàêòèêè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ó íîâîðîæäåííûõ:

— àñôèêñèÿ

— ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü íîâîðîæäåííûõ

Ýòî ñèíäðîì, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ îòñóòñòâèåì äûõàíèÿ èëè íåðåãóëÿðíûìè äûõàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ïðè íàëè÷èè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè.

Àñôèêñèÿ ìîæåò áûòü: ïåðâè÷íîé (âðîæä¸ííîé), âòîðè÷íîé (âîçíèêàþùåé â ïåðâûå ÷àñû æèçíè).

Ê ôàêòîðàì ðèñêà ðàçâèòèÿ àñôèêñèè îòíîñÿò:

1) â àíòåíàòàëüíîì ïåðèîäå — äëèòåëüíûå ãåñòîçû áåðåìåííûõ, ìíîãîâîäèå, êðîâîòå÷åíèÿ, òÿæ¸ëûå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ìàòåðè, çàäåðæêó â/ó ðàçâèòèÿ ïëîäà;

2) â èíòðàíàòàëüíîì ïåðèîäå — àíîìàëüíûå ïðåäëåæàíèÿ ïëîäà, ïðåæäåâðåìåííóþ îòñëîéêó ïëaöåíòû, ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû, çàòÿæíûå ðîäû, âûïàäåíèå è îáâèòèå ïóïîâèíû, íåñîîòâåòñòâèå ãîëîâêè ïëîäà ðàçìåðàì ìàëîãî òàçà ìàòåðè; áîëåçíè ñåðäöà, ë¸ãêèõ è ìîçãà ó ïëîäà.

Âòîðè÷íàÿ àñôèêñèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ âñëåäñòâèå àñïèðàöèè, ðîäîâîé òðàâìû ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà, ïíåâìîïàòèé, âðîæä¸ííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà, ë¸ãêèõ è ìîçãà.

Êëèíèêà. Âåäóùèìè ñèìïòîìàìè ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå äûõàíèÿ, ïðèâîäÿùåå ê èçìåíåíèþ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ïîðàæåíèþ ãîëîâíîãî ìîçãà. Îöåíêó ñòåïåíè òÿæåñòè ïåðâè÷íîé àñôèêñèè ïðîâîäÿò ïî øêàëå Àïãàð â êîíöå 1 è 5 ìèíóò æèçíè:

1. ×ÑÑ (îòñóòñòâóåò — Îá., ìåíåå 100 â ìèí.- 1á., 100 è áîëåå — 26.)

2. Äûõàíèå (îòñóòñòâóåò — Îá., áðàäèïíîå è íåðåãóëÿðíîå — 1á., ðåãóëÿðíîå è ãðîìêèé êðèê — 26.)

3. Òîíóñ ìûøö (êîíå÷íîñòè ñâèñàþò — Îá., ÷àñòè÷íîå ñãèáàíèå êîíå÷íîñòåé — 1á., àêòèâíûå äâèæåíèÿ — 2á.)

4. Ðåôëåêòîðíàÿ âîçáóäèìîñòü — ðåàêöèÿ íà ââåäåíèå íîñîâîãî êàòåòåðà (îòñóòñòâóåò — Îá., ãðèìàñà — 1á., êàøåëü, ÷èõàíèå — 2á.)

5. Îêðàñêà êîæè (ãåíåðàëèçîâàííàÿ áëåäíîñòü èëè öèàíîç — Îá., àêðîöèàíîç — 1á., ðîçîâàÿ — 2á.)

Ðàçëè÷àþò ïî êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ äâå ñòåïåíè àñôèêñèè:

· óìåðåííàÿ àñôèêñèÿ — ïî øêàëå Àïãàð ñóììàðíî 5-6á., õàðàêòåðèçóåòñÿ íå ðåçêî âûðàæåííûì öèàíîçîì êîæíûõ ïîêðîâîâ, çàìåäëåíèåì ×ÑÑ, ðåäêèì ïîâåðõíîñòíûì äûõàíèåì, óäîâëåòâîðèòåëüíûì ìûøå÷íûì òîíóñîì, ñîõðàí¸ííîé ðåàêöèåé íà íîñîâîé êàòåòåð.

· òÿæ¸ëàÿ àñôèêñèÿ — ïî øêàëå Àïãàð 1-4á., ñîñòîÿíèå ãëóáîêîãî òîðìîæåíèÿ, êîæà áëåäíàÿ, äûõàíèå îòñóòñòâóåò, áðàäèêàðäèÿ (ìåíåå 80 â ìèí.), òîíóñ ìûøö è ðåôëåêñû ðåçêî ñíèæåíû èëè îòñóòñòâóþò.

Ëå÷åíèå. Ïðè ðîæäåíèè ðåá¸íêà â àñôèêñèè íåìåäëåííî ïðîâîäÿòñÿ ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ è êîððåêöèè êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ:

1) Ïîìåñòèòü ðåáåíêà ïîä èñòî÷íèê ëó÷èñòîãî òåïëà, áûñòðî îòñîñàòü ñëèçü èç ÂÄÏ ñ

ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî áàëëîíà èëè ýëåêòðîîòñîñà è ïðîâåñòè îêñèãåíàöèþ ñ

ïîìîùüþ êèñëîðîäíîé ìàñêè èëè äûõàòåëüíîãî ìåøêà 100% êîíöåíòðàöèåé

êèñëîðîäà ñ ÷àñòîòîé 40 â ìèí., â òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ — èíòóáàöèÿ òðàõåè è ÈÂË.

2) Ïðè áðàäèêàðäèè íà÷èíàþò íåïpÿìîé ìàññàæ ñåðäöà ñ ÷àñòîòîé 120 â ìèí.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ìàññàæà íà ôîíå ÈÂË — ââåäåíèå 0,01% ð-ðà àäðåíàëèíà

ýíäîòðàõåàëüíî èëè â âåíó ïóïîâèíû (0,1-0,3 ìë/êã.).

3) Ïðè òÿæ¸ëîé àñôèêñèè — ïðè ñîõðàíåíèè áðàäèêàðäèè — â âåíó ïóïîâèíû ââîäÿò

4% ð-ð áèêàðáîíàòà íàòðèÿ (2-3 ìë/êã.).

Ðåàíèìàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ ïpåêðàùàþò, åñëè â òå÷åíèå 20 ìèí. ïîñëå ðîæäåíèÿ è íà÷àëà ðåàíèìàöèè îòñóòñòâóåò ñåðäöåáèåíèå.

Îñëîæíåíèÿ, âîçìîæíûå ïîñëå àñôèêñèè:

Àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ.

Íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.

Íàðóøåíèÿ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ.

Ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü íîâîðîæäåííûõ

Ãåìîëèòè÷åñêàÿ áîëåçíü íîâîðîæäåííîãî ( ÃÁÍ) — çàáîëåâàíèå, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò ðàçðóøåíèå ýðèòðîöèòîâ âñëåäñòâèå èììóíîëîãè÷åñêîãî êîíôëèêòà êðîâè ìàòåðè è ïëîäà.

Ýòèîëîãèÿ. Ðåçóñ-êîíôëèêò âîçíèêàåò ïðè áåðåìåííîñòè ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé æåíùèíû ðåçóñ-ïîëîæèòåëüíûì ïëîäîì. ÀÂÎ èììóíîêîíôëèêò íàáëþäàåòñÿ ïðè Î (1) ãðóïïå êðîâè ó ìàòåðè è À (Ï) èëè Â (Ø) ó ïëîäà.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ðàçëè÷àþò òðè ôîðìû ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè íîâîðîæäåííûõ: îòå÷íóþ, æåëòóøíóþ, àíåìè÷åñêóþ.

Îòå÷íàÿ (2% ñëó÷àåâ) íàèáîëåå òÿæåëàÿ è õàðàêòåðèçóåòñÿ îáùèì îòåêîì ïðè ðîæäåíèè, íàêîïëåíèåì æèäêîñòè â ïîëîñòÿõ (ïëåâðàëüíîé, ñåðäå÷íîé ñóìêå, áðþøíîé ïîëîñòè), ðåçêîé áëåäíîñòüþ ñ æåëòèçíîé, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè, ñåëåçåíêè. Â àíàëèçàõ êðîâè ðåçêàÿ àíåìèÿ (ìàëîêðîâèå). Ñî÷åòàíèå ðåçêîé àíåìèè è íèçêîãî óðîâíÿ áåëêà â êðîâè ðåáåíêà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðàÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó (âíóòðèóòðîáíî èëè ñðàçó ïîñëå ðîæäåíèÿ).

Æåëòóøíàÿ ôîðìà — ñàìàÿ ÷àñòàÿ êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà (88% ñëó÷àåâ). Ðåáåíîê îáû÷íî ðîæäàåòñÿ â ñðîê, ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé öâåòà êîæè. Óæå íà 1-2-å ñóòêè æèçíè ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, êîòîðàÿ áûñòðî íàðàñòàåò. Ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Äåòè âÿëûå, àäèíàìè÷íûå, ïëîõî ñîñóò. Ðåôëåêñû ñíèæåíû. Âûðàæåíà àíåìèÿ (óðîâåíü ãåìîãëîáèíà íèæå 160 ã/ë), ðåçêî óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà â êðîâè (300 ìêìîëü/ë è áîëåå, ïðè íîðìå 10-51 ìêìîëü/ë). Ìî÷à òåìíàÿ, êàë îáû÷íîé îêðàñêè. Áèëèðóáèíîâàÿ èíòîêñèêàöèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âÿëîñòüþ, ñðûãèâàíèÿìè, ðâîòîé, ïàòîëîãè÷åñêèì çåâàíèåì, ñíèæåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà. Òàê êàê íåïðÿìîé áèëèðóáèí ÿâëÿåòñÿ íåéðîòîêñè÷íûì ÿäîì, ëåãêî ïðîíèêàþùèì ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ïðèçíàêè áèëèðóáèíîâîé èíòîêñèêàöèè ìîçãà — ÿäåðíîé æåëòóõè Àíåìè÷åñêàÿ ôîðìà — íàèáîëåå äîáðîêà÷åñòâåííàÿ, (10% ñëó÷àåâ) è ïðîÿâëÿåòñÿ áëåäíîñòüþ, ïëîõèì àïïåòèòîì, âÿëîñòüþ, óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, àíåìèåé, óìåðåííûì ïîâûøåíèåì áèëèðóáèíà.

íîâîðîæäåííûé çàáîëåâàíèå àñôèêñèÿ ãåìîëèòè÷åñêèé

Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ó íîâîðîæäåííûõ

Ëå÷åíèå ãåìîëèòè÷åñêîé áîëåçíè íîâîðîæäåííûõ êîìïëåêñíîå è íàïðàâëåíî, ïðåæäå âñåãî, íà áûñòðåéøåå óäàëåíèå èç îðãàíèçìà íîâîðîæäåííîãî òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ ðàñïàäà ýðèòðîöèòîâ (ãåìîëèçà), áèëèðóáèíà è àíòèòåë, ÷òîáû íå ïðîäîëæàëñÿ ïðîöåññ ãåìîëèçà ïîñëå ðîæäåíèÿ.

Âíóòðèâåííî ââîäÿòñÿ äåçèíòîêñèêàöèîííûå ðàñòâîðû, âèòàìèíû, ãëþêîçà.

Íàçíà÷àþò ôåíîáàðáèòàë, êîòîðûé ñïîñîáñòâóåò ñâÿçûâàíèþ è âûâåäåíèþ áèëèðóáèíà, ýíòåðîñîðáåíòû (êàðáîëåí, õîëåñòèðàìèí).

Ïðîâîäÿò ôîòîòåðàïèþ ëàìïàìè ñèíåãî èëè ãîëóáîãî öâåòà.

Ðåáåíêó íåîáõîäèìî îáèëüíîå ïèòüå, ââåäåíèå âèòàìèíîâ ãðóïïû Â.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè è ïðè î÷åíü áûñòðîì íàðàñòàíèè ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà â êðîâè, ïðè âûðàæåííîì ñíèæåíèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà ðåøàþò âîïðîñ î ïðîâåäåíèè çàìåííîãî ïåðåëèâàíèÿ êðîâè. Îïåðàöèþ ÇÏÊ ïðîâîäÿò â îïåðàöèîííîé, â óñëîâèÿõ ñòðîãîé àñåïòèêè ÷åðåç âåíó ïóïîâèíû, èñïîëüçóÿ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíóþ êðîâü òîé æå ãðóïïû, ÷òî è êðîâü ðåáåíêà (âðà÷åáíàÿ ïðîöåäóðà).

Âñêàðìëèâàíèå ïðîâîäÿò äîíîðñêèì ãðóäíûì ìîëîêîì. Ïðèêëàäûâàòü äåòåé ê ãðóäè ðàçðåøàåòñÿ òîëüêî ïîñëå 3-5-ãî äíÿ æèçíè, òàê êàê ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà ìîæåò óñèëèòü ãåìîëèç ýðèòðîöèòîâ. Íàëè÷èå àíòèòåë â ìîëîêå íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ãðóäíîìó âñêàðìëèâàíèþ, ïîñêîëüêó â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå àíòèòåëà ðàçðóøàþòñÿ.

Ïðîôèëàêòèêà. Âêëþ÷àåò îïðåäåëåíèå ó âñåõ áåðåìåííûõ ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà. Æåíùèí ñ ðåçóñ-îòðèöàòåëüíîé êðîâüþ ñòàâÿò íà ó÷åò â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè. Ïðè ýòîì âûÿñíÿþò, íå ïðîèçâîäèëîñü ëè èì ðàíåå ïåðåëèâàíèå êðîâè, íå ðîæäàëèñü ëè äåòè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, âûÿâëÿþò ñëó÷àè ìåðòâîðîæäåíèÿ è àáîðòû. Åñëè ïðè ïåðâîé áåðåìåííîñòè ñäåëàí àáîðò èëè æå ïðîèçîøåë ñàìîïðîèçâîëüíûé âûêèäûø, íå ïîçäíåå äâóõ-òðåõ ñóòîê íåîáõîäèìî ñäåëàòü èíúåêöèþ àíòèðåçóñíîãî èììóíîãëîáóëèíà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Лекция №4

Сестринской процесс
при гемолитической болезни новорожденных
(ГБН)

План лекции.

Определение
Этиология
Патогенез
Клиническая картина
Диагностика. Лечение ГБН.
Роль медицинской сестры в выхаживании детей.
Профилактика и прогноз.

Сестринской процесс
при гемолитической болезни новорожденных
(ГБН)

Гемолитическая болезнь новорожденного
(ГБН) — заболевание, в основе которого лежит
разрушение эритроцитов вследствие иммунологического
конфликта крови матери и плода.

Этиология. Заболевание развивается при резус-несовместимости
крови матери и плода или несоответствии
по группам крови системы АВО, реже — по
другим системам крови. Резус-конфликт
возникает при беременности резус-отрицательной
женщины резус-положительным плодом.

АВО-иммуноконфликт наблюдается при
О (I) группе крови у матери и А (П) или В
(III) у плода.

Для рождения больного ребенка необходима
предшествующая сенсибилизация матери.

Резус-отрицательная женщина может
быть сенсибилизирована переливаниями
крови (метод и время значения не имеют),
предыдущими беременностями, в том числе
и при их прерывании.

При развитии ГБН по системе АВО
предыдущие беременности не имеют значения,
так как сенсибилизация женщины развивается
еще до беременности, например при вакцинации.

Несоответствие крови плода
и матери не всегда приводит к развитию
заболевания. При нормально протекающей
беременности плацента выполняет барьерную
функцию и непроницаема для антител.

Нарушение целостности плацентарного
барьера при гестозах беременности
и заболеваниях матери уже при первой
беременности может привести к рождению
ребенка с ГБН.

Патогенез. Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов
плода, попадая через плаценту в кровь
матери, вызывают образование антител.

Антитела проникают через плацентарный
барьер и фиксируются на эритроцитах
ребенка

Разрушение эритроцитов приводит
к развитию гипербилирубинемии и анемии.
Образовавшийся вследствие распада эритроцитов
непрямой (свободный) билирубин (НЕ) в обычных
условиях превращается в печени в прямой
(связанный) билирубин и выделяется в кишечник.

Если скорость разрушения эритроцитов
превышает способность печени обезвреживать
токсичный НБ, он накапливается в кровеносном
русле и приводит к развитию желтухи.

НБ является нейротоксичным ядом и,
достигая критического уровня (свыше 310-340
мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л
у недоношенных), проходит через гематоэнцефалический
барьер и повреждает подкорковые ядра
и кору головного мозга, что приводит к
развитию билирубиновой энцефалопатии
(ядерной желтухи). Кроме того, он вызывает
повреждение других органов: печени, сердца,
легких.

Клиническая картина. Различают три формы заболевания:

отечную (2%),
желтушную (88%) и
анемическую (10%).

Отечная форма — самая тяжелая. Плод погибает внутриутробно
или рождается недоношенным. Дети маложизнеспособны.
Отмечаются выраженные отеки всех тканей,
бледность кожных покровов и слизистых
оболочек. В серозных полостях выявляют
скопление транссудата. Быстро присоединяются
признаки сердечно-легочной недостаточности.
Печень и селезенка резко увеличены, плотные

В анализе крови — значительное
снижение гемоглобина и эритроцитов. Плацента
обычно увеличена, отечна.

Желтушная форма заболевания встречается наиболее часто.
Основными ее симптомами являются ранняя
желтуха, анемия, увеличение печени и селезенки,
в тяжелых случаях — геморрагический синдром
и поражение ЦНС.

Желтуха появляется сразу после
рождения или к концу первых суток.
Она достигает максимума на 2-3-й день
жизни.

Нарастание содержания билирубина
приводит к развитию симптомов билирубиновой
интоксикации: вялости, сонливости, угнетению
физиологических рефлексов, снижению
тонуса мышц.

На 3-4-е сутки после рождения
уровень билирубина может достигнуть
критических цифр.

Появляются симптомы ядерной желтухи:
ригидность затылочных мышц, тонические
судороги, напряжение большого родничка,
пронзительный крик, симптом «заходящего
солнца».

Иногда развиваются лихорадка центрального
происхождения, расстройства дыхания
и нарушения сердечной деятельности.

Моча ребенка окрашивается в
интенсивный темный цвет, окраска
стула не изменяется.

Иногда к концу 1-й недели у
больных может нарушиться выделение
желчи в кишечник — развивается холестаз
(синдром сгущения желчи). Кожа приобретает
зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается,
моча темнеет, в крови повышается содержание
прямого билирубина.

Анемическая форма по течению наиболее доброкачественная.

Клинически проявляется сразу
после рождения или в течение
1- 3-й недель жизни. Отмечаются
бледность кожных покровов, иногда
с легкой истеричностью, небольшое
увеличение печени, реже селезенки.

Дети вялые, плохо сосут грудь.
В крови выявляется снижение гемоглобина
и эритроцитов с увеличением незрелых
форм. Уровень билирубина повышен незначительно.

Диагностика. В настоящее время разработаны методы
антенатальной диагностики ГБН, при которых
учитывают несовместимость крови по эритроцитарным
антигенам, собирают анамнез матери (предшествующие
прерывания беременности, выкидыши, рождение
больных детей, гемотрансфузии без учета
резус-фактора). Определяют в динамике
титр противорезусных и групповых антител
в крови беременной женщины, проводят
ультразвуковое сканирование и исследование
околоплодных вод.

После рождения ребенка определяют
группу крови и резус- принадлежность,
при необходимости — билирубин
в пуповинной крови и последующий
почасовой его прирост, гемоглобин
пуповинной и периферической крови;
выраженность иммунологической реакции
(пробу Кумбса, которая позволяет определить
эритроциты новорожденного, связанные
с антителами);

выявляют ранние клинические
симптомы заболевания.

Лечение. Направлено на борьбу с гипербилирубинемией,
выведение антител и ликвидацию анемии.

Различают лечение консервативное
и оперативное.

К основным методам консервативного лечения относятся:

инфузионная терапия;
препараты, снижающие темпы гемолиза (альфа-токоферол, АТФ, глюкоза),
ускоряющие метаболизм и выведение билирубина (фенобарбитал),
уменьшающие возможность обратного всасывания из кишечника (карболен, агар-агар, холестирамин),
фототерапия, основанная на фотохимическом окислении билирубина в поверхностных слоях кожи с образованием нетоксических продуктов. Фототерапию желательно проводить в кувезах, чтобы обеспечить оптимальный режим температуры и влажность окружающей среды. На глаза ребенка надевают светозащитные очки, половые органы закрывают светонепроницаемой бумагой.
Для лечения холестаза дают внутрь желчегонные средства (сульфат магния и аллохол).

К оперативному лечению относятся заменное переливание крови
(ЗПК) и гемосорбция и плазмоферез.

ЗПК проводится при тяжелых формах
заболевания. Для него обычно используют
резус-отрицательную кровь той же группы,
что и кровь ребенка (из расчета 150 мл/кг).
За время операции заменяется около 70%
крови больного.

При выраженной анемии применяют эритроцитарную
массу.

В случае АВО-несовместимости
для ЗПК используют 0(1) группу
крови или эритроцитарную массу
0(1) группы, а также сухую плазму, совместимую
с группой крови ребенка. При необходимости
заменное переливание крови повторяют.

Перед операцией сестра готовит
оснащение, подогревает кровь, аспирирует
содержимое желудка ребенка, делает очистительную
клизму и пеленает его в стерильное белье,
оставляя открытой переднюю стенку живота.
Ребенка укладывают на подготовленные
грелки (или в кувез) и следят за температурой
и основными жизненными функциями. После
операции дети подлежат интенсивному
наблюдению.

В случае желтушных форм ГБН могут
использоваться гемосорбция и плазмаферез (удаление билирубина из крови или плазмы
при пропускании их через сорбент).

В первые 3-5 дней новорожденных кормят
сцеженным материнским молоком,
так как физическая нагрузка может усилить
гемолиз эритроцитов. Наличие антител
в молоке не является противопоказанием
к вскармливанию грудным молоком, поскольку
в желудочно-кишечном тракте антитела
разрушаются. Ребенка прикладывают к груди
после снижения содержания билирубина
в крови и уменьшения желтухи.

Профилактика. Состоит из строгого учета резус-принадлежности
крови реципиента и донора при переливании
крови, предупреждения нежелательной
беременности, широкого комплекса социальных
мер охраны здоровья женщин.

Основным специфическим методом
профилактики является введение женщине
с резус-отрицательной кровью иммуноглобулина
анти-D, тормозящего образование антител.
Иммуноглобулин вводят после рождения
здорового резус-положительного ребенка,
а также после прерывания беременности.

При нарастании титра антител у
беременной проводят детоксикационную,
гормональную, антигистаминную терапию,
назначают витамины.

Производится пересадка кожного лоскута от мужа с целью фиксации антител на антигенах трансплантата.

При угрожающем титре антител применяют
УФО крови, гемосорбцию, плазмаферез,
а также прерывание беременности.

Прогноз. После гемолитической желтухи у детей
могут наблюдаться разнообразные отклонения
в психоневрологическом статусе. Среди
детей, пораженных ГБН, выше общая заболеваемость,
чаще отмечаются неадекватные реакции
на профилактические прививки, психовегетативные
нарушения, хронические поражения гепатобилиарной
системы.

Контрольные вопросы.

Назовите причины возникновения ГБН.
Какие формы ГБН встречаются?
Опишите желтушную форму ГБН.
Чем опасна ядерная желтуха?
Как можно диагностировать ГБН?
Назовите принципы лечения ГБН.
Какие профилактические мероприятия снижают риск ГБН?
Каков прогноз заболевания для ребенка?
Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с ГБН.

Источник