Схема написания истории болезни по лор
План обследования ЛОР-больного
1. Сбор жалоб и анамнестических данных.
2. Наружный осмотр лица, шеи, ушей (оценка цвета кожи, формы носа, ушных раковин, гортани).
3. Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, гортани, лимфатических узлов (зачелюстных, подчелюстных, шейных и околоушных).
4. Эндоскопия ЛОР-органов:
а) передняя риноскопия: цвет, блеск слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержимое носовых ходов;
б) фарингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки полости рта, ротовой части глотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин, содержимое лакун, степень подвижности мягкого неба;
в) задняя риноскопия: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, устье слуховых труб;
г) непрямая ларингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние валекул, грушевидных карманов, язычной миндалины, форма надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние подскладочного пространства, моторика гортани;
д) отоскопия: цвет кожи наружного слухового прохода, его ширина, цвет барабанной перепонки, ее опознавательные элементы (рукоятка, световой рефлекс, передняя и задняя молоточковые складки, боковой отросток молоточка);
е) во время осмотра детей учитывать особенности возраста и по возможности не применять инструментов, фиксировать ребенка младшего возраста, использовать для осмотра благоприятные моменты, осмотр глотки проводить в последнюю очередь.
Схема истории болезни
1. Паспортная часть (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, домашний адрес).
2. Дата госпитализации больного (машиной скорой помощи, по направлению поликлиники).
3. Жалобы больного.
4. Анамнез болезни и жизни больного.
5. Общий статус: кожные покровы, периферические лимфатические узлы, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительный канал, опорно-двигательный аппарат.
6. Специальный статус:
а) передняя риноскопия: внешний осмотр носа, передняя риноскопия в I и И позициях (слизистая оболочка, носовые раковины и ходы, перегородка); исследование дыхания и обоняния;
б) орофарингоскопия: десны, зубы, слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки;
в) задняя риноскопия: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные устья носовых труб;
г) ларингоскопия: надгортанник, вход в гортань, слизистая оболочка, преддверные и голосовые складки, голосовая щель, дыхательная и голосовая функции, моторика гортани;
д) отоскопия: просвет и кожа наружного слухового прохода, барабанная перепонка и ее опознавательные знаки.
7. Предварительный диагноз.
8. Дополнительные клинические и лабораторные методы исследования:
а) исследование слуха;
б) вестибулометрия;
в) рентгенологическое исследование;
г) пункции околоносовых пазух, барабанной полости, абсцессов;
д) анализы крови и мочи;
е) патогистологическое исследование.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Окончательный диагноз.
11. Лечение.
12. Дневник.
13. Прогноз.
14. Эпикриз.
15. Реферат по одному из вопросов (определяет преподаватель), касающихся заболевания курированного больного: этиология, патогенез и пр.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Схема написания
Истории болезни на кафедре ЛОР-болезней
Фамилия,
имя, отчество больного, возраст.
Место
работы, профессия.
Место
жительства.
Дата
обращения в стационар, поликлинику.
Диагноз
при поступлении.
Жалобы
больного (детально).Анамнез
заболевания (общий, аллергологический,
специфические заболевания, профессиональные
вредности, ЛОР-болезни).История настоящего
заболевания (начало, причины, течение,
терапия).ЛОР-статус:
Нос: наружный
осмотр, пальпация наружного носа и
области околоносовых пазух.
Риноскопия:
преддверие носа, перегородка, цвет
слизистой оболочки, состояние носовых
ходов, носовых раковин, характер
отделяемого и его локализация. Носовое
дыхание, обоняние.
Глотка. Полость
рта; состояние слизистой оболочки,
зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия):
мягкое небо, небные дужки, небные
миндалины — величина, цвет, консистенция,
треугольная складка, лакуны и их
содержимое при надавливании на область
передних дужек, налеты. Состояние
слизистой оболочки задней стенки
глотки. Шейные лимфатические узлы.
Носовая часть глотки (задняя риноскопия):
свод носовой части глотки, состояние
хоан, глоточной миндалины, устьев
слуховых труб.
Гортанная
часть глотки (гипофарингоскопия);
состояние язычной миндалины, валлекул,
надгортанника, грушевидных синусов.
Гортань
— голос, дыхание: наружный осмотр,
состояние хрящей гортани, их смещаемость,
симптом крепитации. Непрямая ларингоскопия
— состояние черпаловидных хрящей и
межчерпаловидного пространства,
черпало-надгортанных складок, преддверных
и голосовых складок, цвет, симметричность
движений, степень подвижности, ширина
голосовой щели, смыкание при фонации.
Подскладочное пространство, видимый
отдел трахеи.Уши (правое и левое
отдельно); состояние ушной раковины,
области сосцевидного отростка. Ширина
наружного слухового прохода, барабанная
перепонка — опознавательные пункты,
цвет. Отделяемое — характер. Перфорация
перепонки — место, размеры. Полипы,
грануляции, проходимость слуховых
труб.
Слуховой паспорт
Правое | Показатель | Левое |
+ | Шум | + |
С | Шепотная | С |
Разговорная | ||
Громкая | ||
Крик | ||
Опыт | ||
Пол | Опыт | Пол |
Укор | Опыт | Укор |
Пол | Опыт | Пол |
Пол | Опыт | Пол |
Звукопроводимость | ||
60 | С128 | 60 |
30 | С128 | 30 |
30 | С2048 | 30 |
Заключение о
состоянии звукового анализатора:
Вестибулометрия:
Характер
головокружения.Спонтанный
нистагм (+) (-), его характеристика.Спонтанное
отклонение рук.Пальценосовая
проба.Пальце-пальцевая
проба.Устойчивость в
позе Ромберга.Проба на
адиадохокинез.Прямая походка.
Фланговая
походка.Фистульная проба.
Заключение о состоянии вестибулярной
функции.
Дополнительные
исследования (рентгенологическое,
лабораторное).Диагноз
и его обоснование.Дифференциальный
диагноз.План печения,
рецептура, описание операции.
Приложение к
схеме написания Истории болезни на
кафедре ЛОР-болезней
Фамилия И.О. ________________________ И/Б №
_______________ Б/Лист __________________
Жалобы:
История заболевания:
История жизни (сопутствующие заболевания,
аллергия, СПИД):
Общее состояние:
Состояние ЛОР-органов:
Исследование слуха
АД ш.р. АС
р.р.
громкая речь
о. Вебера
о. Федеричи
о. Ринне
о. Желле
В.К. С128 В.К.
С512
С2048
Исследование вестибулярного аппарата
Спонтанная субъективная и объективная
вестибулярная симптоматика ________________
_________________________________________
Головокружение ___________________________
Тошнота, рвота, равновесие _________________
Спонтанный нистагм _______________________
Пальце-пальцевая проба ____________________
Поза Ромберга ____________________________
Адиадохокинез ____________________________
Прессорная проба _________________________
Диагноз:
План обследования и лечения
Лечащий врач: Зав. отделения:
Источник
Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Êîòèëåíêîâ Ì.Ê.
Èñòîðèÿ Áîëåçíè
x
68 ëåò.
Äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ìåçîýïèòèìïàíèò, ñ õîëåñòåàòîìîé, ãðàíóëÿöèÿìè è êàðèåñîì. Ïðàâîñòîðîííèé àäãåçèâíûé îòèò.
Êóðàòîð:
Ñòóäåíò 4-ãî êóðñà 5-é ãðóïïû
Ìèõååâ Ì.Å.
Èâàíîâî 1997ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.: x
Âîçðàñò: 68 ëåò.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Èâàíîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Ðîäíèêè, x
Ïðîôåññèÿ: Ïåíñèîíåð.
2. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ .
Ïîñòóïèë 27 ôåâðàëÿ 1997 ãîäà.
3. Æàëîáû áîëüíîãî.
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîíèæåíèå ñëóõà â ëåâîì óõå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ íåçíà÷èòåëüíîé áîëüþ, íîþùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçîâàííîé â îáëàñòè ëåâîãî óøíîãî ïðîõîäà. Èç ëåâîãî óõà íàáëþäàåòñÿ îòäåëåíèå ãíîÿ ñ ðåçêèì ãíèëîñòíûì çàïàõîì. Ïîíèæåíèå ñëóõà òàêæå íàáëþäàåòñÿ â ïðàâîì óõå.
4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 6 ëåò, êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ïåðåîõëàæäåíèÿ íà÷àëèñü ñòðåëÿþùèå áîëè â óøàõ. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ, ïåðèîäè÷åñêè (äî íåñêîëüêèõ ðàç â ãîä) âîçíèêàëè îáîñòðåíèÿ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå âîçíèêëî 29 ÿíâàðÿ 1997 ãîäà ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ïðîñòóäíîãî çàáîëåâàíèÿ. Îò ñàìîñòîÿòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (òåïëîâûå ïðîöåäóðû, áîðíûå êàïëè) ýôôåêòà íå îòìå÷àë. 20 ôåâðàëÿ 1997 ãîäà îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó è áûë íàïðàâëåí â ÎÊÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ïðîâåäåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ.
5 Àíàìíåç æèçíè, ñåìåéíûé Àíàìíåç.
Ðîäèëñÿ 17 ìàðòà 1929 ãîäà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Æåíàò, èìååò òðîèõ äåòåé.
6. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
7. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ.
Ïíåâìîíèÿ â 1943 ãîäó.
Òîíçèëýêòîìèÿ â 1951 ãîäó.
×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà â 1991 ãîäó.
Ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ãåìàòîìû ëåâîãî ãëàçà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îñòåîõîíäðîç ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà, ëþìáàëãèÿ, ðàäèêóëÿðíûé ñèíäðîì.
8. Âëèÿíèå ïðîôåññèîíàëüíûõ ôàêòîðîâ, âðåäíûå ïðèâû÷êè.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè íå îòìå÷àåò. Êóðèë ñ 12 ëåò äî 28 ëåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
9. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà -îñìûñëåííîå. Ïîâåäåíèå — îáû÷íîå. Îòíîøåíèå ê áîëåçíè — àäåêâàòíîå. Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ïèòàíèå — íîðìàëüíîå. Òåëîñëîæåíèå — ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, åñòåñòâåííîãî öâåòà. Ñëèçèñòûå ðîçîâûå âëàæíûå.
Ïåðåèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ, «ñåðäå÷íûé ãîðá» îòñóòñòâóåò. Ïpåkàpäèàëüíàÿ îáëàñòü ïpè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Âåpõóøå÷íûé òîë÷îk íàõîäèòñÿ â V ìåæpåáåpüå ñëåâà ïî ñpåäíåkëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåpàçëèòîé, påçèñòåíòíûé, íåâûñîkèé, ïëîùàäüþ 2 kâàäpàòíûõ ñì.
Ãpàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè:
— ïpàâàÿ: â IV ìåæpåáåpüå ïî ïpàâîìó kpàþ ãpóäèíû
— ëåâàÿ: â V ìåæpåáåpüå ïî ëåâîé ñpåäíåkëþ÷è÷íîé ëèíèè
— âåpõíÿÿ: íà 3 påápå ïî ëåâîé îkîëîãpóäèííîé ëèíèè.
Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, pèòìè÷íûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ 76 â ìèíóòó, pèòìè÷íûé, ñèíõpîííûé, íîpìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïpÿæåíèÿ, ñòåíkà àpòåpèè ýëàñòè÷íà. ÀÄ
— 160/100 ìì pò ñò.
Îpãàíû äûõàíèÿ.
Íîñ ïpÿìîé, äûõàíèå ÷åpåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ãîpòàíü — äåôîpìàöèé íåò, õàpàkòåp ãîëîñà íîpìàëüíûé. Ãpóäíàÿ këåòkà öèëèíäpè÷åñkîé ôîpìû.  àkòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãpóäíîé këåòkè ó÷àñòâóþò pàâíîìåpíî è îäèíàkîâî. Òèï äûõàíèÿ ápþøíîé. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñkóëàòópà â àkòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×ÄÄ — 18 â ìèí. Ãpóäíàÿ këåòkà ïpè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ãîëîñîâîå äpîæàíèå îäèíàkîâî ñ îáåèõ ñòîpîí. Ïpè ñpàâíèòåëüíîé ïåpkóññèè ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâók âî âñåõ ó÷àñòkàõ ãpóäíîé këåòkè. Âåpõíèå è íèæíèå ãpàíèöû ëåãkèõ ïpè òîïîãpàôè÷åñkîé ïåpkóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèkóëÿpíîå, õpèïîâ íåò.
Îpãàíû ïèùåâàpåíèÿ.
Àïïåòèò íå ñíèæåí. Ïîëîñòü pòà pîçîâîé îkpàñkè, áåç ïîâpåæäåíèé, áëåñòÿùàÿ. ßçûk pîçîâûé, âëàæíûé. Çóáû ñîõpàíåíû ÷àñòè÷íî. Äåñíû, ìÿãkîå è òâåpäîå íåáî pîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, áåç íàëåòîâ, òpåùèí, ÿçâ. Æèâîò îkpóãëîé ôîpìû, íå óâåëè÷åí, ó÷àñòâóåò â àkòå äûõàíèÿ. Ïåpèñòàëüòèkè æåëóäkà è kèøå÷íèkà íå âèäíî, âåíîçíûå kîëëàòåpàëè íà ïåpåäíåé ápþøíîé ñòåíkå îòñóòñòâóþò. Ïpè ïîâåpõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåíûé, ìÿãkèé, íàïpÿæåíèÿ ìûøö ïåpåäíåé ápþøíîé ñòåíkè íå îòìå÷àåòñÿ; îïóõîëåé, ãpûæ, pàñõîæäåíèé ïpÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïpè ãëóáîkîé ïàëüïàöèè îpãàíû ápþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãkîé kîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû. Ïå÷åíü ïî kpàþ påáåpíîé äóãè. Ïåpkóòîpíî ãpàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû. Ñåëåçåíkà íå ïàëüïèpóåòñÿ. Ïpè àóñkóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ïåpèñòàëüòèkà kèøå÷íèkà è æåëóäkà. Øóì òpåíèÿ ápþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Îpãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ïpèïóõëîñ÷òåé, kpàñíîòû â îáëàñòè ïpîåköèè ïî÷åk íåò. Ìî÷åèñïóñkàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6-7 pàç â ñóòkè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, áåç ïàòîëîãè÷åñkèõ ïpèìåñåé. Ïî÷kè ïàëüïàòîpíî íå îïpåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåpíàökîãî îòpèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîpîí.
10. Èññëåäîâàíèå ËÎÐ îðãàíîâ.
Íîñ è îêîëîíîñîâûå ïàçóõè.
Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèé êîñòåé è õðÿùåé ñòåíîê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ëîáíûõ ïàçóõ ó ìåñòà âûõîäà ïåðâîé è âòîðîé âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà, ìåñòî âûõîäà n. infraorbitalis íà ïåðäíåé ñòåíêè âåðíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ áåçáîëåçíåííû.
Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè âõîä â íîñ ñâîáîäíûé íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå ñìåùåíà, ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè, îòâåñíà.
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ëåâàÿ ïîëîâèíà íîñà — ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, íå îòå÷íàÿ, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, ðàêîâèíû íå èçìåíåíû. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íå îáíàðóæåíî, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ïîëîñòü ðòà.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Óñòüÿ âûâîäíûõ ïðîòîêîâ ñëþííûõ æåëåç îò÷åòëèâî âèäíû. Çóáû íå ñàíèðîâàíû, ñîõðàíåíû ÷àñòè÷íî.
ßçûê ÷èñòûé, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû óìåðåííî.
Ðîòîãëîòêà.
Íåáíûå äóæêè êîíòóðèðóþòñÿ. âëàæíûå, ÷èñòûå, ðîçîâûå, ìèíäàëèíû óäàëåíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. Ëèìôîèäíàÿ òêàíü íå èçìåíåíà. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ïîíèæåí.
Íîñîãëîòêà.
Ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäåí. Ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ. Ñîøíèê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Õîàíû ñâîáîäíûå. Íîñîâûå ðàêîâèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàíû. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàííû, ñâîáîäíû. Òðóáíûå ìèíäàëèíû è áîêîâûå âàëèêè íå óâåëè÷åíû.
Ãîðòàíîãëîòêà.
Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. ßçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå ãèïåðòðîôèðîâàíà. Âàëëåêóëû ñâîáîäíû. Ãðóøåâèäíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Íàäãîðòàííèê ïîäâèæíûé. õîä â ãîðòàíü ñâîáîäíûé.
Ãîðòàíü.
Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå, ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå) íå óâåëè÷åíû. Ãîðòàíü ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïàññèâíî ïîäâèæíà, ñëèçèòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ è ÷èñòàÿ. Èñòèííûå ãîëîñîâûå ñâÿçêè ñåðîãî öâåòà, íå èçìåíåíû, ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íî ïîäâèæíû, ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñâÿçî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Äûõàíèå íå íàðóøåíî. Ãîëîñ ãëóõîé. Íàðóæíàÿ ïîëüïàöèÿ ãîðòàíè áåçáîëåíåííà, õðóñòà õðÿùåé íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðàâîå óõî.
Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà. Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä óìåðåííî øèðîêèé. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî íåò. Áàðàáàííàÿ ïðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè. Ñâåòîâîé âûðàæåí õîðîøî.
Ëåâîå óõî.
Óøíàÿ ðàêîâèíà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîíòóðû ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà íå èçìåíåíû. Ïàëüïàöèÿ óøíîé ðàêîâèíû, ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà è êîçåëêà áåçáîëåçíåííà.  ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åòèíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Îáîçðèìî îáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ.  áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò.
| Ïðàâîå óõî | Òåñòû | Ëåâîå óõî |
| | ÑØ | |
| ØÐ, ì. | ||
| 1 | ÐÐ, ì | 0.5 |
| 7 | Â, Ñ128, 60» | 4 |
| 11 | Ê, Ñ128, 30» | 7 |
| 9 | Ñ2048, 40» | |
| = | W | = |
| | Îïûò Ðèííå, + | |
| | Îïûò Æåëå, + | |
| Îïûò Ôåäåðè÷÷è, + | |
| Óäëèííåí | Îïûò Øâàáàõà | Óäëèííåí |
Âûâîä:
Íàáëþäàåòñÿ ïîíèæåíèå ñëóõà ïî òèïó íàðóøåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà.
Âåñòèáóëÿðíûé ïàñïîðò.
| Ïðàâîå óõî | Òåñòû | Ëåâîå óõî |
| | Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ | |
| | Ñïîíòàííûé íèñòàãì | |
| | Ñïîíòàííàÿ ðåàêöèÿ îòêëîíåíèÿ ðóê | |
| Âûïîëíÿåò | Ïàëüöåóêàçàòåëüíàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
| Âûïîëíÿåò | Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà | Âûïîëíÿåò |
| Íå íàðóøåíà | Ðåàêöèÿ òîíóñà ðóê | Íå íàðóøåíà |
| | Àäèàäîõîêèíåç | |
| Óñòîé÷èâ | Ñèìïòîì ðîìáåðãà | Óñòîé÷èâ |
| | Ñïîíòàííîå ïàäåíèå ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû | |
| Íå íàðóøåíà | Ïîõîäêà ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè | Íå íàðóøåíà |
| Íå íàðóøåíà | Ïîõîäêà ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè | Íå íàðóøåíà |
| Âûïîëíÿåò | Ôëàíãîâàÿ ïîõîäêà | Âûïîëíÿåò |
| | Ôèñòóëüíûé ñèìïòîì | |
| I ñòåïåíü ãîðèçîíòàëüíûé, æèâîé, 30» | Ïîñòâðàùàòåëüíûé íèñòàãì | I ñòåïåíü ãîðèçîíòàëüíûé, æèâîé, 20» |
| 1 | Çàùèòíûå äâèæåíèÿ | 1 |
| 1 | Âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè | 1 |
| Ãîðèçîíòàëüíûé, ñðåäíåðàçìàøèñòûé75» | Êàëîðè÷åñêàÿ ïðîáà (íèñòàãì) | Ãîðèçîíòàëüíûé, ñðåäíåðàçìàøèñòûé75» |
Âûâîä:
Âåñòèáóëÿðíûå ôóíêöèè íå íàðóøåíû.
11. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
à) Îòîìèêðîñêîïèÿ
á) Ðåíãåíîãðàôèÿ âèñî÷íîé êîñòè ïî Øþëëåðó è Ìàéåðó.
â) Ïîðîãîâàÿ òîíàëüíàÿ àóäèîìåèðèÿ â îáû÷íîì è ðàñøèðåííîì äèàïàçîíå ÷àñòîò.
ã) Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ âèñî÷íîé êîñòè.
12. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Ëåâîñòîðîííèé õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ìåçîýïèòèìïàíèò, ñ õîëåñòåàòîìîé, ãðàíóëÿöèÿìè è êàðèåñîì. Ïðàâîñòîðîííèé àäãåçèâíûé îòèò.
13. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, òàêæå íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ òåñòîâ è ïðîá, à òàêæå äàííûå àíàìíåçà (óõóäøåíèå ñëóõà â ëåâîì è ïðàâîì óøàõ, áîëü, ãíîåèñòå÷åíèå èç ëåâîãî óõà). Îñíîâîé äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÿâëÿþòñÿ äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ( ïðàâîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå ñ çàïàõîì. Ñëóõîâîé ïðîõîä â êîñòíîì îòäåëå ñóæåí çà ñ÷åòèíôèëüòðàöèè ñòåíîê ñëóõîâîãî ïðîõîäà. Îáîçðèìî îáøèðíàÿ ïåðôîðàöèÿ áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â íàòÿíóòîì è ðàññëàáëåííîì îòäåëàõ.  áàðàáàííîé ïîëîñòè è àòòèêå ãðàíóëÿöèè è õîëåñòåàòîìíûå ìàññû. Ëåâàÿ áàðàáàííàÿ ïðåïîíêà ìóòíàÿ, óòîëùåíà, âòÿíóòà, îãðàíè÷åíà â ïîäâèæíîñòè. Ñâåòîâîé âûðàæåí õîðîøî.) Ïðîâåäåííûå òåñòû è ïðîáû («—» Ðèííå, Æåëå, Ôèäåðè÷÷è) ñâèäåòåëüñòâóþò î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñèñòåìå çâóêîïðîâåäåíèÿ.
14. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå. Ïîêàçàíà ðàäèêàëüíàÿ ñàíèðóþùàÿ îïåðàöèÿ íà óõå. Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ñëóõîâîññòàíàâëèâàþùåé îïåðàöèè ( òèìïîíîïëàñòèêà, ïðîòåçèðîâàíèå öåïè ñëóõîâûõ êîñòî÷åê, ìèðèíãîïëàñòèêà ).  ïðåäîïåðàöèîííûé ïåðèîä — ïðîìûâàíèå óøåé ðàñòâîðîì ìàðãàíöîâîêèñëîãî êàëèÿ, èíñóôëÿöèÿ ïîðîøêîâ.
Источник