Схема написания истории болезни по пропедевтике детских болезней

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия,
   имя, отчество больного

2. Возраст,
   дата рождения

3. пол

4. Домашний
   адрес

5. место
   учебы (если ребенок не посещает детский
   сад — неорганизованный)

6. ФИО
   родителей, возраст, место работы

7. Кем
   направлен

8. Дата
   поступления в клинику

9. Диагноз
   направившего учреждения

10. Окончательный
    клинический диагноз:

-основного
заболевания (по классификации)

-осложнений
основного заболевания

-сопутствующих
заболеваний.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные, которые привели ребенка в
больницу, и второстепенные.

3. Анамнез настоящего
заболевания.

— Длительность 9 например: впервые
симптомы заболевания появились в 2 года
и уже более 6 лет)

— Динамика заболевания

— Цель госпитализации ( например, ребенок
для дольнейшего обследования был
направлен в ДРКБ)

4. Анамнез заболевания.

А. Генеалогический анамнез.

Заключение
по генеалогическому анамнезу:

—
генеалогический анамнез не отягощен

—
генеалогический анамнез отягощен по
заболеваниям ______________

—
отягощенность генеалогического анамнеза:
низкая (10 = 0 – 0,2), умеренная (10=0,3-0,5),
выраженная (10=0,6-0,8), высокая(10=0,9 и выше)

Направленность
риска: предрасположенность к
________________

Б. Биологический анамнез.

Течение беременности (антенатальный
период).

От какой беременности родился данный
ребенок, какой по счету ребенок. Чем
закончились предыдущие беременности
— болезни, роды срочные, преждевременные,
выкидыш, мертворожденность, переливание
крови. Как протекала бе­ременность в
данном случае. Состояние здоровья матери
во время беременности, вирусные
заболевания, токсикоз беременности
первой и второй половины, питание,
условия жизни матери, режим, использование
дородового отпуска. Вредные факторы на
производстве, контакт с животными и на
каких сроках беременности. Если мать
болела во время бе­ременности, то чем
и как тяжело, какие лекарства принимались
во время беременности. За сколько
времени до родов ушла в отпуск; закончилась
ли беременность в срок или раньше срока.

Течение родов (интранатальный
период).

Как протекали роды, где ( дома, в роддоме).
Время схваток, время безводного периода.
Длительность родов.

Состояние ребенка после
рождения (постнатальный-ранний
неонатальный).

Ребенок доношенный или недоношенный.
Его состояние при рождении, первоначальный
вес и длина тела, закричал сразу или
нет, как закричал. Желтуха, сыпь.
Длительность безводного периода.
Асфиксия. Оживление, каким образом.
Родовая травма.

Течение периода новорожденности.

Когда был приложен к груди, как сосал (
пенистые выделения из рта, срыгивание,
рвота, посинение). Была ли физиологическая
потеря в массе и когда восстановлена
масса. Была ли физиологическая желтуха,
время появления, степень выраженности,
длительность. День отпадения пуповины
и состояние пупочной ранки. На какой
день выписан из роддома. Лечился ли в
роддоме. Состояние кожи и пупка при
выписке (пиодермия, опрелость, потница,
корочка на пупочном остатке, гной или
кровяная корка).

Вскармливание.

Как ребенок вскармливался, начиная с
первых дней жиз­ни: по часам или на
свободном режиме; с ночным перерывом
или без него; когда был введен прикорм
или докорм; какой прикорм или докорм
получал ребенок; когда отняли ребенка
от груди; ка­кова была диета после
года. С какого возраста, и в каком
количе­стве вводились дополнительные
факторы питания (соки, фрукто­вое
пюре, желток, растительное и сливочное
масло). Откуда получали смеси ( из молочной
кухни или готовили дома).

Сколько времени был на грудном
вскармливании (до __ мес.). Продолжительность
сосания.

! Проводилась ли профилактика рахита?
Чем, доза.

ФР И НПР

Динамика веса и роста ( прибавка в массе
по месяцам, росте). Время прорезывания
зубов. Развитие статических и динамических
функций (когда начал держать го­ловку,
сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.).
Развитие высшей нервной деятельности:
первая улыбка, гуление, слова. Запасы
слов к году. Произношение четкое,
картавое. Аппетит и сон с момента
рождения.

Поведение ребенка и круг интересов.

Общее по­ведение ребенка: спокойный,
уравновешенный, обидчивый, замк­нутый,
раздражительный, реакция на новое,
отношение к другим детям, взрослым; как
засыпает, как учится. Посещает ли детские
учреждения. Особенности ухода в домашних
условиях. Его любимые занятия.

Перенесенные заболевания.

В раннем возрасте — опрелость, молочница,
заболевание пупка, ушей, пневмония,
рахит, экссудативный диатез, кишечные
расстройства, дистрофии. Какие инфекции
и когда. Характер перенесенных заболеваний.
Сколько раз перенес ОРВИ в год. Состоит
ли на учете у специалистов. Патология
ЛОР органов (какая, чем лечился).
Перенесенные операции (когда, какие).

Эпидемиологический анамнез.

Следует выяснить, посещает ли ребенок
ясли, детский сад, школу и не имел ли он
контакт с каким — либо инфекционным
заболеванием. Не состоял ли он на
специальном диспансерном учете по
поводу туберкулеза или других каких-либо
заболе­ваний.

Иммунологический анамнез.

Против каких инфекций привит ребенок,
соблюдались ли сроки прививок, была ли
реакция на прививки и в чем она проявлялась.

Сделанные прививки: прививка БЦЖ,
прививки против полиомиелита, коклюша,
дифтерии, столбняка, кори. Тубер­кулиновые
пробы и реакция на них. Дата последней
профилактической прививки. Не вводился
ли гамма-глобулин (цель, когда).

Аллергологический анамнез.

Переносимость антибиотиков и др.
медикаментов ( аллергических реакций),
получал ли парентеральные антибиотики,
были ли проявления пищевой аллергии.
Перенесенные аллергические заболевания
(экссудативный диатез, нейродемит,
бронхиальная астма).Возникают ли
аллергические проявления в домашней
обстановке?(домашняя пыль, перо подушки),
имеются ли в квартире животные, совпадают
ли аллергические проявления с сезонами
года, с появлением цветочных растений.
Проводились ли кожное тестирование,
провокационные ингаляции, алиментарные
тесты и каковы были результаты.

Трансфузионный анамнез.

Получал ли переливание крови, плазмы,
кровезаменителей, реакции на них.

Гельминтозный анамнез.

Отхождение гельминтов(остриц, аскарид),
лечение, эффект.

Заключение по биологическому анамнезу:

Биологический анамнез не отягощен.

Биологический анамнез отягощен:
_____________

В. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ.

Возраст родителей,
их профессия, место работы, профессиональная
вредность. Материально-бытовые условия:
Число членов семьи. Взаимоотношение в
семье. Характеристика квартиры. Уход
за ребёнком и состояние здоровья лица,
ухаживающего за ребёнком. С какого
возраста ребёнок посещает детское
образовательное учреждение (ДОУ), степень
адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному).
Режим дня, длительность сна (дневного,
ночного), прогулок. У школьников — наличие
дополнительных нагрузок. Вредные
привычки. Характер питания.

Заключение по
социальному анамнезу:

-не отягощен.

-отягощен: не
благоприятные жилищные условия, неполная
семья______________

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ :
(поражение
какой системы можно предположить, острое
или хроническое заболевание, какие
отрицательные факторы из анамнеза жизни
могли способствовать развитию настоящего
заболевания или отягощать его).
______________________________________________________.

Общий осмотр и оценка тяжести состояния:

1. Сознание: ясное, затемненное, спутанное,
   без сознания.

2. Положение в кровати активное или ребенок
   совершенно беспомощен и не в состоянии
   изменить положение в постели.

3. Положение свободное или вынужденное
   при различных заболеваниях.

4. Выражение лица ребенка: спокойное,
   веселое, грустное, подавленное.

5. Интересуется ли ребенок или безучастен
   к окружающей обстановке.

6. Цвет кожных покровов и видимых слизистых,
   румянец, цвет его.

7. Характер дыхания: спокойный, ровный,
   ритмичный или учащенный с раздуванием
   крыльев носа, глубокий или поверхностный,
   аритмичный, со стоном. Дышит ребенок
   носом или ртом, губы влажные или сухие.
   Если есть кашель, то характер его —
   сухой, влажный, короткий, слабый.

8. Одышка смешанная, экспираторная,
   инспираторная.

9. Наличие видимых оттеков, одутловатости
   лица.

10. Индивидуальные особенности. Стигмы
    дисэмбриогенеза.

Для оценки общего состояния при
остроразвивающихся заболеваний в основу
кладут степень выраженности токсикоза,
который у ребенка проявляется деятельностью
ЦНС,ССС.

О тяжести токсикоза судят по
последовательности развития и степени
выраженности следующих клинических
признаков: вялость (апатия), малоподвижность
(адинамия), сменяемые периодически
беспокойством, сонливость, ступор,
сопор, кома, судорожный синдром.

При хроническом (длительно текущем)
заболевании тяжесть состояния определяется
степенью выраженности недостаточности
(нарушение функций и степень их
компенсации) или глубине поражения
органа, систем органов.

Н-р, уровень гемоглобина, число эритроцитов
при анемиях; обширности вовлечения в
процесс поверхности кожи при кожных
заболеваниях.