Требования к оформлению истории болезни приказ

Автор статьи: Ващенко Ирина Михайловна, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.

Ведение медицинской документации от А до Я. Рис. №1

В настоящее время медицинская деятельность любого медицинского учреждения классифицируется как оказание услуг населению. Следовательно, пациент (потребитель) может высказать свою неудовлетворённость в адрес непосредственно лечащего врача. И порой единственным доказательством правоты доктора может стать именно медицинская документация.

Какие требования предъявляются к форме документации

К первичным медицинским документам относятсякарта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие. В работе обязательно должен использоваться формат установленного образца.

Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.

Какие требования предъявляются к содержанию медицинской карты

Медицинские документы должны:

заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину о развитии того или иного патологического состояния;
иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;
содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).

Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов.

Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.

Правовая база

Обратите внимание на правовую базу, а именно:

Приказ 203н от 10 мая 2017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ

Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» относит дефекты оформления медицинской документации к дефектам оказания медицинской помощи:

«…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Какие ошибки встречаются чаще всего

Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:

• недостаточное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);

• отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.12011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

• недочеты в описании анамнеза или предъявляемых пациентом жалоб (например, недопустимые сокращения или чрезмерная краткость);

• отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации;

• нет обоснования выставленного диагноза (обоснование диагноза – это диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю);

• нет обоснования проведения медицинских вмешательств;

• отсутствуют результаты проведенных исследований и консультаций;

• нет отражения состояния пациента в динамике (на фоне лечебно-диагностических мероприятий);

• присутствие признаков искажения сведений (например, наличие, так называемых, «дописок»).

Пункт 10 Приказа Министерства Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н «Об утруждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» гласит: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

• отсутствие хронологического порядка изложения данных.

Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д.

Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом

Если речь идет о диагностически сложном пациенте, правильным будет вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его состоянии на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:

ухудшение состояния здоровья пациента;
тяжелое состояние пациента;
сложные случаи заболевания;
затяжное течение заболевания;
необходимость определения прогноза течения заболевания;
необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
неэффективность проводимого лечения;
отказ пациента от оказания медицинской помощи;
перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
нарушение пациентом больничного режима.

Конфиденциальность информации, содержащейся в карте больного

Защита информации о состоянии больного не должна быть формальным вопросом. Конечно, для защиты персонала и пациентов нужно, так скажем, выделять карты в некоторых определенных случаях (при выявленной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В и/или С). Однако для этого есть принятые в медицине условные обозначения. При этом, с моей точки зрения, вносить маркировку следует с учетом возможных негативных ситуаций. Лучше выбрать определенное место в карте, о котором будем проинформирован медицинский персонал, и это не должна быть паспортная часть, доступная сторонним лицам.

Кто отвечает за пропавшие медицинские карты

За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий со стороны медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.

Как долго следует хранить медицинские карты

Согласно закону, срок хранения медицинских карт составляет двадцать пять лет (письмом Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»).

На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.

Поделитесь новостью в социальных сетях

Источник

Правила
заполнения медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у)

При заполнении медицинской карты стационарного больного (далее — истории болезни) учитывается следующее:

1. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 2 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается врачом безотлагательно. Запись первичного осмотра должна быть информативная, содержать данные, имеющие клиническое значение.

2. Установление предварительного диагноза не позднее 2-х часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.

3. Клинический диагноз устанавливается и записывается на лицевую сторону истории болезни в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

4. Установление клинического диагноза при поступлении в стационар по экстренным показаниям — не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

5. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

6. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце описания осмотра пациента обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

7. Назначение лекарственных препаратов, не включённых в перечень ЖНВВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ, проводится на ВК медицинской организации с оформлением решения протоколом и внесения в историю болезни.

8. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

9. Ведение врачом дневников (данных динамического наблюдения) должно осуществляться через 1-2 дня при отсутствии негативной динамики в состоянии пациента. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно или чаще, по показаниям. При крайне тяжёлом состоянии — почасовое динамическое наблюдение. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов, а также изменения представлений о больном.

10. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее двух рабочих дней (48 часов в рабочие дни) с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном в динамике с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

11. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

12. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения.

11. При поступлении пациента в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о пациенте с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии дневники записывают врачи-реаниматологи палаты интенсивной терапии не реже 3 раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии совместно с заведующим профильным отделением ежедневно проводит осмотр всех пациентов, согласовывает совместную тактику ведения пациента с записью в медицинской карте.

12. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

13. Записи о выполненных трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит и медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

14. Заполнение эпикриза обязательно при выписке больного. Этапные эпикризы не заполняются. В случае смерти оформляется посмертный эпикриз.

15. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.

16. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в истории болезни отразить свое мнение о диагнозе.

17. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома, сроком до 2 дней. При этом, количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.

Правила
заполнения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Амбулаторная карта должна содержать сведения о паспортных данных, данные по социальной льготе, лист уточненных диагнозов, данные клинического минимума: флюорографических исследований в хронологической последовательности, результаты исследования на яйца глист, результаты обследования на сифилис, лист учета доз облучений при проведении рентгенологических исследований, данные о прививках.

2. Информированное добровольное согласие (ИДС) при амбулаторном лечении пациента дается 1 раз при выборе медицинской организации (приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1177) и действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации. При лечении в дневном стационаре ИДС дается при каждом случае лечения в дневном стационаре.

3. Лечащий врач в амбулаторной карте отражает дату обращения, в экстренных случаях время обращения, жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, формирует предварительный диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений по принятым классификациям. Формирует план обследований и консультаций специалистов с учетом установленного предварительного диагноза. Отражает назначенное лечение с указанием дозы, кратности и способа приема лекарственного препарата.

4. По результатам жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований устанавливается клинический диагноз (предварительный).

5. При возникновении затруднений в установлении клинического диагноза назначается консилиум врачей, с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту.

6. При изменении клинического диагноза делается запись в амбулаторной карте с обоснованием нового диагноза. Допускается установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения.

7. После установки клинического диагноза, диагноз выносится на лист уточненных диагнозов.

8. При острых заболеваниях, при обострении хронических заболеваний без признаков угрозы жизни, осмотр пациента выполняется не позднее 2-х часов с момента обращения в регистратуру и, при необходимости, оказывается неотложная медицинская помощь.

9. При наличии показаний к стационарному лечению, оформляется направление на госпитализацию.

10. При установлении у пациента состояния, вызывающего угрозу для жизни, незамедлительно приступает к оказанию медицинской помощи. Немедленно вызывается бригада скорой медицинской помощи и начинается оказание на месте догоспитальной медицинской помощи.

11. Если пациент работающий, лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании: оценки состояния здоровья, характера условий труда, социальных факторов, о чем делается запись в амбулаторной карте с указанием серии и номера листка нетрудоспособности, даты освобождения от работы и даты очередного посещения врача.

12. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. При неэффективности проводимых мероприятий назначаются дополнительные обследования, в амбулаторной карте обосновывается отмена или назначение дополнительного лечения, направление на госпитализацию, обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности.

13. При наличии показаний на продление листка нетрудоспособности после 10 дней лечения лечащий врач представляет пациента на Врачебную комиссию для решения вопроса нетрудоспособности и тактики введения, о чем делает запись в специальном вкладыше амбулаторной карты «Протокол заседания ВК» с тремя подписями членов врачебной комиссии.

14. Лечащий врач выполняет проведение диспансеризации в установленном порядке с соблюдением кратности диспансерных осмотров, объема исследований пациента. Всем диспансерным больным в амбулаторной карте кратко составляются эпикризы и планы наблюдения на следующий год.

15. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) ф. 131 должна быть в амбулаторной карте пациента, как вкладыш, для организации индивидуальных и групповых профилактических мероприятий.

16. В конце записи приема пациента лечащий врач должен расписаться.

Источник