Трофобластическая болезнь в гинекологии клинические рекомендации

Трофобластическая болезнь – патология, возникающая во время беременности и в ранний послеродовой период. Ее диагностируют в 1-2,5% случаев. Это тяжелое состояние, которое заканчивается гибелью плода.

Что такое трофобластическая болезнь

Патология развивается при наличии аномалий трофобласта – элемента тканей плодного яйца. Ворсины хориона разрастаются, начинается усиленное деление клеток плацентарного ложа. Обычно процесс приводит к смерти плода. В ряде случаев беременность удается сохранить, но тогда начинаются преждевременные роды. Ребенок появляется на свет с серьезными пороками развития и чаще всего погибает.

Трофобластическая болезнь в гинекологии приводит к усиленному делению клеток плацентарного ложа

Выделяют несколько разновидностей трофобластической болезни:

Пузырный занос. Составляет более 70% случаев патологии. Характеризуется трансформацией ворсин наружной зародышевой оболочки в пузыри, наполненные жидкостью. Занос бывает полным, при котором эмбрион отсутствует, и неполным, когда части его тканей есть в матке. Также выделяют инвазивный пузырной занос, который является злокачественным. Характеризуется разрастанием трофобласта, при этом ворсины хориона сохраняют структуру. Он может давать метастазы.
Хорионкарцинома. Злокачественная опухоль, состоящая из трансформированных эпителиальных клеток хориона, трофобласта и зародышевых клеток. Болезнь быстро дает метастазы и распространяется по всему организму. Она вызывает серьезные поражения плода, которые приводят к выкидышу или замиранию беременности.
Эпителиоидно одноклеточная трофобластическая опухоль. Наиболее редкая трофобластическая опухоль. Формируется из скопления аномальных трофобластов. Вызывает обширный некроз окружающих тканей. Дает метастазы по всему организму вплоть до головного мозга.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Некоторые ученые относят ее к разновидностям хорионкарциномы. Концентрируется в области плацентарной площадки. Отдаленные метастазы дает на поздних этапах.

Каждая из этих разновидностей обладает определенными симптомами. Методы терапии будут различаться.

В гинекологии выделяют 4 стадии поражения:

Новообразование не выходит за пределы матки.
Распространение патологических клеток на придатки и влагалище.
Выход опухоли на границы гениталий.
Метастазирование на другие органы: почки, печень, легкие, головной мозг.

Симптоматика, методы лечения и прогноз на каждой стадии отличаются.

Причины развития патологии

Точные причины болезни не установлены. Существует несколько теорий ее возникновения. Некоторые ученые считают, что виной всему перенесенные вирусные инфекции. Другие склоняются к тому, что проблема заключается в излишней активности ферментов, дефиците белка и ослабленном иммунитете.

Сторонники вирусной теории говорят, что клетки вируса, например, гриппа, вызывают мутацию яйцеклетки. Эмбрион погибает, а патогенные ткани разрастаются. Некоторые считают, что гормоны эстроген, прогестерон и хориогонадотропин, уровень которых растет при беременности, иногда имеют выраженное иммунодепрессивное действие. Женский организм воспринимает плодное яйцо как инородное тело. В этом случае случается выкидыш. Если иммунный ответ слабый, формируется пузырный занос.

Обнаружение симптомов трофобластической болезни требует немедленного обращения к врачу

Не менее распространенным является мнение о том, что виной всему фермент гиалуронидаза, разрушающий стенки сосудов. В подтверждение тому выступают результаты анализов больных: при пузырном заносе уровень фермента в 7 раз превышает норму, а при злокачественных новообразованиях – в 15 раз. Также популярна теория о том, что при дефиците протеинов в организме матери хромосомы мутируют. Зародыш становится неполноценным, а его клетки вызывают рост новообразований.

Спровоцировать развитие патологии могут следующие факторы:

перенесенные аборты, выкидыши, роды;
внематочная беременность;
позднее половое созревание;
трофобластическая болезнь в анамнезе;
интоксикация;
прием некоторых препаратов, алкоголя и наркотиков во время беременности;
диагностированное воспаление внутреннего слоя матки.

Доказано, что эта гестационная патология поражает женщин старше 40 лет в 5 раз чаще. У представительниц западных народов риск заболеть меньше, чем у выходцев с Востока.

Признаки заболевания

При возникновении трофобластической болезни в 90% случаев возникает влагалищное кровотечение. Вместе с кровью выделяются пузырьки. Обильные кровопотери приводят к анемии. Присутствуют отеки, слабость и общее недомогание, боли в животе. При осложнениях появляются следующие симптомы:

артериальная гипертензия;
сильный токсикоз с неукротимой рвотой;
тахикардия;
повышение температуры тела;
патологические выделения из сосков.

Если опухоль дает метастазы в легкие, возникает кашель и выделяется мокрота с прожилками крови. При поражении головного мозга ухудшается зрение, женщину мучают головные боли. Вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта сопровождается болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями. Метастазы в почках приводят к появлению крови в моче.

Диагностика патологии

Для выявления пузырного заноса проводят ультразвуковое исследование. В большинстве случаев матка оказывается больше, чем должна быть на данном сроке. Но иногда при частичном заносе детородный орган не увеличивается или даже становится меньше. УЗ картина специфическая, ее достаточно для постановки диагноза. Дополнительно назначают анализ мочи на уровень ХГЧ. При заболевании он может превышать норму в десятки раз.

Признаки пузырного заноса на УЗИ

При подозрении на хорионкарциному проводят гинекологический осмотр. Он должен показать цианоз слизистой влагалища и шейки матки, метастазы в виде темно-красных бугорков и сероватые узелки в некротических тканях. Матка увеличена, ее стенки более мягкие, в области придатков прощупываются кисты. Также необходимо УЗИ. Оно показывает локализацию новообразования.

Проводят анализы на наличие белков и уровень гормона ХГЧ. В ходе диагностического выскабливания берутся ткани для биопсии. При подозрении на метастазы проверяют головной мозг, легкие, брюшную полость и почки путем УЗИ, компьютерной томографии или рентгенографии.

Лечение трофобластической болезни

Доброкачественную форму заболевания лечат путем удаления новообразований. Для этого используют выскабливание или вакуумную аспирацию. Также прописывают кровоостанавливающие препараты. После процедуры в течение 2 месяцев необходим постоянный врачебный контроль с периодической проверкой уровня хориогонадотропина и УЗИ органов малого таза. Клинические рекомендации включают в себя исследование ХГ каждые 2 недели в течение 3 месяцев, а затем раз в месяц в течение полугода, соблюдение контрацепции на протяжении года.

При удовлетворительных результатах исследований и нормализации менструального цикла в течение 8 недель дополнительное лечение не показано. Но если в течение этого срока симптомы болезни не пропали, а результаты ультразвукового исследования показывают патологические участки в матке, пациентке необходима химиотерапия. Для подтверждения или исключения метастаз в легких делают рентгенографию органов грудной клетки.

При отсутствии положительных результатов терапии и возникновении маточного кровотечения проводят операцию. Она заключается в удалении матки и придатков или надвлагалищная ампутация. Пациенткам репродуктивного возраста может быть проведена органосберегающая операция с иссечением пораженных участков.

Показания к операции при трофобластической болезни

Инвазивный пузырный занос, хорионкарциному и другие виды злокачественных новообразований лечат путем химиотерапии. Схема и длительность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза и степени поражения внутренних органов. При отсутствии положительного результата от медикаментозного лечения проводят операцию по удалению матки. В обязательном порядке хирургическое вмешательство назначают больным старше 40 лет. Перед операцией проводят 1-2 курса химиотерапии.

Прогноз

При своевременной диагностике и своевременных лечебных мероприятиях болезнь проходит без осложнений. При отсутствии метастаз химиотерапия успешна в 100% случаев, а при их наличии – в 70%. После успешной терапии женщина остается способна к зачатию. Рецидивы наблюдаются лишь в 3-8% случаев.

Трофобластическая болезнь заканчивается смертью ребенка и грозит летальным исходом матери. Но эта патология – не приговор. Абсолютное большинство женщин после успешного лечения сохраняют репродуктивную функцию. Главное, не допускать осложнений и обращаться за медицинской помощью при первых признаках заболевания.

Смотрите далее: как проявляется хориокарцинома матки

Источник

МКБ-10

C58Злокачественное новообразование плаценты

1. 2020 Клинические рекомендации «Трофобластические опухоли» (Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России»; Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»; Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Понятие «трофобластическая болезнь» (далее – ТБ) (синонимы: трофобластические опухоли (далее – ТО), трофобластические неоплазии (далее – ТН)) включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос (далее – ИПЗ), хориокарциному, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль. ТО составляют 1 % всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и при этом высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.

Трофобластическая болезнь (синонимы: трофобластические опухоли, трофобластические неоплазии) — это связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Персистирующие трофобластические опухоли – это результат циркуляции в организме женщины элементов трофобласта и их малигнизации после перенесенного пузырного заноса.

Предреабилитация (prehabilitation) – это реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации – это реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации – это реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации – это реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Уровень достоверности доказательств	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень достоверности доказательств	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай – контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Уровень убедительности рекомендаций	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Источник

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России
Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синонимы: трофобластические опухоли (ТО), трофобластические неоплазии (ТН).

Трофобластическая болезнь (ТБ) включает связанные формы патологии трофобласта:

простой пузырный занос
инвазивный пузырный занос
хориокарциному
опухоль плацентарного ложа
эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Трофобластические опухоли:

1% от всех онкогинекологических опухолей;
поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста;
высокая злокачественность;
быстрое отдаленное метастазирование;
высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах;
сохранение репродуктивной функции после лечения у абсолютного большинства.

1.2 Этиология и патогенез

Результат генетических нарушений беременности.

Характерны 2 биологических процесса:

персистенция трофобластических клеток после завершения беременности (чаще всего после пузырного заноса);
трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).

Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток):

во время беременности нормальной и эктопической,
после родов, аборта,
после полного пузырного заноса наиболее часто.

1.3. Эпидемиология

Частота ТН:

0,6-1,1 на 1000 беременностей в Европе
1 на 1200 беременностей в США
1 на 200 беременностей в Азии и Латинской Америке
1 на 500 беременностей в Японии.

Частота форм ТБ (по данным центра в Шеффилде, Великобритания):

полный пузырный занос – 72,2%
частичный пузырный занос – 5%
хориокарцинома -17,5%
другие формы – 5,3%.

1.4. Кодирование по МКБ 10

С58 – Злокачественное новообразование плаценты

1.5. Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (FIGO, 2003 г.):

Пузырный занос (9100/0):
Полный пузырный занос (9100/0).
Частичный пузырный занос (9103/0).
Инвазивный пузырный занос (9100/1).
Диссеминированный пузырный занос (9100/1).
Хориокарцинома (9100/3).
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Классификация трофобластических новообразований (FIGO и ВОЗ, 2000 г.)

I – ограничено маткой
II – за пределами матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III — метастазы в легких
IV — другие метастазы

Количество баллов для расчёта развития резистентности

6 и меньше – низкий риск; 7 и больше – высокий.

Возраст:

0 баллов — не больше 40 лет
1 балл — больше 40 лет.

Исход предшествующей беременности:

0 баллов — пузырный занос
1 — аборт
2 – роды

Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии (месяцы):

0 баллов — менее 4 мес.
1 – 4-6
2 – 7-12
4 – более 12

Уровень ХГЧ (МЕ/л):

0 баллов — менее 103 (может быть при ТО на месте плаценты)
1 — 103-104
2 — 104-105
4 — более 105

Наибольшая опухоль, включая опухоль матки (см):

0 баллов — менее 3 см
1 — 3 – 5
2 – более 5

Локализация метастазов:

0 баллов – легкие
1 – селезенка, почки
2 – ЖКТ
4 – печень, головной мозг

Количество метастазов:

1 балл — 1-4
2 — 5-8
4 — более 8

Предыдущая химиотерапия:

2 баллов — 1 препарат
4 балла — 2 или более цитостатиков

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Частые жалобы – нарушение менструального цикла:

аменорея,
ациклические кровяные выделения,
олигоменорея,
маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности.

Реже жалобы:

боли внизу живота,
боли в грудной клетке,
кашель,
кровохарканье,
головная боль,
различные проявления токсикоза беременных,
возможны явления тиреотоксикоза.

Иногда пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или пальпируемую через переднюю брюшную стенку опухоль малого таза.

Наиболее часто ТБ — в репродуктивном возрасте, но не исключены в перименопаузе.

Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности.

Особое внимание к пациенткам с анамнезом пузырного заноса.

2.2. Физикальное обследование

Гинекологический осмотр:

увеличение размеров матки и несоответствие сроку беременности, дню после родов
размягчение шейки матки
опухолевые образования в стенке матки, малом тазу, влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах)
патогномоничны тека-лютеиновые кисты, часто очень больших размеров, риск перекрута ножки с «острым животом»

Забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса.

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень сывороточного β-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

ХГЧ:

образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты
прогрессивный рост уровня в первый триместр нормальной беременности
постепенное снижение после 11-12 недель нормальной беременности
любое повышение вне беременности – ТО
диагностическая чувствительность при ТО близка к 100%.

В пользу ТО — плато или увеличение ХГ в 3 исследованиях за 14 дней

Морфологическое исследование соскоба из полости матки.

2.4. Инструментальная диагностика

УЗКТ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства — в день обращения.

Вакуум-аспирация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем.

Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала повторными выскабливаниями полости матки или биопсий опухоли из-за вероятности:

кровотечения,
перфорации органа,
неоправданного хирургического вмешательства, ухудшающего прогноз.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости — в день обращения пациентки.

МРТ головного мозга с контрастированием при метастазах в органы.

Критерии диагноза ЗТО (один из представленных):

плато/увеличение уровня β-ХГЧ – 3 последовательных раза за 2 недели после удаления ПЗ (1, 7, 14 дни)
повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ
гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная ТО)

3. Лечение

Лечение больных ЗТО начинают в кратчайшие сроки:

в спецотделении раньше 48 часов;
отсрочка значительно ухудшает прогноз болезни.

3.1 Консервативное лечение

Основной метод — противоопухолевая лекарственная терапия.

Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения.

Лечение только в специализированной клинике, располагающей современными возможностями диагностики и главное – опытом лечения таких больных.

Стандартная ХТ 1-й линии определяется группой риска резистентности по FIGO:

1. Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования).
2. Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.
3. Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска.

Низкий риск – MtxFA с повторением каждый 15 день:

Метотрексат 50 мг в/м 1,3,5,7 дни.
Лейковорин 6 мг в/м 2,4,6,8 дни, через 30 часов после метотрексата.

Высокий риск — ЕМА-СО с повторением каждый 15 день:

Этопозид 100 мг/м2в/в кап. 1,2 дни.
Дактиномицин 500 мкг в/в 1,2 дни.
Метотрексат 100 мг/м2в/в струйно с 12-часовой инфузией 200 мг/м2, 1 день.
Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа после метотрексата, 4 дозы каждые 12 часов
Циклофосфан 600 мг/м2в/в 8 день.
Винкристин 1мг/м2в/в струйно 8 день.

Кровотечение из опухоли:

не противопоказание для начала ХТ
ХТ одновременно с интенсивной гемостатической терапией
неконтролируемое маточное кровотечение можно купировать селективной эмболизацией маточной артерии.

Оценка клинического эффекта — по снижению ХГЧ, контроль уровня по дням:

группа низкого риска — перед началом ХТ, 14, 28 дни и далее каждые 14 дней;
группа высокого риска — перед началом ХТ, 7, 14, 22 дни и далее еженедельно.

ХТ до нормализации уровня ХГ + 3 профилактических курса или до признаков резистентности.

Основной критерий излеченности — нормальный уровень ХГЧ.

Ранние критерии резистентности ЗТО, зафиксированные при 3 последовательных исследованиях за 10 дней:

увеличение уровня ХГЧ во время или по окончании ХТ (до 6 месяцев);
плато или снижение уровня ХГЧ менее 10%.

При выявлении резистентности опухоли пациентка направляется на консультацию экспертного медицинского учреждения.

3.2 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

кровотечение из опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
перфорация опухолью стенки матки;
резистентность первичной опухоли;
резистентность солитарных метастазов при отсутствии первичной опухоли и других метастазов, при возможности одномоментного удаления всех резистентных очагов.

Оптимальный объём операции:

1. органосохраняющая гистеротомия с иссечением в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;
2. резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно – эндоскопическим путем).

3.3 Иное лечение

Решение о необходимости иного лечения — только в условиях экспертного медучреждения.

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдению после удаления пузырного заноса:

еженедельно уровень β-ХГЧ до 3-х последовательных отрицательных результатов, затем до года – ежемесячно;
УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее по динамике ХГЧ;
рентгенография легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее по динамике ХГЧ.

Обязательная контрацепция после удаления пузырного заноса:

начинается после нормализации уровня ХГЧ и восстановления менструального цикла;
продолжается 1 год после нормализации уровня ХГЧ;
предпочтительны оральные контрацептивы.

Консультация онкогинеколога:

при возникновении плато или увеличении ХГЧ послепузырного заноса,
при персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель.

Диспансерное наблюдение после окончания лечения ЗТО 3 года с мониторингом ХГЧ:

2 раза в месяц 3 месяца,
с 4-го месяца до 1 года – ежемесячно,
на 2-й год – раз в 2 месяца,
на 3-й год – раз в 3-4 месяца.

Обязательная контрацепция после окончания лечения:

I – III стадии – не менее 1 года,
IV стадия – не менее 2 лет,
ведение менограммы не менее 3-х лет после окончания лечения.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Лечение ЗТО:

должно проводиться только специалистами, прошедшими подготовку по лечению ЗТО;
только в отделениях, располагающих всеми возможностями;
ухудшает прогноз и формирует резистентность модификация стандартных режимов ХТ из-за отсутствия цитостатиков и увеличение интервалов;
при отсутствии возможностей или опыта лечения ЗТО пациентка направляется в другое учреждение;
обязательны консультации со специализированным отделением при невозможности направления туда больной в тяжелом состоянии;
избегать любых хирургических вмешательств до начала лекарственного лечения, поскольку операции ухудшают результат терапии.

Источник