Учебная сестринская история болезни заполненная образец
Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все этапы сестринского процесса.
Помимо личных данных пациента в историю вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.
В статье рассмотрим особенности заполнения сестринской истории, а также данные, которые вносит в нее медсестра.
↯
Больше статей в журнале
«Главная медицинская сестра»
Активировать доступ
Сестринская история болезни: содержание
Информация, которая вносится в сестринскую историю болезни, может поступать из разных источников:
- от больного или его родных;
- от сотрудников скорой помощи;
- из медицинской документации;
- по данным диагностических тестов и физических осмотров.
Сестринская история болезни заполненная – конечный результат работы медсестры с пациентом.
Она начинается с расспроса, в ходе которого медсестра получает общее представление об особенностях больного, его социальных, интеллектуальных и эмоциональных характеристиках.
На этом этапе важно выстроить отношения сотрудничества и взаимного доверия.
Это позволит пациенту чувствовать профессионализм медсестры, выстроить с ней доброжелательные отношения. Без этого невозможен положительный терапевтический эффект.
Рассмотрим далее более подробно, какие сведения должна содержать в себе сестринская история заболевания заполненная по терапии.
Как и сколько хранить меддокументацию, алгоритм в Системе Главная медсестра.
Общие сведения
К общим сведениям о пациенте относятся следующие:
- фамилия, имя и отчество;
- возраст и пол;
- должность и профессия;
- домашний адрес;
- дата поступления в медучреждение.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Жалобы при поступлении
При поступлении пациента в медучреждение сестринская история стационарного больного заполненная должна содержать подробное описание жалоб пациента.
Они делятся на 2 группы:
- Главные жалобы.
- Прочие жалобы.
История настоящего заболевания
К истории настоящего заболевания (Anamnesismorbi) относят сведения, которые могут сообщить медсестре пациент и его близкие, очевидцы произошедшего, соседи и иные лица. Это общее описание обстоятельств, при которых проявилась или возникла болезнь.
При этом сестринская история болезни по хирургии заполненная должна содержать описание:
- состояние пациента до наступления или проявления;
- причины, условия и обстоятельства возникновения болезни по мнению пациента, родственника или очевидца;
- давность проявления первых признаков заболевания;
- последующее развитие событий – как менялось состояние больного, как проявлялись симптомы и появлялись новые;
- лечебные мероприятия, которые проводились в поликлинике или на дому, их эффективность, реакция больного на процедуры и лекарства.
Если заполняется сестринская история болезни пациента с хроническими состояниями, не следует подробно перечислять все обострения болезни и процесс лечения.
Достаточно указать краткую информацию о количество госпитализаций, длительности лечения и перенесенных ухудшениях.
Типичные нарушения в сестринской документации и способы их предотвратить, алгоритм чтобы провести ревизию, расскажем в журнале «Главная медицинская сестра»
История жизни, семейный анамнез
Anamnesiswitae или семейный анамнез включает в себя перечисление в сестринской истории болезни следующей информации:
1. Общие сведения о пациенте:
- место и время рождения;
- обстановка в семье и бытовые условия;
- особенности психического и физического развития;
- поведение в быту, на работе, в школе и т.д.
2. Привычки, условия жизни и уклад пациента:
- гигиенические условия дома и на работе;
- вредные привычки (спиртные напитки и курение);
- материальное обеспечение;
- занятие спортом, полезные увлечения.
3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.
4. Семейный анамнез и половое развитие.
5. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.
Состояние больного в настоящее время
Сестринская карта стационарного больного заполненная включает в себя описание текущего состояния пациента, которое медсестра может непосредственно наблюдать (Statuspraesens).
Какие наблюдения следует включить в историю:
- цвет и состояние кожи, слизистых оболочек, волос;
- телосложение пациента;
- положение, выражение лица пациента;
- сознание (бессознательное, спутанное, ясное);
- состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей;
- состояние подкожно-жировой клетчатки, локализация и степень плотности мест отложения жира;
- состояние мышц и костей;
- величина, подвижность и форма лимфатических узлов, доступных для пальпации.
Состояние по органам и функциональным системам
Сестринская история болезни содержит в себе описание состояния систем организма – органов нервной системы, пищеварения, кровообращения и сердечно-сосудистой системы.
Правила описания содержатся в методических руководствах для среднего медперсонала.
Результаты исследований
В этот раздел истории болезни медсестра вписывает результаты врачебных осмотров, проведенных инструментальных и лабораторных исследований.
Все проведенные процедуры и мероприятия вносятся отдельно с кратким описанием их результата и указанием даты проведения.
История болезни: заполнение медсестрой
Для того, чтобы сестринская история болезни была информативной и полезной с точки зрения описания этапов сестринского процесса, необходимо придерживаться нескольких правил.
- Записи не должны содержать сокращений и исправлений.
- Старайтесь описывать проблемы пациента его собственными словами.
- Цели, которых планируется достичь в результате лечения, следует описывать наиболее точно. Определите сроки их достижения, а также условия изменений в состоянии здоровья больного.
- С помощью стандартных планов ухода составьте индивидуальный план ухода за пациентом. Определите сроки реализации плана, предусмотрите необходимые мероприятия. При необходимости отдельные пункты можно скорректировать.
- Привлеките родных пациента к реализации индивидуального плана, попросите их записывать элементы домашнего ухода.
- В ходе с беседы с пациентом используйте понятную терминологию, убедитесь, что пациент понимает, о чем идет речь. Развернуто отвечайте на вопросы.
- Не стоит начинать беседу с пациентом с деликатных и личных вопросов. Установите атмосферу доверия и начните с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в медучреждение.
Внимание! Открыта бесплатная горячая линия для медработников! |
| Получите ответ или готовое решение по работе в условиях пандемии COVID-19 |
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Учебная история болезни
Терапевтического пациента
Выполнил студент(ка)
Гельмутдинова Л.М.
Группа 41-С
Методический руководитель
Гильмиярова А.Н.
Оценка______________________
Наименование лечебного учреждения
Кигинская ЦРБ
Сестринская история болезни № 123 (учебная)
стационарного больного
Дата и время поступления 02.05.2015 г
Дата и время выписки 14.05.2015 г
Отделение терапевтическое палата № 4
Переведен в отделение………………………………………………
Проведено койко-дней 13
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови О(I) Резус-принадлежность +
Побочное действие лекарств — отрицает
(название препарата, характер побочного действия………………..
1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна
________________________________________________________
2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года — месяцев, до 1месяца-дней).
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4
(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес
______89625295789__________________________________________________
родственников и № телефона).
5.Место работы, профессия, должность пенсионерка
________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей — название детского
учреждения, школы);
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной поликлиникой № 1
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке ( подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН — I
· Причина обращения:
1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить
2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.
— в настоящий момент:
· История болезни:
— когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет
— как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
— как протекало – в осенне – зимний период обострялось
— проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.
— лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.
· История жизни:
— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) — нормальные
— условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
— перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
— сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) —
— гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
родов, аборты, выкидыши, менопауза — возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.
— аллергический анамнез:
непереносимость пищи — отрицает
непереносимость лекарств — отрицает
непереносимость бытовой химии — отрицает
— особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет
— вредные привычки: нет
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет
отношение к алкоголю (подчеркнуть)
(не употребляет, умеренно, избыточно)
— образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога
— социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.
— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
(нужное подчеркнуть)
3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост 153 см
6. Вес 92 кг
7. Температура 37,5
8. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен
цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет)
отеки (да, нет)
лимфоузлы (увеличены, не увеличены)
9.Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет) без изменений
деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук
атрофия мышц (да, нет) боли в позвоночнике
10. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет)
число дыхательных движений: 26 в минуту
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
дыхание ритмичное (да, нет)
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:
симметричность (да, нет) симметричное
кашель (да, нет) влажный
мокрота (да, нет) трудновыделяемая
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное, жесткое — симметричное
хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии
11.Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения
ЧСС 80 дефицит пульса
А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90
Отеки — отсутствуют
12. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубные протезы (да, нет)
язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом
рвота: (да, нет)
характер рвотных масс
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
гной, слизь)
живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах
метеоризм, асцит — нет
ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах
болезненность при пальпации (да, нет)
напряжен (да, нет)
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание:
свободное, затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,
цвет пива, прозрачность — прозрачная
14. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожной клетчатки – в норме
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет
признаки акромегалии: (да, нет)
гинекомастия: (да, нет)
15. Нервная система: психика не нарушена
сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки
тремор — нормальный
нарушение походки:- походка не нарушена
парезы, параличи:- не имеются
Сестринские проблемы:
Источник
СтуденткиУльяненко Натальи
Специальность Сестринское дело
Курс2Группа03051384
Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»
Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05
Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30
Отделение- терапевтическое палата- 4
Вид транспортировки: может идти
1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович
2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)
4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.
5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер
6. Кем направлен пациент: МСЧ
7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты
2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.
2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..
3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.
4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.
5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.
6. Факторы риска:
аллергоанамнез: не отягощен
наследственность: не отягощен
курение:ДА, НЕТ;
алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;
наркотики: ДА, НЕТ;
гиподинамия: ДА,НЕТ;
ожирение:ДА,НЕТ;
частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;
профессиональные вредности: отсутствуют.
7. Питание:
аппетит: повышен;
соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;
в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, мясная;
суточное потребление жидкости: 1,5 л
8. Способен самостоятельно:
питаться;
пользоваться туалетом;
умываться;
двигаться;
одеваться;
общаться.
9. Ресурсы жизненной поддержки:
недооценивает тяжесть состояния;
отношение к религии:ДА, НЕТ;
поддержка семьи:ДА, НЕТ;
поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжёлое, крайней тяжести.
4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость
цвет:бледность;
дефекты: отсутствуют
отеки: отсутствуют.
5. Костно-мышечная система
функция суставов: сохранена.
6. Температура тела:36,8.
7. Рост:168.
8. Вес: 89.
9. Окружность грудной клетки:на вдохе ______, на выдохе ______,
экскурсия грудной клетки _______.
10. Дыхательная система:
ЧДД: 18 в минуту;
тип дыхания: брюшной;
глубина дыхания: поверхностное;
ритм дыхания: ритмичное;
характер одышки: смешанная.
11. Сердечно-сосудистая система:
пульс: частота 68 уд./мин;
ритм: ритмичный;
напряжение: умеренное;
наполнение: полный;
величина: большой;
АД: 135/105 мм рт. ст.
12. Желудочно-кишечный тракт:
состояние зубов: кариес;
съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;
язык обложен: ДА, НЕТ;
запах изо рта: ДА, НЕТ;
характер рвотных масс: отсутствует;
наличие и характер стула: запоры;
вздутие живота: ДА, НЕТ;
непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: безболезненное;
цвет мочи: обычный;
прозрачность: прозрачная;
суточное количество мочи: норма.
14. Эндокринная система:
видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.
15. Нервная система:
сон: беспокойный;
нарушение походки: ДА, НЕТ.
У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Избегать опасности, быть здоровым, спать, работать.
2.4. Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,
Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 32; Нарушение авторских прав
Источник
- 24 Апреля, 2019
- Другие состояния
- Серая мышка
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.
Значение медицинской карты больного
Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.
Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.
Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».
Единого образца не существует
Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Как оформить паспортную часть: образец
Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:
- Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
- Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
- Пол: мужской
- Дата рождения: 01.01.1985.
- Возраст: 33 года.
- Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
- Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
- Социальное положение: трудоустроен.
- Кем направлен больной: 5 поликлиника.
- Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
- Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.
В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.
Постановка диагноза
Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.
При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.
План действий при госпитализации
Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.
Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.
Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:
- Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
- История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
- История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
- Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
- Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
- Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
- Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
- Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.
Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.
В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.
Что еще нужно вписать в медкарту
К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.
Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.
При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).
После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.
Оформление согласия на медицинское вмешательство
Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.
Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.
Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.
Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.
Дневники наблюдения за больным
Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.
Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.
Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.
Результаты анализов и диагностических процедур
Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:
- биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
- электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
- результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
- графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.
Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
Листы назначений в медкарте
В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.
Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не тольк?