Удаление толстой кишки при болезни крона

Изъязвление, прободение стенки кишки, частичную и полную непроходимость, формирование свищей в соседние органы, в тяжелых случаях трансформацию очага в злокачественную опухоль дает болезнь Крона. Хирургия в процессе лечения помогает противостоять разрушениям при беспомощности консервативных методов. Операция не может излечить заболевание, но способна сохранить защитные механизмы, продлить период ремиссии.

Не существует одного общего вида хирургического вмешательства. Врачи обосновывают выбор тактики конкретной ситуацией, локализацией поражения тонкого или толстого кишечника. Ассоциацией гастроэнтерологов и хирургов-проктологов разработаны рекомендации по ведению пациентов. Но в каждом случае только полное обследование показывает форму патологии и диктует соответствующие действия докторов.

Показания к хирургическому лечению при болезни Крона

В хирургии принято делить показания к операции на абсолютные, которые определяют возможность сохранения жизни человека, и относительные (могут откладываться, но необходимы в процессе лечения). Пациент с болезнью Крона ставится в известность по поводу клинических рекомендаций. Мнение врача подтверждается комиссионно с заведующим отделением. Взрослые расписываются в согласии, за детей это делают родители.

Бывают случаи, когда вслед за отказом от планового оперативного вмешательства формируются опасные последствия, и приходится оперировать по экстренным показаниям. Риск при этом значительно возрастает, поскольку организм больного слабеет с каждым днем.

Среди абсолютных показаний к лечению болезни Крона хирургическим путем:

перфорация кишки — аутоиммунное заболевание, распространяясь вглубь, захватывает мышечный слой и настолько истончает стенку кишки, что любое незначительное напряжение вызывает разрыв;
перитонит — после перфорации содержимое кишечника попадает в брюшную полость и инфицирует покрывающие ее листки, устранить каловый перитонит медикаментозными средствами невозможно;
токсическое расширение (дилатация) вышележащего участка образуется из-за отека и сужения в месте воспаления, уменьшение просвета проявляется застоем каловых масс, интоксикацией;
кровотечение — вызывается повреждением сосудов, вовлечением в воспалительный процесс стенок;
обтурационная кишечная непроходимость — формируется рубцами, перетягивающими кишечник;
образование свищей — проникновение язв в соседние органы с границей из соединительной ткани способствует переходу содержимого кишечника в мочевой пузырь, у женщин — в матку и влагалище, на кожу;
гнойный абсцесс — гранулематозная местная реакция в ограниченном пространстве вызывает присоединение бактериальной инфекции, нагноение.

Относительными показаниями служат:

отсутствие эффекта на консервативную терапию;
непостоянная частичная непроходимость кишечника с запорами, вызванная стриктурами (перетяжками);
поражения, локализованные в коже, глазах, суставах требуют оперативного вмешательства специалистов по профилю;
высокий риск трансформации в колоректальный рак.

Возможности хирургического лечения болезни Крона

В хирургической помощи нуждаются по разным сведениям 60-80% пациентов. Название оперативной техники ни о чем не говорит читателям, далеким от медицины. Поэтому мы поясним латинскую терминологию, наиболее приемлемые показания и содержание применяемых видов хирургического вмешательства. Ошибочно предполагать, что обязательно требуется удаление части кишечника.

Главные цели методики:

с помощью хирургии затронут только участок поражения, не причиняя вреда соседним сегментам;
образование минимума анастомозов (вынужденных соединений) между петлями кишок;
исправление участков сужения за счет стриктур или рубцового стеноза путем пластики за счет здоровых тканей (стриктуропластика).

Хирурги сознают, что использование общего наркоза при выделении пораженного участка и мер по восстановлению нормальной структуры кишки — тяжелый стресс для ослабленного пациента. Если есть время и возможность, больного готовят к операции. В подготовительные мероприятия входит:

отмена некоторых препаратов (стероидных гормонов, иммунодепрессантов), подавляющих гиперреакцию, но препятствующих заживлению ран;
усиленное потребление белковой пищи, добавление внутривенного введения питательных веществ, отвечающих за пластическое построение тканей и процесс восстановления;
щадящее мягкое очищение кишечника с помощью препаратов слабительного действия (Фортранс, Пикопрел), чтобы исключить вероятность инфицирования каловыми массами.

Значительно лучше переносят вмешательство люди, у которых родные и близкие организуют эмоциональную поддержку. Много значит положительный настрой на результат. Пациента госпитализируют в отделение абдоминальной хирургии для плановой операции за несколько дней до предполагаемого срока. В экстренных случаях врачи действуют, вне зависимости от времени суток. Жизнь больного спасают часы и минуты.

Лечение хирургическим путем

Создание и совершенствование современного эндоскопического оборудования позволило специалистам использовать минимальные разрезы. Это означает резкое сокращение травмирующих факторов, послеоперационных осложнений и более легкое восстановление.

Доступ к зоне операции через лапароскопическое отверстие на коже живота возможен для пациентов, не имеющих предшествующих вмешательств, без толстого жирового слоя. При неотложном вмешательстве малоинвазивные методики не подходят.

Самый частый вид вмешательства требуется при изолированном поражении в области конечного сегмента тонкой кишки и начального — слепой. Производится резекция (удаление) нежизнеспособных тканей. В пограничной области накладывают швы для соединения концов. Резекция кишечного сегмента выполняется, если в нем расположено перфорирующее отверстие, или рубцовые изменения задерживают прохождение содержимого и приводят к непроходимости.

Половину операций проводят пациентам с болезнью Крона в связи с формированием свищевых ходов (каналов, соединяющих кишку с полыми внутренними органами). Патологический канал необходимо перекрыть с помощью рассечения свища. Это предотвращает ненужные сообщения кишечной петли.

В план операции некоторых пациентов входит временное формирование колостомии (конец кишки выводят на переднюю стенку живота), создание режима «функционального покоя». Обычно к такой тактике прибегают, если в предыдущих операциях почти полностью удалена толстая кишка. В дальнейшем ее закрывают повторной реконструктивной операцией через 2-6 месяцев.

Колэктомией именуется удаление толстой кишки (чаще ободочного отдела), проктоколэктомией — прямой и ободочной. Если в таких случаях выводят на кожу илеостому, то верхний конец прямой кишки зашивают и формируют культю.

Операция при рубцовом стенозе

Стенозирование (сужение) чаще наблюдается при расположении изолированного воспаления в тонкой кишке. От плотных рубцов не удается избавиться лекарственными методами, они окружены воспалительным валом. Вышележащий кишечник расширяется, что видно при рентгеновском обследовании. Формируется местный перитонит (переход воспаления на брюшину). Создается угроза кишечной непроходимости.

Обычно проводят резецирование пораженного участка тонкой кишки, но при распространенности процесса до илеоцекального клапана (пограничный сегмент с толстым кишечником) нужно удалять сегмент вплоть до начальных отделов слепой кишки. Граница разреза должна располагаться как минимум на 2 см ниже и выше воспаленного сегмента. Концы стараются соединить по способу «конец в конец».

Другой вариант — формирование обходного анастомоза, минуя воспаленный отдел. Врач исследует состояние тканей, учитывает успешность проведенного консервативного лечения. Если пациент получал препараты, подавляющие иммунную реакцию, то не ожидается хорошая регенерация тканей в послеоперационном периоде. Метод не годится. В настоящее время операция применяется только при болезни Крона двенадцатиперстной кишки.

Если стойкое рубцовое сужение находится в толстой кишке, оперирующий хирург обязательно берет ткани на биопсию, чтобы провести анализ и исключить колоректальный рак.

Стриктуропластика

Операция стриктуропластики при болезни Крона заключается в надрезе рубцов в суженном сегменте кишечника и последующем расширении. Сегменты кишечника не удаляются, восстановление происходит быстрыми темпами.

Если рубцы ограничены по протяженности 3-4 см, нет необходимости вскрытия кишки. Рассечение должно доходить до слизистой оболочки, врачи используют продольное направление. Ушивание образованного отверстия делают поперечно. При значительных по протяженности рубцах проводится рассечение всех слоев с последующим наложением двухрядного шва.

Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?

Оправдало себя создание региональных центров для лечения и наблюдения за больными с болезнью Крона. Оптимальный вариант — проведение хирургического вмешательства хирургом-колопроктологом. При отсутствии узкого специалиста оперируют врачи, подготовленные по абдоминальной хирургии.

Для дальнейшего ведения больной передается гастроэнтерологам.

Особенности послеоперационного периода

В послеоперационном периоде пациенты должны получать противорецидивную терапию. Для определения схемы назначений используется деление на группы в зависимости от степени риска рецидива:

Если риск оценивается как низкий, назначается один из препаратов салицилового ряда (Месалазин или Сульфасалазин).
При средней степени — Азатиоприн или 6-меркаптопурин.
Больным с высоким риском назначают биологические препараты (Инфликсимаб, Ведолизумаб, Адалимумаб) до контрольной эндоскопии.

Прием препаратов начинают через 14 дней после операции. Спустя 6-12 месяцев, обязательно контрольное обследование. Назначают колоноскопию, рентгенографию с контрастом, компьютерную томографию, анализы на С-реактивный белок, кальпротектин.

Реабилитация

В домашних условиях на реабилитацию требуется в среднем 6 недель. Сроки определяются индивидуально для каждого пациента. Основная задача — обеспечение заживления и предупреждение осложнений.

Больные получают препараты-иммуносупрессоры и кортикостероиды, которые подавляют гиперреакцию иммунной системы. Это создает опасность присоединения бактериальной инфекции, поэтому гормонотерапия в периоде послеоперационной поддержки запрещена.

Больные старше 50 лет рискуют активизацией сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, ишемии головного мозга, алкогольного поражения печени). Согласно рекомендациям международных организаций гастроэнтерологов, им необходима вакцинопрофилактика.

В настоящее время применяются следующие виды инактивированных вакцин:

поливалентная пневмококковая;
трехвалентная противогриппозная;
рекомбинантная против гепатита В.

Женщин в возрасте до 26 лет рекомендуется привить от папилломатозного вируса.

Вынужденная операция у женщин в период беременности требует особо внимательного отношения к назначаемым препаратам. Они способны повлиять на плод и здоровье будущей матери. Используются Метотрексат, Асакол, Талидомид. Возможно применение генно-инженерных препаратов.

Если в ходе операции установлена временная стома, то рекомендуется наблюдение за течением у специалистов по стомированию.

Статистика полного выздоровления после хирургического вмешательства при болезни Крона

Особенность патологии не позволяет врачам обещать исцеление даже при полном удалении измененных сегментов кишечника. Длительные наблюдения показывают:

возникновение рецидивов у 28-45% прооперированных больных в течение ближайших 5 лет;
за 10 лет — в 36-61% случаев.

На риск рецидива влияют:

отказ пациента от прекращения курения;
число перенесенных операций;
удаление тонкого кишечника протяженностью более 50 см;
склонность к пенетрации стенки.

Соблюдение рекомендаций врачей позволяет сократить риск осложнений.

Негативные последствия и осложнения после операции

С помощью наблюдения за прооперированными больными и полноценного противорецидивного лечения удалось снизить число осложнений больше, чем в 2 раза (с 34 до 13%). Летальность уменьшилась с 18 до 2%.

В послеоперационном периоде врачи должны следить за возникновением осложнений. К ним относятся:

несостоятельность швов;
новые стриктуры в месте анастомоза;
абсцессы и флегмоны, сепсис.

Прогрессирование заболевания может сопровождаться признаками:

образования синдрома укороченной тонкой кишки — резко уменьшается всасывание воды и питательных веществ, пациенты обезвожены, худеют, в некоторых случаях требуется трансплантация кишки;
усиления выведения желчных кислот;
дефицита кальция с переломами, болями в костях;
потери витаминов В12, фолиевой кислоты (анемия);
лишнего роста бактерий в тонком кишечнике.

Хирургическое лечение такого непредсказуемого заболевания, как болезнь Крона требует от врача нестандартных решений. Тактика операций часто требует нескольких этапов, медикаментозной поддержки между вмешательствами. Имеет значение положительный настрой пациента на выздоровление, поддержка семьи.

Источник

Наблюдение после хирургического лечения

Колоноскопия является лучшим методом для диагностики рецидива заболевания после операции. Рецидив может быть обнаружен с помощью колоноскопии и биопсии в течение от нескольких недель до нескольких меся- цев после операции. Колоноскопия помогает определить, есть ли рецидив болез- ни, насколько он тяжелый и предсказать его клиническое течение, т.е. тяжесть симптомов. Показано, что рецидив, как правило, обнаруживается при колоно- скопии до того, как у пациента появляются симптомы. Это исследование долж- но быть сделано в течение первого года после операции, когда решение о на- значении лечения может повлиять на течение послеоперационного рецидива. Если эндоскопический рецидив является тяжелым, то лечение должно быть усилено, чтобы предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнений, таких как абсцесс или обструкция.

Есть новые, менее инвазивные методы диагностики, которые помогают в верификации рецидива заболевания после операции. Эти методы включают исследование фекального кальпротектина, УЗИ брюшной полости, МР-энтеро- графию с контрастом и капсульную эндоскопию тонкой кишки.

Визуализирующие методы исследования (УЗИ, МР и КТ) в настоящее вре- мя оцениваются в качестве независимых методов диагностики послеопераци- онного рецидива. Капсульная эндоскопия тонкой кишки выполняется через 6 или 12 месяцев после операции и, по-видимому, ее точность аналогична коло- носкопии в диагностике послеоперационного рецидива. Тем не менее, не было изучено, способны ли МР-, КТ- энтерография или капсульная эндоскопия тонкой кишки диагностировать рецидив в подвздошной или тощей кишке.

Профилактика последующего оперативного вмешательства после подвздошно-толстокишечной резекции

Всех пациентов с БК я информирую о рисках, связанных с курением, всяче- ски поощряя и поддерживая отказ от вредной привычки. В частности, курение является одним из самых значимых факторов риска развития послеоперацион- ного рецидива и потребности в повторной резекции при болезни Крона.

Пациентам, которые имеют хотя бы один фактор риска рецидива заболе- вания, после подвздошно-толстокишечной резекции (т.е. удаления конца тон- кой кишки и начального сегмента толстой кишки) рекомендуется профилак- тическое лечение. Лучшим профилактическим лечением является назначение тиопуринов или анти-ФНО препаратов. Антибиотики эффективны после под- вздошно-толстокишечной резекции, но они не так хорошо переносятся. Месалазин с рН-независимым высвобождением 5-АСК (Пентаса®) в больших дозах являет- ся вариантом для пациентов, которым был удален только конец тонкой кишки.

Рекомендации по образу жизни

Могут ли пациенты с болезнью Крона вести обычную нормальную жизнь?

Даже при том, что Вы должны постоянно принимать лекарственные препараты, жизнь Ваша может быть вполне полноценной и продуктивной. Какие изменения (перемены) в образе жизни, возможно, потребуются пациенту с болезнью Крона, чтобы он чувствовал себя вполне здоровым? Существуют ли факторы, способствующие обострению болезни?

Доказаны два фактора, которые влияют на течение болезни Крона. Это курение и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен и др., а также аспирин. Если Вы страдаете болезнью Крона, для Вас важным является в целом вести здоровый образ жизни, впрочем, как и для любого другого человека. Однако, я думаю, что для пациентов с болезнью Крона просто необходимо заботиться о себе. К сожалению, они часто этого не понимают.

Другие факторы

* Как уже указывалось выше, обострение болезни Крона могут вызвать пре- параты, которые относятся к группе нестероидных противовоспалительных пре- паратов (НПВП). Обычно меня интересует — принимал ли пациент что-нибудь от боли, что могло повлиять на симптомы болезни Крона. Врач должен преду- преждать пациента о необходимости использовать безопасные обезболивающие препараты, такие как парацетамол, катадолон, залдиар.
* . Нужно помнить, что к усилению кишечных симптомов может привести ви- русная инфекция (простуда), которая у пациента с болезнью Крона может акти- визировать иммунную систему и спровоцировать обострение воспалительного процесса в кишечнике.

Даже при полном отсутствии симптомов заболевания важно, чтобы Вы продолжали обращаться к своему лечащему врачу или специалисту, пото- му что отдаленные исходы заболевания могут быть серьёзными. Возможно, у отдельных пациентов с колитом Крона существует несколько больший риск развития рака ободочной кишки. Факторы, которые вероятно играют роль в появлении колоректального рака у пациентов с болезнью Крона, вклю- чают молодой возраст в начале заболевания, 8−10 лет активной болезни, наличие стриктуры и первичного склерозирующего холангита (как внекишеч- ного проявления заболевания). Нет каких-либо рекомендаций по скринингу для длительного течения колита Крона, каковые имеются для язвенного колита (колоноскопия спустя каждый 1 или 2 года после 8−10 лет течения болезни). Одна- ко врачи могут рекомендовать при этом колоноскопию каждые 2−3 года после 8−10 лет и каждые 1−2 года после 20-летнего периода болезни Крона. Фиброколоноско- пия проводится со взятием множественных биопсий по всей ободочной кишке, которые позволяют врачам-патологам обнаружить предраковые изменения.

Физическая активность

В отношении физической активности (физических упражнений, трени- ровок), я полагаю, что большинство пациентов с болезнью Крона при хоро- шем самочувствии не должны отказывать себе в этом! Они очень полезны для здоровья. Кроме того, они также помогают психологическому состоянию. Я предпочитаю, чтобы мои пациенты тренировались. Безусловно, когда насту- пает обострение заболевания, и у них ухудшается самочувствие, они, возмож- но, испытывают нехватку сил, повышенную утомляемость и занятия спортом в этом случае могут стать неуместным. Но когда мои пациенты чувствуют себя хорошо, я действительно поощряю их к тренировкам.

Если Вы не можете заниматься в спортзале (спортклубе), постарайтесь про- сто пройтись, т.к. физическая активность не только оптимизирует состояние Вашего организма, улучшает осанку, но и помогает лучшему продвижению со- держимого через Ваш желудочно-кишечный тракт.

https://spbsverdlovka.ru/patsientam/biblioteka-patsienta/170-vzkrohnsdisease.html

Источник