Варианты отношения к болезни по личко

ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ по А.Е. ЛИЧКО

Пусть будут твоими лекарями весёлый

характер, покой и умеренность в пище.

Салернский кодекс здоровья

Типы отношений к болезни объединяются в три блока.

Первый — это гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, астенический типы отношения. Эмоциональная сторона такового у данных больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях типа раздражительной слабости, тревожности, подавленном, угнетенном состоянии, капитуляцией перед болезнью и т. п.

Третий блок состоит из сенситивного, эгоцентрического, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни. Таких больных объединяет интерпсихическая направленность реагирования на болезнь, тоже обусловливающая нарушения их социальной адаптации.

Гармоничный (Г). Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.

Наиболее просто строить отношения с пациентом, отношение которого к своей болезни гармоничное. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Медицинская сестра рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения, назначенное врачом,  и реабилитации, имея все основания надеяться, что рекомендации  будут выполнены, а сотрудничество окажется плодотворным.

При дисгармоничных типах психического реагирования активности человека противостоит пассивность, при которой пациент не прилагает собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего обременять других, тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я». Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.

Анозогнозический (Ан). Характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях; непризнание себя больным; отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям; отказ от обследования и лечения.

Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болезни» — через «уход в работу», стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание» очевидной болезни у анозогностов. Медицинская сестра предоставляет информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах отношения к болезни пациенты сотрудничают с  медсестрой неохотно, почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при работе с пациентами указанных типов и их семьями особое внимание следует уделять программам оказания экстренной и неотложной помощи, методам лечения при обострении.

Тревожный (Т). Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни – результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение – тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющемся в связи с заболеванием, также изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.

Тревожный пациент требует «материнского» подхода. Медсестра должна быть терпеливой, предоставить пациенту и его семье информацию о болезни, предложить полноценную программу лечения и реабилитации. Пациентам Т-типа целесообразно назначать комплексные программы лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако медсестра должна быть готова к тому, что тревога, являющаяся конституциональной, оставит пациента, он найдет, из-за чего тревожиться.

Ипохондрический (И). Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур.

Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

И-тип отношения к болезни доставляет много неприятностей медицинским работникам. В гамме ощущений пациента следует отличать ощущения, связанные с поражением органов. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Медицинские работники знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» такого пациента медикам: «болеешь, так лечись…». Пациент И-типа и медицинская сестра «обречены» на многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность  медработникам рассчитывать не приходится. Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («придите через месяц, сделайте контрольный анализ крови» и т. п.). Если этого не делать, пациент может «прописаться» в поликлинике.

Неврастенический (Н). Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования. Раздражение часто изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический – астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основа – раздражительность, которая охватывает яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются. 

Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни проявляет «раздражительную слабость». Его тяготит даже небольшая очередь к регистратору или к врачу. При Н-типе отношения к болезни, пациент склонен везде видеть недостатки, его все раздражает: и сам факт болезни, и необходимость обследования, лечения. Это раздражение часто выплескивается в адрес врача и медицинской сестры. Профессионал-медик не должен вступать с пациентом Н-типа в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. Последующие отношения с ним должны строиться на уровне рациональной информации, по типу «взрослый — взрослый».

Меланхолический (М). Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический, взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Представители данного типа отзывчивы к комплексным программам лечения и профилактики.

Апатический (Ап). Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический – с утратой интереса ко всему – встречается крайне редко.

Пациент Ап-типа исповедует следующий принцип: мое дело болеть, ваше дело — лечить, если такое желание у вас есть. Работая с пациентами апатического типа, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя.

Желательна поддержка семьи. В ходе лечения и к реабилитации необходим постоянный контроль за выполнением рекомендаций врача.

Сенситивный (С). Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность.

 Пациент С-типа требует особого участия врача и медицинской сестры, «материнского» подхода. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положительные результаты лечения.

Эгоцентрический (Эг). Можно сказать – «уход в болезнь». Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое положение, исключительность в болезни.

Этот тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер.

Пациенты Эг-типа обычно имеют истерические черты характера, в болезни они обостряются. Главное в работе с такими пациентами — избежать «порабощения», не выполнять всех прихотей, не допускать командования собой. Следует четко определить, «кто кого лечит». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый — взрослый». Семья  должна быть осведомлена о личностных особенностях пациента, ее надо предохранить от чрезмерной требовательности больного.

Паранойяльный (П). У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл болезни и причин ее возникновения. Этот тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

П-тип отношения к болезни — не столь уж редкий феномен в современной России. Следует ли разубеждать пациента в ошибочности его трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе», «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специализирующихся на «очищении жилища» и т. п., не всегда нужно отговаривать его. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациенты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более доступными для вмешательства официальной медицины.

Дисфорический (Д). Настроение мрачное, озлобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоровым. Вспышки злобы с обвинением в своей болезни других. Близкие должны во всем угождать больному (иногда «мнимому»).

Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в черты психопата эпилептоидного круга или психопата возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие из них относятся амбивалентно. Отношения должны быть официальными, строиться по принципу «взрослый — взрослый». Врач и медицинская сестра в данном случае должны выполнять свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность пациента. Его следует принимать таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности.

В ситуации болезни изменяется не только соматическое (физическое), но и психическое состояние человека. При этом своеобразие реагирования на свое состояние отражается в изменении поведения, которое, в свою очередь, способствует смене характера взаимоотношений с окружающим миром.  Негармоничные типы отношения пациента к своему заболеванию создают массу проблем для медицинского работника, вынужденного противостоять мощному напору некоторых пациентов.

Решение ситуационных задач

Задача 1.

Пациентка Т., 45 лет, находится на стационарном лечении по поводу язвенной болезни желудка. Очень мнительна. Постоянно сомневается в правильности поставленного диагноза, в грамотности назначенного лечения. Читает много специальной литературы, проявляет выраженный интерес к результатам анализов и обследований. Требует все новых и новых консультаций. Беспокоится из-за возможных осложнений. Считает, что у нее рак желудка. Тревожна, подавлена.

1. Определите тип отношения к болезни у данной больной.

2. Дайте его характеристику и способы ведения пациента

Задача 2.

Пациентка Д., 42 года, с диагнозом ИБС, стенокардия. Несмотря на частые приступы, продолжает работать. Характерно сверхответственное, одержимое отношение к работе, выраженное в еще большей степени, чем до начала болезни. Избирательно относится к обследованию и лечению, стремится во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжения трудовой деятельности.

1. Определите тип отношения к болезни у данной больной.

2. Дайте его характеристику и способы ведения пациента

Задача 3.

В онкологическую больницу поступил пациент с диагнозом рак желудка, 2 ст., с метастазами в брюшной полости. При сборе анамнестических данных, выяснено, что больной является очень общительным человеком, постоянно стремится занять главенствующее положение в любом коллективе. В больнице постоянно старается различными способами привлечь к себе внимание медицинского персонала и больных. Выставлял напоказ свои страдания. Требует признания своей исключительности.

1. Определите тип отношения к болезни у данного больного.

2. Дайте его характеристику и способы ведения пациента

9