Врач лечит не болезнь а больного
Сегодня много говорят о стандартизации медицинской помощи. Все чаще звучат заявления о том, что внедрение стандартов повышает качество этой помощи. Но как это сочетается со знаменитым постулатом Гиппократа о том, что лечить надо не болезнь, а больного? Об этом обозреватель «РГ» беседует с авторитетнейшим российским медиком, академиком РАМН Михаилом Перельманом.
Михаил Перельман: Действительно, сегодня врачи активно вовлечены в процесс стандартизации. Еще в 1998 году Минздрав России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издали приказ об организации работ по стандартизации в здравоохранении. Она необходима в сфере лекарственного обеспечения, требований к условиям оказания медицинской помощи и т.д.
Подобная стандартизация понятна и оправданна. А в клинической медицине, во врачевании?
Михаил Перельман: Здесь ситуация совершенно другая. В большинстве лечебно-профилактических учреждений уже давно действуют определенные правила, установки, требования, протоколы ведения больных. Врачам известны такие понятия, как клинический минимум обследования и лечения при ряде заболеваний и синдромов. Они направлены на повышение качества медицинской помощи и рационализацию работы врача. Но даже самое аккуратное выполнение принятых требований и рекомендаций без учета особенностей пациента и должной квалификации врача не всегда обеспечивает хороший результат. Великий Парацельс полагал, что медицина есть более искусство, нежели наука. «Знание и опыт других, — писал Парацельс, — могут быть полезны для врача. Но все знания мира не сделают человека врачом, если нет у него необходимых способностей и ему не назначено природою быть врачом».
Об этом, похоже, начисто забыли. Достаточно вспомнить о приеме студентов в медицинские вузы по итогам ЕГЭ и без собеседования!
Михаил Перельман: Современная клиническая медицина — это и наука, и искусство. Врач должен обладать знаниями, умениями и опытом. Необходимые составляющие хорошего врача — творчество, талант, изобретательность и здравый смысл. Обостренное внимание к стандартизации диагностики и лечения больных в последние годы связано в значительной степени с повсеместной коммерциализацией медицины. Изменились отношения пациента и врача — «потребитель и продавец услуги». Возросла роль финансовой экономии. Возник ранее отсутствовавший компонент коммерческой заинтересованности в результатах врачебной деятельности.
Что же можно стандартизировать в клинической медицине?
Михаил Перельман: Главная цель стандартизации — повышение качества медицинской помощи. Получение лучшего результата на базе современного уровня науки и технологий при минимально необходимых финансовых затратах. При этом важнейшее значение имеют квалификация врача, уход за больным (его «выхаживание») и весь пласт деонтологической работы.
Но эти факторы стандартизировать крайне сложно.
Михаил Перельман: Сложно. И даже, может быть, невозможно. Поэтому основные направления стандартизации в медицине должны быть ограничены метрологией, терминологией, условными обозначениями, типовой документацией, техническим оснащением, фармакологическими средствами, оборудованием, принципами безопасности труда. Все протоколы ведения больных, которые разрабатываются и совершенствуются медицинским сообществом, имеют рекомендательный характер и должны быть лишь ориентировочной основой действий врача. Главное: лечить не болезнь, а больного. Все люди по своей генетической структуре разные. Одинаковые только однояйцевые близнецы.
Значит, положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и о стандартизации лечения больных неправомерны?
Михаил Перельман: Индивидуальный подход к клиническим вопросам очевиден. Достаточно вспомнить опыт переливания крови до открытия групповой принадлежности и резус-фактора, первые попытки трансплантации тканей и органов. Современная база персонального подхода основана на данных молекулярно-генетической диагностики и определения биомаркеров с созданием генетического паспорта. Появляется возможность определения групп риска (предсказательная или предиктивная медицина), персональной профилактики (превентивная или профилактическая медицина), а также доклинического диагноза. Это особенно важно при наследственных, инфекционных и онкологических заболеваниях, при определении лекарственной терапии. Разумно сохранить старые «захарьинские» принципы анализа жалоб и анамнеза в наш высокотехнологичный век. Гуманное и сочувственное отношение — святая обязанность врача! Ведь при любом соматическом заболевании имеется и психический компонент. Даже в век уникальных технологий, приборов роль общения врача с пациентом невозможно переоценить. Скажем, предлагать пациенту раздеться для осмотра можно только после беседы с ним. Не должно быть места абсолютному стандарту в алгоритме назначаемых исследований. Особого внимания заслуживают стандартно производимые повторные и явно лишние исследования. Сколько раз каждому из нас определяли группу крови! А ведь она не меняется: с какой человек родился, с такой и умрет. А назначение сложных и дорогих исследований! Таких, например, как магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография? В большинстве случаев пациент должен оплачивать такие исследования. А перед врачом нередко дилемма: назначать исследование или нет. С одной стороны, после выполнения компьютерной томографии все ясно — магнитно-резонансная томография не нужна. С другой стороны, за врачом фигура администратора, жестко требующего заработка денег для учреждения.
Как быть?
Михаил Перельман: Решение исключительно на совести врача. Ведь пациент, особенно онкологического профиля, в условиях платной медицины беззащитен, а оценить правомерность действий врача в подобных ситуациях не может никакая экспертиза.
Казалось бы, говорим об очевидном. Однако в официальной концепции развития здравоохранения России до 2020 года в разделе «Стандартизация медицинской помощи» сказано, что стандарты «содержат сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов».
Михаил Перельман: Еще и еще раз повторюсь: лечить необходимо не заболевания и синдромы, а больных людей! И поскольку все эти люди разные одинаково лечить их нельзя: нужен индивидуальный, персональный подход. Стандарты для лечения болезней с этих позиций неправомерны! И врачи это понимают. Мои бывшие шефы, всемирно известные хирурги Евгений Николаевич Мешалкин и Борис Васильевич Петровский, не признавали стандартизации лечения. Борис Васильевич говорил: «Если я заболею, не лечите меня по стандарту». А Евгений Николаевич был более резок: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».
На 1-м Национальном съезде врачей России в октябре этого года отмечено, что стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей. Стандарты необходимы для выравнивания организационных, материально-технических и кадровых условий оказания медицинской помощи стандартного качества в каждом регионе страны. Стандартизация здравоохранения и стандартизация медицины совсем не одно и то же. Вспоминаю эпизод семидесятых годов прошлого столетия. Мы в Институте хирургии обратились к директору Борису Васильевичу Петровскому с просьбой помочь в диагнозе у одного пациента.
— А вы думаете, что я смогу поставить диагноз? — спросил Борис Васильевич.
— Думаем, что да. Ведь вы очень опытный врач, академик и даже министр здравоохранения Советского Союза.
— Все правильно, — ответил он, — Но я министр здравоохранения, а не министр медицины. Кстати, министров медицины нигде нет.
ВОЗ, которая всегда отличалась тенденцией к стандартизации режимов лечения, стала менять свои позиции. Эксперт ВОЗ Карин Вейер отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех». В США для лечения одной и той же болезни могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения, страховой компании.
Персональная медицина не становится всеобщей из-за высокой цены диагностических технологий?
Михаил Перельман: Пока да. Но их стоимость по мере совершенствования, востребованности снижается. Персональная медицина за счет рационального подбора лекарств, эффективности станет дешевле нынешней. И врачам надо постепенно менять свой менталитет, переходить именно к такой медицине.
Источник
Традиционно, уже 14-й раз, в феврале в Москве прошла междисциплинарная конференция с международным участием «Вейновские чтения», посвященная памяти блестящего клинициста, одаренного ученого, талантливого педагога, основателя и лидера отечественной «медицины сна» академика РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, профессора А.М. Вейна.
Место встречи изменить…
Ученый-энциклопедист – в современном мире это почти анахронизм. Колоссальный объем знаний, накопленный человечеством, делает науку все более узкоспециализированной. Не обошла эта участь и медицину, сделав провозглашенный когда-то философски мудрый принцип «Врач, лечи больного, а не болезнь» скорее декларативным.
Впрочем, в последнее время все чаще и чаще эксперты стали говорить о том, что разобщенность взаимодействия специалистов разных дисциплин – серьезная помеха для эффективной диагностики и терапии целого ряда заболеваний, для удовлетворения пациента и уменьшения финансового бремени болезни, лежащего не только на нем, но и на обществе в целом. Особенно заметно это стало в тех областях, где врачи привыкли к симптоматическому лечению только «своих» синдромов и только за счет увеличения назначаемых лекарственных средств – как у Козьмы Пруткова: «Специалист подобен флюсу – полнота его односторонняя».
И, судя по числу участников медицинских форумов, где поднимаются очень непростые, но перспективные вопросы принципов междисциплинарного взаимодействия и персонализированного подхода к каждому пациенту, интерес к этим проблемам в нашем медицинском сообществе «овладевает массами».
Возможно, поэтому и конференция «Вейновские чтения», проводимая под эгидой Ассоциации междисциплинарной медицины, призывающая «Вместе увидеть целое!», неизменно из года в год пользуется столь живым интересом у врачей, причем далеко не только неврологов.
А еще и потому, что идеи Александра Моисеевича были и продолжают оставаться в высшей степени актуальными и востребованными. Тем более что широта его научных интересов – энциклопедична. Помимо вегетативных расстройств им разрабатывались научные направления, не утратившие своей важности и сегодня: функциональная неврология, медицина сна, проблема «пароксизмального мозга», неврология органических и психогенных расстройств, роль пола и гендера при неврологических заболеваниях и конечно же болевые синдромы. И все они в той или иной форме находят свое отражение в научных программах ежегодных форумов в его честь.
Из-за растущего числа участников «Вейновским чтениям» даже пришлось сменить камерные залы Дома ученых РАН на фешенебельные и более просторные Конгресс-парка гостиницы «Рэдиссон Ройал, Москва». Однако смена адреса ничуть не сказалась на идеологии конференции – симпозиумы по актуальным неврологическим и междисциплинарным проблемам (нейроиммуннологии, нейроэндокринологии, нейродиетологии, нейропсихиатрии, нейрогастроэнтерологии и др.), мастер-классы, лекции выдающихся российских и зарубежных ученых, обширная и актуальная программа, привлекательная для практикующих врачей. Так это было на 1-й, еще прижизненной конференции в честь 75-летия мэтра неврологии (2005 г.), так и на 14-й, в честь его 90-летия.
Наступить на хвост кошке с больными зубами
Конечно, ироничная фраза «Одна боль всегда уменьшает другую. Наступите вы на хвост кошке, у которой болят зубы, и ей станет легче» принадлежит скорее писателю, нежели доктору Чехову. Во всяком случае, современные подходы к терапии болевого синдрома совсем иные. Но волнуют они по-прежнему врачей всех специальностей.
Не удивительно, что желающих посетить симпозиум «Проблема коморбидности у пациентов с болевыми синдромами. Рациональные пути решения» оказалось больше, чем мог вместить зал. Такой интерес очевиден – у поликлинического врача пациент с несколькими хроническими заболеваниями скорее правило, чем исключение. Да и в многопрофильных стационарах сочетанная патология представлена весьма обширно. А о боли, на которую жалуются больные, даже говорить не приходится… Она из «сигнала тревоги» нередко превращается в самостоятельный синдром, требующий лечения.
При этом, несмотря на столь глобальное распространение и на обилие научных работ по этим темам, и коморбидность, и болевой синдром часто вызывают у врачей многих специальностей значительные затруднения.
О сложностях, с которыми приходится сталкиваться при диагностике и лечении таких пациентов, участникам форума рассказывали доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ А.И. Федин («Неврология и остеопатия. Коморбидность специальностей»); доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский университет им. И.П. Павлова, главный невролог СЗФО РФ Е.Р. Баранцевич («Тактика терапии пациентов с сосудистой патологией (ГБ, ИБС, ХИМ) и дорсалгией»); кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НОКЦ неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, представитель РФ в HIS А.В. Сергеев («Маски мигрени и коморбидность: трудные вопросы диагностики и терапии»).
Коморбидность сегодня – явление массовое, затрагивающее практически каждого пациента (в среднем от 2,8 хронических заболеваний у молодых), особенно пожилого возраста (в среднем до 6,4). И каждого врача, будь то терапевт или невролог. Она видоизменяет классическую клинику течения заболеваний, утяжеляет состояние больных, удлиняет диагностический процесс и усложняет терапию. Более того, коморбидность – далеко не сумма нескольких нозологий, а их сложное взаимодействие, порождающее новое патоморфологическое состояние с собственными клиническими проявлениями. Понятно, что сочетанные заболевания требуют назначения большого числа лекарственных препаратов (по данным Л.Б. Лазебника, пациенты старше 60 лет в среднем ежедневно принимают 5,8 ЛС). Эта вынужденная полипрагмазия повышает риски осложнений, увеличивает материальные затраты больных и снижает их комплаенс.
На примерах из собственной клинической практики и исследований зарубежных коллег спикеры рассказывали об особенностях патогенеза хронических заболеваний и сложных взаимодействиях его различных звеньев; о наиболее частых сочетаниях патологий и, что важно для практикующих врачей, о рациональных подходах к персонифицированной терапии.
Взять, к примеру, наиболее распространенный вариант скелетно-мышечного болевого синдрома – дорсопатию (ДП). По распространенности она уступает только простудным заболеваниям и входит в ТОР5 болезней, вносящий существенный вклад в инвалидизацию американцев, опережая сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическую болезнь сердца [Murray C. et al., 2013; Davis M. et al., 2015]. Годовые расходы на диагностику и лечение пациентов с болью в спине в США – более 85 млрд долл. [Martin B. et al., 2009]. Кстати, сахарный диабет, ожирение частенько «рука об руку» идут с хроническими болевыми синдромами спины. Как и артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия мозга.
А.И. Федин «Распространенное мнение: «Причина боли в спине – только в позвоночнике» ошибочно. На самом деле вертеброгенные боли составляют 70%, но 25% – это первичная мышечная дисфункция и 5% – висцеральные».
Боль в спине как междисциплинарная проблема требует от врача комплексного подхода. Терапевтическую тактику он должен строить с учетом многих параметров и прежде всего с учетом интенсивности болевого синдрома, длительности обострения, наличия или отсутствия неврологического дефицита, морфологических особенностей поражения и целым рядом других факторов, включая и сопутствующие патологии. Применение обучающих программ, поддержание достаточного уровня физической активности, назначение миорелаксантов, использование мануальной терапии и методов остеопатов (специальность «остеопатия» официально принята МЗ РФ – приказ от 20 декабря 2012 г. № 1183н), лечебной гимнастики – методы лечения, давно доказавшие свою высокую эффективность. На философии и принципах остеопатии и ее важном месте в терапии многих заболеваний подробно остановились и А.И. Федин, и Е.Р. Баранцевич.
Но начинается все с максимально раннего купирования болевого синдрома, которое обеспечивают нестероидные противовоспалительные препараты (селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов).
Каждому – свой анальгетик
Итак, борьба с болью в спине начинается с НПВП. Их высокая эффективность при болевом синдроме различной этиологии, разной интенсивности и легкая доступность для населения (многие НПВП в аптеках отпускаются без рецепта) делают их одними из самых часто используемых лекарственных средств в мире. К примеру, только в США ежегодно продают около 30 млрд таблеток НПВП [Wolfe M.M. et al., 1999]. В развитых странах эти препараты получают 20–30% пожилых людей. Треть из них вынуждены принимать эти средства даже при наличии факторов риска развития нежелательных явлений (со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы и пр.).
А если к этому добавить сопутствующие соматические заболевания, требующие медикаментозного лечения и затрудняющие проводимую терапию ДП из-за возможных противопоказаний и нежелательных лекарственных взаимодействий?!
Эксперты, выступающие на семинаре, подчеркивали актуальность выбора не только эффективного препарата, но и обладающего достаточной безопасностью у коморбидного больного с ДП.
На сегодня таким средством может быть флупиртин (Нолодатак®, АО «Акрихин») – неопиоидный анальгетик для терапии пациентов с различными болевыми синдромами [Devulder J., 2010]. Это средство относится к принципиально новому классу уникальных препаратов для лечения боли – селективных активаторов нейрональных калиевых каналов – SNEPCO. Флупиртин, в отличие от традиционных НПВП, не обладает ни жаропонижающими, ни противовоспалительными свойствами. Зато он эффективен даже тогда, когда боль не поддается контролю НПВП или опиоидных анальгетиков [Raffa R.B., Pergolizzi J.V. Jr., 2012].
Механизмы его действия достаточно сложные, но благодаря им помимо анальгетического эффекта (влияет на глутаматные рецепторы и приводит к селективному открытию K+-каналов нейронов, закрытию их Ca2+-каналов, прекращению поступления ионов Ca2+ в клетку, блокаде NMDA-рецепторов ионом Mg+ и к стабилизации мембранного потенциала) флупиртин демонстрирует и другие: миорелаксирующее действие, эффект процессов хронификации (сдерживает формирование болевой чувствительности и феномена wind up – нарастание ответа нейронов на повторные болевые стимулы, а в случае хронической боли стабилизация мембранного потенциала позволяет «стереть» болевую память и снижает болевую чувствительность).
Эксперты отмечают и еще одну особенность флупиртина: в отличие от НПВП он не воздействует на ЦОГ, как, впрочем, и на опиоидные рецепторы – следовательно, у него нет эйфоризирующего действия, он не вызывает зависимости и привыкания, синдрома отмены.
Выраженный обезболивающий эффект и уменьшение повышенного мышечного тонуса исследователи наблюдали при применении препарата больными с дегенеративными заболеваниями позвоночника, с мышечно-тоническими и миофасциальными синдромами [Mueller-Schwefe G., 2003].
Интересны результаты немецкого многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования, сравнивающего эффективность флупиртина, одного из миорелаксантов и плацебо для лечения хронической миофасциальной боли в нижней части спины [Wörz R. et al., 1996]. Позитивную реакцию на флупиртин показали 60,9% испытуемых; на миорелаксант – 47, 8%; а на плацебо – 43,8%. Побочные эффекты наблюдали у 14,8% пациентов основной группы, у 19,3% – в группе миорелаксанта и у 7,3%, принимавших плацебо.
Подобные результаты по эффективности и безопасности флупиртина получены и другими исследователями [Herrmann W. et al., 1993; Uberall M.A., 2008; Devulder J., 2010]. Интересно, что профиль безопасности флупиртина при его применении практически сходен с таковым при кратковременном курсе и не изменяется в зависимости от возраста больного.
Так что имеющиеся на сегодня данные позволяют экспертам рекомендовать флупиртин в качестве эффективного анальгетика при лечении пациентов с разнообразными клиническими вариантами ДП, особенно тех, у кого высокий риск гастроинтестинальных или кардиоваскулярных осложнений.
А.И. Федин «Практикующий врач при диагностике и лечении боли в спине не должен быть в плену мифов и ошибочных суждений. Успешному лечению пациента способствует понимание биомеханики позвоночника и патогенеза развития патологических феноменов, что является основанием для правильного и индивидуального подбора разных средств и методов лечения».
Ну а сняв острую боль, врач должен разобраться с причинами, которые к ней привели. Их и многие другие проблемы как современной медицины, так и в частности неврологии обсуждали уже на других мероприятиях «Вейновских чтений». А это уже совсем иная тема…
Источник