Выписка из истории болезни для вмп
Информационное письмо
о порядке оформления выписок из медицинских документов (выписных эпикризов, амбулаторных карт, историй болезней) для направления на лечение в федеральные специализированные меди-цинские учреждения на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
Выписки из медицинских документов является основным медицинским документом, по которому отборочная комиссия федерального медицинского специализированного учреждения (далее ФСМУ) оценивает состояние здоровья пациента и нуждаемость в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП).
Выписка из медицинских документов пациента оформляется в лечебно-профилактических учреждениях области независимо от форм собственности, где состоят на диспансерном учете, проходят обследование и лечение пациенты области. Право на получения специализированной (далее СМП), в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в ФСМУ по квотам Вологодской области имеют граждане, имеющие гражданство РФ, регистрацию в области и нуждающиеся в одном из видов СМП, ВМП, в соответствии с перечнем видов специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государствен-ному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.
v Выписка из медицинских документов должна содержать угловой штамп лечебного учреждения с реквизитами ЛПУ (индекс, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты);
В ней в обязательном порядке должны содержаться следующие сведения:
ü Фамилия Имя Отчество пациента полностью;
ü Дата рождения (число, месяц, год.);
ü Сведения о документе, удостоверяющего личность гражданина РФ с данными о месте его проживания или пребывания:
— Серия и номер паспорта, когда и кем выдан документ;
— для детей до 14 лет — серия и номер свидетельство о рождении
(когда и кем выдано) и справку о гражданстве.
ü Адрес больного по месту регистрации и фактическому месту проживания с указанием почтового индекса района, города;
ü Серия и номер полиса ОМС, название страховой компании;
ü Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС), в том числе и для детей (получают в Пенсионном фонде);
ü Инвалидность (при ее наличии) — группа инвалидности и степень ограничения способности к трудовой деятельности;
ü Социальный статус пациента: 1) дошкольник; 2) школьник; 3) студент
(аспирант); 4) работающий; 5) неработающий; 6) пенсионер;
7) военнослужащий.
ü Контактный телефон больного: — тел. дом.; — тел. раб.; — тел. мобильный;
ü Паспортные данные лица, сопровождающего ребенка или больного с I группой инвалидности;
ü Для федеральных льготников – указать категорию льготников:
— (1) ветеран войны;
— (2) участник ВОВ;
— (3) Ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в п/пунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона «О ветеранах»;
— (4) военнослужащие, проходившие военную службу в в/ч, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входящих в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
— (5) лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
— (6) лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонных сооружений, ВМБ, аэродромов и других военных объектов …;
— (7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей из числа л/с групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц г. Ленинграда.
— (8) инвалиды;
— (9) дети-инвалиды;
— (10) лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан;
v В выписке из медицинских документов должно отражаться состояние здоровья больного на момент оформления документа:
— жалобы пациента (подробно);
— анамнез заболевания (максимально подробно по основному заболеванию, по которому больной представляется на СМП, ВМП), и сопутствующие заболевания;
— объективный статус больного;
— данные клинических, рентгенологических, лабораторных (в обязательном порядке анализы на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, RW, группу и резус-принадлежность), инструментальных и специальных методов исследования и других соответствующих профилю и виду заболевания исследований не более месячной давности;
— данные проведенного лечения и эффекта лечения;
Клинико-функциональный диагноз основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний, с учетом степени нарушения функции или физического недостатка, стадии развития заболевания, объема поражения, степени компенсации.
Обследование больного должно быть всесторонним, не ограничиваться только основным заболеванием, но и подтверждать сопутствующие заболевания.
— код основного заболевания по МКБ — X;
— срочность медицинской помощи.
— заключение специалиста-эксперта по профилю заболевания (для жителей г. Вологды, г. Череповца — главного внештатного специалиста города по профилю заболевания; для жителей районов области — заключение врача-специалиста консультативно-диагностической поликлиники БУЗ ВО «Вологодской областной больницы № 1» по профилю заболевания);
— обоснование необходимости в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
— указать предпочтительное федеральное специализированное медицинское учреждение, в которое необходимо направить больного на лечение;
v В обязательном порядке должны быть нижеперечисленные лабораторные исследования независимо от профиля заболевания пациента и клиники, куда планируется направить пациента на лечение:
— Анализ крови на гематологическом анализаторе с подсчетом тромбоцитов и дифференцировкой лейкоцитов не менее чем по 5 показателям;
— Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, триглицериды, холестерин, коагулограмма, у пациентов с сахарным диабетом-гиликозилированный гемоглобин (HbА1C);
— Группа крови и резус-фактор, реакция Вассермана (ИФА), маркеры гепатитов (В, С) (ИФА), Форма 50(ВИЧ);
— Общий анализ мочи.
— Флюорография (заключение) — обязательно для всех, в том числе для сопровождающих лиц, если планируется оказание ВМП детям.
— Справку от стоматолога о санации полости рта;
— ЭКГ-пленка с расшифровкой;
— Рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямая и левая боковая);
— Заключение гинеколога для женщин, уролога для мужчин – старше 40 лет;
— При наличии сопутствующих заболеваний – заключение профильных специалистов об отсутствии противопоказаний к проведению СМП, ВМП.
Дополнительно:
Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями представляются:
— ЭХО-кардиография (УЗИ сердца + снимок);
— Холтеровское мониторирование;
— ВЭМ;
— Коронарография (желательно);
— УЗДГ брахиоцефальных сосудов (обязательно)
— УЗДГ сосудов нижних конечностей (обязательно)
— ФГДС;
— Заключение терапевта с развернутым диагнозом об отсутствии противо-показаний к операции и наркозу;
Для больных по профилю «нейрохирургия» представляются:
— снимки и заключение ЯМРТ;
— снимки и заключение КТ;
Результаты нейровизуализационных обследований предоставляются в виде:
— оригиналов снимков или дисков с записью цифровых изображений в общепринятых форматах хранения визуальной информации (DICOM, E-Film, K-Lite и т. п.);
— электронных образов дисков в указанных выше форматах, в том числе и в архивированном виде (rar или zip) при использовании Подсистемы мониторинга СМП, ВМП.
Для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата представляются:
— R-графические снимки суставов (больного и здорового).
— Справку от стоматолога о санации полости рта;
— УЗДГ брахиоцефальных сосудов (обязательно)
— УЗДГ сосудов нижних конечностей (обязательно)
— ФГДС;
Выписка с вышеуказанными данными оформляется в печатном виде, подписывается главным врачом, зав. отделением, и лечащим врачом (с расшифровкой подписи) скрепляется печатью ЛПУ установленного образца.
Выписка и результаты дополнительного обследования представляются в отделение по направлению на лечение в федеральные специализированные медицинские и санаторно-курортные учреждения БУЗ ВО «Вологодская областная больница № 1» для анализа, проверки правильности оформления документов, обоснованности рекомендаций по направлению на СМП, ВМП, представления на комиссию по отбору больных на лечение в федеральные специализированные медицинские и санаторно-курортные учреждения департамента здравоохранения области.
Приложения к информационному письму:
1. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилям, оказываемой по государственному заданию гражданам РФ
2. Рекомендуемый перечень клинико-диагностических исследований по профилям, проводимых при подготовке больных для направления в ФСМУ с целью оказания ВМП по профилям заболевания;
Председатель комиссии по отбору и
направлению больных на лечение в ФСМУ
и санаторно-курортные учреждения
Заведующий отделением по
направлению на лечение в ФСМУ
и санаторно-курортные учреждения
Источник
Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению департаментом
здравоохранения Костромской области
государственной услуги по направлению
граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Костромской
области для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет средств федерального бюджета
(с изменениями от 18 апреля 2016 г.)
_______________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
ВЫПИСКА
из первичной медицинской документации для направления
на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи «___»__________20___г. СНИЛС____________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________ 3. Пол ____________________
4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________
_________________________________________________________________
5. Контактный телефон ______________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО _________
_________________________________________________________________
8. Инвалид __________ группы с _______ года.
9. Место работы ____________________________________________________
10. Должность
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их
результаты (с указанием дат)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на предоставление
высокотехнологичной медицинской помощи
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Данные инструментальных исследований:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной
медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ-10)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Главный врач
Председатель врачебной комиссии
Лечащий врач
М.П.
Источник
Автор Фёдор На чтение 9 мин. Опубликовано 12.04.2018
Большое количество заболеваний и диагнозов требует серьезного медицинского вмешательства, проведение которого возможно только в специализированных клиниках и учреждениях. Такие услуги стоят дорого, и, несмотря на то, что большинство лечебных мероприятий предусмотрено за счет страховых средств, именно их пациентам приходится оплачивать самостоятельно. При этом государство с целью обеспечения гарантий конституционного права граждан на охрану здоровья применяет программу квотирования операций и дорогостоящего лечения.
Для справки! Квота – это предоставляемое государством финансирование для прохождения пациентом сложного лечения, предоставление которого ограниченно и осуществляется строго в соответствии с законодательством РФ.
Квота на операцию
На оперативное вмешательство квотирование предоставляется в строго регламентированном порядке. Государство определяет как список операций, на которые распространяется предоставленное финансирование, так и перечень медицинских учреждений, в которых оно проводится.
Внимание! Участие в программе и полученная квота гарантируют гражданину как проведение операции, так и дальнейшую реабилитацию бесплатно.
Перечень хирургических вмешательств, на которые предоставляется государственное финансирование:
- кардиологические;
- на тазобедренном суставе;
- лечение бесплодия или искусственное оплодотворение (ЭКО);
- пересадка органов, без проведения которой наступят смерть или тяжелые патологии;
- патологии головного мозга, требующие оперативного устранения;
- офтальмологические операбельные поражения;
- операции с целью устранения врожденных патологий;
- случаи, когда потребность в услугах хирургии вызвана нарушениями эндокринной системы.
Важно! Задумываясь о том, как оформить квоту на операцию, нельзя упускать, что выдается она на указанные операции только в том случае, если документы на ее получение предоставлены в полном объеме, правильно оформлены, а диагноз подтверждается государственными лечебными учреждениями.
Квота на ЭКО
ЭКО – искусственное оплодотворение, которое происходит вне тела женщины, является вспомогательной репродуктивной манипуляцией, помогающей женщинам с установленным диагнозом «бесплодие» самостоятельно выносить и родить ребенка.
Стоимость операции экстракорпорального оплодотворения достаточно высока, и не все способны сделать ее самостоятельно. Государство в рамках поддержки материнства и детства включает такие манипуляции в перечень квотируемых, что позволяет пройти весь процесс за счет бюджетных средств.
Пример 1. У Супругов Матвеевых не получается зачать ребенка. В ходе долгих обследований и попыток лечения женщине ставят диагноз «бесплодие» и предлагают протокол ЭКО. Семья очень хочет завести ребенка, но средств на дорогостоящую процедуру не имеют. Тогда женщина находит в интернете информацию о квотах на прохождение искусственного оплодотворения и обращается с этим вопросом к лечащему врачу, который говорит о невозможности получения квоты. Действия специалиста в данном случае неправомерны. На получение государственной поддержки право имеют все граждане, диагноз которых входит в утвержденный законодательством перечень, без исключений.
В программу ЭКО включаются этапы:
- стимулирования овуляции;
- создания и подращивания эмбриона вне тела женщины;
- переселение оплодотворенных клеток в матку.
Чтобы получить квоту на прохождение процедуры, пациентке придется сначала пройти медицинскую экспертизу, несколько этапов лечения. И если оно не даст результата, с полученными заключениями и выписками из больничной карты встать в очередь на государственное финансирование процедуры.
Как оформить квоту на операцию
Когда врачи сообщают о том, что для лечения тяжелой болезни потребуется оперативное вмешательство, многие пациенты отчаиваются, поскольку сама операция и дальнейшее восстановление в большинстве случаев стоят дорого. При этом, когда медицинский работник озвучил необходимость хирургического вмешательства, потребуется проконсультироваться у него, как взять квоту на операцию.
Внимание! Медработники редко сами говорят о возможности бюджетного финансирования лечения, поэтому все нюансы, включая то, кто выдает квоту на лечение, нужно уточнять самостоятельно.
Если заболевание, которое требует вмешательства, входит в квотируемые по законодательству, то лечащий врач расскажет о порядке действий для ее оформления. Общий порядок содержит следующие пункты:
- Лечащий врач готовит выписку из медицинской документации пациента согласно установленным нормам с приложением необходимых документов.
- Выписка направляется для рассмотрения коллегией специалистов учреждения, в котором пациент в настоящее время получает лечение. Срок рассмотрения составляет до 3 рабочих дней.
- В случае положительного решения комиссии формируется пакет документов для передачи в уполномоченный орган субъекта РФ по линии исполнительной власти для дальнейшего рассмотрения.
- Специалисты субъекта РФ со своей стороны принимают решение о возможности оперативного вмешательства за счет государственной квоты.
- В случае согласования документы больного направляются в клинику, которая и будет проводить операцию.
Когда хирургическая процедура не требует отлагательств, средств на коммерческое лечение нет, а ожидание квоты процесс долгий, больной госпитализируется без предварительного предоставления государственного финансирования. Медицинское учреждение и его работники не вправе отказать гражданину в спасении его жизни, если у него нет финансовых возможностей. В таком случае операция и дальнейшее лечение проводятся бесплатно, и только по его окончании учреждение готовит и подает пакет документов на возмещение затрат за счет федерального бюджета.
Квота на ВМП
Самой дорогостоящей медицинской услугой является ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь), проводятся такие манипуляции чаще всего с применением новых технологий, роботехники, экспериментальных препаратов и методик.
В перечень заболеваний, требующих применение ВМП и подразумевающих возможности предоставления квоты, входят:
- операции на поджелудочной железе, желчных протоках или печени;
- хирургическое вмешательство в кишечник или промежность;
- операции на пищеводе и желудке;
- опухоли надпочечников;
- ожоги с большой площадью поражения;
- осложнения от диабета на сосудах;
- гинекологические заболевания, которые лечатся лазером или оперативным вмешательством.
Образец заявление на ВМП можно посмотреть и скачать здесь.
Бланк талона ВМП можно скачать по этой ссылке.
Образец заявления на обработку персональных данных можно посмотреть и скачать здесь.
Квота на лечение. Разновидности болезней
Помимо государственной поддержки в хирургических манипуляциях, ВМП или ЭКО, квоты предоставляются и на лечение тяжелых заболеваний. Как оформить квоту на лечение, расскажут детально только специалисты медицинского учреждения, основываясь на конкретном случае. К болезням, лечение которых предусмотрено за счет федерального бюджета, относятся:
- онкологические заболевания;
- сердечно-сосудистые болезни;
- бесплодие (как женское, так и мужское);
- диабеты;
- туберкулез;
- поражения эндокринной системы.
Выписка из медицинской документации пациента
Когда возникает вопрос о том, что нужно для получения квоты на операцию, первым лицом, к которому обращается гражданин, должен быть лечащий врач. При подготовке пациента для постановки в очередь с целью оформления квоты на любое предусмотренное законодательством лечение врач должен подготовить документ – выписку из медицинской документации больного. Составляется он на основании всех имеющихся данных о течении болезни и должен включать:
- подтверждение установленного диагноза;
- текущее состояние пациента и данные о стадии течения заболевания;
- какие были применены способы диагностики при постановке конкретного диагноза;
- информацию о том, какое лечение уже было пройдено и его результаты;
- данные о лечении на момент обращения за выпиской для оформления очереди;
- в качестве приложений все результаты ультразвуковых исследований, анализов и других медицинских исследований.
Внимание! Ответственность за достоверность и полноту представленной информации в полном объеме лежит на сотруднике медицинского учреждения.
Действия врачебной комиссии
После составления выписка от лечащего врача со всей информацией и имеющимися приложениями направляется во врачебную комиссию, состоящую из специалистов лечебного учреждения, в котором проводилось обследование и оказывалось предшествующее лечение.
В течение 3 рабочих дней с момента получения пакета доктора коллегии принимают решение о предоставлении пациенту права на лечение по квоте. На основании решения:
- если оно положительное – документы направляются в комиссию субъекта РФ, включающую в состав минимум 5 специалистов медицинского профиля, для принятия следующего решения;
- в случае отрицательного – больной получает отказ в письменном виде как выписку из протокола заседания с указанием всех причин, по которым последовал отказ.
Перечень направляемых в вышестоящую коллегию документов:
- выписка из медицинской документации;
- результаты диагностики, обследований и анализов;
- протокол квотного решения;
- паспорт гражданина РФ (копия);
- копия полиса обязательного медицинского страхования;
- разрешение пациента на обработку персональных данных (в установленном законом порядке);
- заявление больного, в некоторых случаях законного представителя, с прошением поставить его на квоту для получения квалифицированной и сложной медицинской помощи.
Особые документы:
- если от лица пациента действует доверенное лицо или законный представитель – копию документа, подтверждающего его полномочия;
- дети до 14 лет вместо паспорта предоставляют свидетельство о рождении и копии документа, удостоверяющие личность родителя или опекуна.
Важно! В случае отказа в предоставлении права на квоту с указанным выше пакетом документов и копией выписки из протокола с отказом пациент или его представитель имеют право самостоятельно обратиться в следующую инстанцию.
Решение комиссии субъекта РФ
После получения полного пакета документов комиссия субъекта РФ в течение 10 дней с даты его получения рассматривает полученные бумаги, проводит заседание и принимает решение о проведении ВМП-процедуры для заявленного лица или отказе в таковой из-за недостаточности показаний.
Пример 2. Гражданин Егоров Н. П. обратился в лечебное учреждение по месту регистрации с просьбой поставить его на квоту для операции на глазах, удаление катаракты. Комиссия учреждения отказала Егорову, аргументируя это тем, что заболевание не подлежит предоставлению государственной поддержки. Мужчина собрал самостоятельно пакет документов и направил его в комиссию субъекта РФ, где его прошение было удовлетворено, т. к. офтальмологические операции входят в список квотируемых.
В случае принятия положительного решения комиссия протоколирует заседание с указанием результата и причин, по которым оно было принято. Формируется пакет документов, содержащий:
- выписку из протокола заседания;
- талон на оказание ВМП;
- копию выписок из медицинской документации;
- свидетельства о текущем состоянии больного.
Все направляется в специализированное лечебное учреждение, которое будет оказывать услуги по ВМП указанному пациенту.
Протокол заседания должен включать:
- суть и основания для заседания комиссии;
- состав коллегии;
- личные данные пациента;
- сведения о заболевании с кодом;
- информацию о потребности в дополнительном обследовании больного;
- основания для принятия конкретного решения.
Комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП
Даже получив освидетельствование о лечении пациента по квоте от комиссии субъекта РФ, медицинское учреждение, получившее талон на оказание таких услуг и госпитализацию, проводит заседание внутренней комиссии, которая также подтверждает обоснованность ВМП-квоты.
Задаваясь вопросом, как сделать операцию по квоте, нельзя упускать, что на ее предоставление требуется много времени, а оно не всегда есть.
В составе такой коллегии присутствуют 3 врача-специалиста области, в которой требуется ВМП. Решение принимается не позднее 10 дней с момента получения пакета документов. В случае если оно положительное, пациента госпитализируют на основании талона комиссии субъекта РФ и внутреннего протокола.
Видео
Источник