Выписки из истории болезни с установлением заключительного диагноза

Правила
заполнения медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у)

При заполнении медицинской карты стационарного больного (далее — истории болезни) учитывается следующее:

1. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 2 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается врачом безотлагательно. Запись первичного осмотра должна быть информативная, содержать данные, имеющие клиническое значение.

2. Установление предварительного диагноза не позднее 2-х часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию.

3. Клинический диагноз устанавливается и записывается на лицевую сторону истории болезни в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

4. Установление клинического диагноза при поступлении в стационар по экстренным показаниям — не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

5. Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

6. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце описания осмотра пациента обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

7. Назначение лекарственных препаратов, не включённых в перечень ЖНВВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ, проводится на ВК медицинской организации с оформлением решения протоколом и внесения в историю болезни.

8. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

9. Ведение врачом дневников (данных динамического наблюдения) должно осуществляться через 1-2 дня при отсутствии негативной динамики в состоянии пациента. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно или чаще, по показаниям. При крайне тяжёлом состоянии — почасовое динамическое наблюдение. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данные объективного осмотра и лабораторных анализов, а также изменения представлений о больном.

10. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее двух рабочих дней (48 часов в рабочие дни) с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном в динамике с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

11. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

12. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения.

12. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

13. Записи о выполненных трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит и медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

14. Заполнение эпикриза обязательно при выписке больного. Этапные эпикризы не заполняются. В случае смерти оформляется посмертный эпикриз.

15. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному.

16. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в истории болезни отразить свое мнение о диагнозе.

17. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома, сроком до 2 дней. При этом, количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.

Правила
заполнения медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у)

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — амбулаторная карта) заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Амбулаторная карта должна содержать сведения о паспортных данных, данные по социальной льготе, лист уточненных диагнозов, данные клинического минимума: флюорографических исследований в хронологической последовательности, результаты исследования на яйца глист, результаты обследования на сифилис, лист учета доз облучений при проведении рентгенологических исследований, данные о прививках.

3. Лечащий врач в амбулаторной карте отражает дату обращения, в экстренных случаях время обращения, жалобы пациента, анамнез заболевания, объективные данные, формирует предварительный диагноз заболевания по МКБ-10, наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений по принятым классификациям. Формирует план обследований и консультаций специалистов с учетом установленного предварительного диагноза. Отражает назначенное лечение с указанием дозы, кратности и способа приема лекарственного препарата.

4. По результатам жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных лабораторных и инструментальных исследований устанавливается клинический диагноз (предварительный).

5. При возникновении затруднений в установлении клинического диагноза назначается консилиум врачей, с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту.

6. При изменении клинического диагноза делается запись в амбулаторной карте с обоснованием нового диагноза. Допускается установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения.

7. После установки клинического диагноза, диагноз выносится на лист уточненных диагнозов.

8. При острых заболеваниях, при обострении хронических заболеваний без признаков угрозы жизни, осмотр пациента выполняется не позднее 2-х часов с момента обращения в регистратуру и, при необходимости, оказывается неотложная медицинская помощь.

9. При наличии показаний к стационарному лечению, оформляется направление на госпитализацию.

10. При установлении у пациента состояния, вызывающего угрозу для жизни, незамедлительно приступает к оказанию медицинской помощи. Немедленно вызывается бригада скорой медицинской помощи и начинается оказание на месте догоспитальной медицинской помощи.

11. Если пациент работающий, лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании: оценки состояния здоровья, характера условий труда, социальных факторов, о чем делается запись в амбулаторной карте с указанием серии и номера листка нетрудоспособности, даты освобождения от работы и даты очередного посещения врача.

12. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения. При неэффективности проводимых мероприятий назначаются дополнительные обследования, в амбулаторной карте обосновывается отмена или назначение дополнительного лечения, направление на госпитализацию, обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности.

13. При наличии показаний на продление листка нетрудоспособности после 10 дней лечения лечащий врач представляет пациента на Врачебную комиссию для решения вопроса нетрудоспособности и тактики введения, о чем делает запись в специальном вкладыше амбулаторной карты «Протокол заседания ВК» с тремя подписями членов врачебной комиссии.

14. Лечащий врач выполняет проведение диспансеризации в установленном порядке с соблюдением кратности диспансерных осмотров, объема исследований пациента. Всем диспансерным больным в амбулаторной карте кратко составляются эпикризы и планы наблюдения на следующий год.

15. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) ф. 131 должна быть в амбулаторной карте пациента, как вкладыш, для организации индивидуальных и групповых профилактических мероприятий.

16. В конце записи приема пациента лечащий врач должен расписаться.