Выписной эпикриз из истории болезни гинекология

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет

Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Есет-батыра 36-2. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай

Место работы:не работает.

Конт.тел:

Дата поступления: 22.10.2017 г.

Дата выписки: 29.10.2017 г.

Клинический диагноз:

Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.).

Осл.: Killip I. ХСН IIБ ст. ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке).

Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.

Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.

Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии.

1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, дискомфорт за грудиной, в области сердца, возникающие в покое при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), иррадирующие в левую руку, межлопаточную область, шею, челюсть, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут 20-30 минут более часа, купирующиеся нитратами в покое, не купирующиеся нитратами и в покое, одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), сердцебиение, потоотделение, общую слабость.

2. Анамнез заболевания: С момента индексного события прошло 15 часов, когда в покое возникли жгучие, пекущие, сжимающие, давящие боли за грудиной, длительностью более часа, не купирующиеся слабокупирующиеся нитратами в покое, сопровождающиеся холодным потом. Обратился в ЦРБ по месту жительства, транспортирован в к/о МЦ ЗКГМУ. Вызвал бригаду СМП. Начата ТЛТ (эффективна неэффективна). На этапе СМП сделано Sol.Morphini. Клиника стенокардии с 2009г., тогда же в условиях МЦ ЗКГМУ проведена КАГ: выявлено двухсосудистое поражение коронарного русла- ПМЖВ: стеноз (90%) в проксимальной трети. ОВ: без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (75%) в проксимальной трети, рекомендовано стентирование, пациент воздержался. АГ в течение 20 лет длительное время с максимальным подъемом САД до 160 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты не принимает не в полном объеме.

3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 10 лет, сахароснижающие препараты не принимает. Курит в течение 30 лет по 1 пачке в день. В анамнезе злоупотребление алкоголем.

4. Аллергоанамнез: не отягощен.

5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной бледной окраски, гипергидроз, умеренной влажности. ИМТ- кг/м2. ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое , ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.

Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.

Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.

GRACE (ОКСбпST)- (ОКСспST)- 84 б. (низкий риск).

CRUSADE- 8 б. (риск ).

ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.

CHA2DS2-VASс— 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )

HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )

6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл, таб. Тромбопол 100 мг/сут, таб. Клопидогрел 75 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ультрокс 40 мг/сут, р. Рипронат 10,0 мл в/в, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут, таб. Предуктал МR 70 мг/сут.

Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Периндоприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут.

7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока — правый. ЛКА: ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. без обструктивных поражений. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. без обструктивных поражений. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. без обструктивных поражений. Степень кровотока по TIMI- 0.

Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).

8. Лабораторные исследования:

ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 1012/л, Ht- %, Тромбоц.- 109/л, Лейкоц.- 109/л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.

ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.

БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.

БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.

Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .

МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.

КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO2- 52,2 mmHg, pO2- 32,2 mmHg, Na+- 135 ммоль/л, K+- 4,6 ммоль/л, Ca2+- 1,23 ммоль/л.

Тропонин I от 19.10.2017г.: < > 0,01 нг/мл.

Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.

Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.

ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: в работе. отрицат.

ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе. отрицат.

ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.

Кал на я/г от 24.12.2017г.: отриц.

СКФ CKD-ЕРI (2011)— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).

СКФ MDRD— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).

KK Cockcroft— 99 мл/мин/1,73 м2 (С1- нормальная функция).

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.

ЭхоКГ от 23.10.2017г.:

Доп.особ.:ППТ- 1,82 м2; ЛПИ- 3,2 см/м2 (увел); ППИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 3,4 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.

Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм рт. ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.

ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.

Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма — одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.

ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.

Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм рт. ст. Колебание САД 188-123 мм рт. ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм рт. ст. (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм рт. ст. Колебание САД 176-112 мм рт. ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм рт. ст. -в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).

ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.

ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.

ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: — общих бедренных артерий на 35-40%, — правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.

ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический атрофический поверхностный гастрит, в стадии вне обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.

УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.

КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.

Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.

R-грамма ОГП №1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?

10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:

11. Состояние при выписке:

Пациент находился 3-ое суток в кардиоБИТе, была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной артерии. В кардиоБИТе и отделении ангинозных болей, одышки в покое не было. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.

3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).

4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).

5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).

6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).

7. Таб. Клопидогрел 75 мг в 17:00ч., в течение года.

8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (целевое МНО 2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (I/A).

9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).

10. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).

11. Таб. Триметазидин 35 мг * 2 раза в сутки в течение месяца. (IIb/B).

12. Капс. Омакор 1000 мг (IIa/В).

13. Таб. Ксинокард по 1 таб 2 раза в день, месяц.

14. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.

Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента